意识障碍的观察与评估.pptx

意识障碍的观察与评估 叶秋兰 学习内容 意识 意识障碍的概念意识障碍的病因 分类 临床表现意识障碍的评估 GCS评估量表的使用瞳孔的评定和临床意义 学习目标 了解生理衰退对老年人神经功能的影响熟悉影响老年人意识瞳孔的相关因素掌握意识瞳孔的评定和临床意义 意识的概念 意识 意识觉醒 意识内容 包括对时间 空间 人物的判断力 包括知觉 记忆 思维 推理 判断 情感 正常意识的维持 意识障碍概念 当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统 对自身和周围环境的感知发生障碍 则出现各种不同程度或不同类型的觉醒状态及意识内容的异常 临床上将其通称为意识障碍 发病机制 葡萄糖供给不足 脑细胞代谢紊乱 脑缺血 网状结构功能损害和脑活动功能减退 意识障碍 酶代谢异常 脑缺氧 全身性疾病 颅脑疾病 感染性 非感染性 各种脑炎 脑膜炎 脑脓肿 脑寄生虫感染等 占位性病变 如脑肿瘤 颅内血肿 囊肿等 颅脑外伤 如颅骨骨折 脑震荡 脑挫伤 颅内血肿等 脑血管疾病 如脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 癫痫 伤寒 中毒型细菌性痢疾 重症肝炎 肾综合征出血热 钩端螺旋体病 中毒性肺炎 败血症等 非感染性 感染性 内分泌与代谢性障碍 甲状腺危象 酮症酸中毒昏迷 低血糖 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 中毒 有机磷 安眠药 乙醇 一氧化碳 物理性损伤 中暑 触电 淹溺 高山病 冻伤 心血管疾病 阿 斯综合征 重度休克等 病因 病因 1 颅脑疾病 1 感染性 各种脑炎 脑膜炎 脑脓肿 脑寄生虫感染等 2 非感染性 占位性病变 如脑肿瘤 颅内血肿 囊肿等 脑血管疾病 如脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 颅脑外伤 如颅骨骨折 脑震荡 脑挫伤 颅内血肿等 癫痫 病因 2 全身性疾病 1 感染性 见于全身的各种严重感染性疾病 如伤寒 中毒型细菌性痢疾 重症肝炎 肾综合征出血热 钩端螺旋体病 中毒性肺炎 败血症等 2 非感染性 心血管疾病 阿 斯综合征 重度休克等 内分泌与代谢性障碍 甲状腺危象 粘液性水肿 肾上腺皮质功能亢进或减退 糖尿病昏迷 酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷 低血糖 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病以及严重水 电解质及酸碱平衡紊乱等 中毒 有机磷 安眠药 乙醇 毒蕈 鱼胆 一氧化碳 海洛因等中毒 物理性损伤 中暑 触电 淹溺 高山病 冻伤等 意识障碍的分类 特殊类型的意识障碍 1 去皮质综合征 意识内容 丧失 言语刺激无任何意识反应 无意识地睁眼 闭眼 眼球无目的地运动 各种生理反射存在 有不自主哭叫 特殊姿势去皮质强直 上肢屈曲 下肢伸直 2 无动性缄默症表现缄默不语 四肢不能运动 不典型去脑强直姿势 上下肢均伸直 但病人可有无目的睁眼或眼球运动 3 持续性植物状态4 脑死亡 觉醒障碍的临床表现 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 患者处于病理的睡眠状态 表现为持续性的睡眠 轻刺激如推动或呼唤患者 可被唤醒 醒后定向力基本完整 能配合检查 回答简单的问题或做一些简单的活动 刺激停止后 又迅速入睡 2 昏睡 stupor 患者近乎不省人事 处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强刺激下 如压迫眶上神经 可被唤醒 但不能回答问题或答非所问 而且很快又再入睡 觉醒障碍的临床表现 3 昏迷 coma 意识水平严重下降 是一种睡眠样状态 患者对刺激无意识反应 任何强大的刺激都不能被唤醒 按程度不同可分为 1 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 强刺激也不能唤醒 但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应 角膜反射 瞳孔对光反射 吞咽反射 眼球运动等都存在 2 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 3 深昏迷 意识全部丧失 对疼痛等各种刺激均无反应 全身肌肉松弛 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球活动均消失 可出现病理反射 以意识内容改变为主的意识障碍的临床表现 意识模糊 程度在嗜睡睡之间 表现为对周围环境漠不关心 表情淡漠 答话简短迟钝 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 注意力不集中 错觉为突出表现 幻觉少见 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态 可表现为定向力丧失 言语杂乱 常有丰富的错觉 幻觉 形象生动逼真的错觉可引起紧张 兴奋不安 恐惧 外逃甚至有冲动攻击行为 病情常呈波动性 夜间加重 白天减轻 常持续数小时和数天 意识障碍的判断工具 格拉斯哥昏迷评 Glasgowcomascale 此表由三部分组成睁眼反应 主要是对醒觉状态的观察言语反应 主要是对意识内容的观察运动反应 是对大脑皮质和脑干功能的观察通过所得分数总和判断意识障碍程度 分数越低病情越重 GCS总分范围为3 15分 14 15分为正常 8 13分表示患者已有程度不等的意识障碍 8分以下为昏迷 3分以下提示脑死亡或预后不良 GCS评估量表 案例分析 冯xx 女 86岁 ID 1511840 主诉 被发现右侧肢体无力 伴言语不能2天 患者2天前被家人发现摔倒在地 右眼角撞至淤青 出现右侧肢体无力 右侧上下肢抬举不能 同时伴言语不能 拟 脑梗塞 收住院查体 呼之反应迟钝 间有自主睁眼 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 双眼向左凝视 鼻唇沟右变浅 左侧肢体有自主活动 右侧肢体刺痛无反应 肌张力减弱请问 该患者的意识状态如何评估 注意事项一 影响意识障碍观察的特殊因素 1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用 可使人反应迟钝 对光 声刺激反应时间延长 反射动作的时间也相应延长 感觉器官和运动器官如眼 手 脚之间的配合功能发生障碍等 在进行GCS判定时影响其准确性 在一些脑外伤 脑血管病的病人要注意询问有无饮酒 如果有饮酒可在表上标注 以排除酒精的影响 注意事项二 2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作 特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态 应注意与原发病所致昏迷相鉴别 护士应注意观察癫痫发作情况 包括发作时间 间歇时间等 注意病情的连贯性 并作好记录 3使用镇静剂对烦躁不安 情绪激动 睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂 在做GCS评定时往往使得分降低 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况 必须看医嘱才能了解 注意事项三 4合并伤常见于颅脑损伤的病人 如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤 骨折 脏器破裂等 病人可出现低血压 严重时也可出现意识障碍 护士在评估病人时应注意有无合并伤 其程度如何 以排除对 评分的影响 5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中 有些病人可出现血糖过高或过低 电解质紊乱 呼吸道感染等 这些情况均可出现意识的改变 应注意结合其他症状 体征 化验检查等予以鉴别 以上情况都可影响到 评分 但缺乏神经系统异常体征的支持 易于鉴别 注意事项四 以下情况不宜进行 评分手术病人麻醉作用尚未消失 3岁以下小孩不能合作 语言不通 聋哑人 精神障碍等都不宜执行 而由于非器质性病变引起的精神症状则属于精神障碍范畴 如焦虑 抑郁经医生判定已处于植物生存状态者 处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性 即不应再进行 评估 局限性 睁眼反应 言语反应 运动反应单项评分不同的患者总分可能相等 但不一定意味着意识障碍程度相同 我们必须认识到 量表评定结果不能替代对患者神经系统症状和体征的细致观察 患者意识障碍时会出现身体反应 也就是临床表现 4 4异常瞳孔的表现与临床意义 瞳孔大小异常 5mm瞳孔开大两侧瞳孔不等大称瞳孔不均等双侧瞳孔缩小 脑桥出血 脑室出血压迫脑干 吗啡 氯丙嗪 镇静安眠药中毒双侧瞳孔大而且眼球固定 脑干损伤或临终双侧瞳孔散大瞳孔散大对光反射 存在见于酒精中毒 癫痫 低血糖昏迷等 使用阿托品 麻黄碱患侧瞳孔进行性散大 对光反射消失对侧肢体瘫痪 脑受压或脑疝 另一种是外伤 手术或白内障等局部病变 双侧瞳孔时大时小 中脑损伤 4 4异常瞳孔的表现与临床意义 瞳孔对光反射异常 迟钝颅内压升高 脑疝先兆 脑干损伤或临终消失动眼神经麻痹 如颅内动脉瘤 表现 上睑下垂 眼球向外下斜 瞳孔散大 对光反射消失 动眼神经麻痹 4 4异常瞳孔的表现与临床意义 瞳孔形状异常 不规则 眼外伤椭圆形 颅内压 ICP 升高 短暂 脱水治疗后恢复圆形王书悌 王毅 椭圆形瞳孔的临床表现与高颅压的关系 国际神经病学神经外科分册 1989 4 4异常瞳孔的表现与临床意义 眼球运动异常 侧方凝视麻痹 脑出血和脑梗塞 脑桥 皮质额中回后部 癫痫动眼神经麻痹 颅内动脉瘤 颅底肿瘤 侧视麻痹 4 1瞳孔检查方法 大小 缩小 散大一手拇指 食指拨开患者上下眼睑 另一手持瞳孔测量尺 患者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比 读出瞳孔大小形状 圆形 不规则 椭圆形 对光反射 灵敏 迟钝 消失分直接 间接光反射两种嘱患者注视远方 将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开 观察反应是否活跃 对称 收缩瞳孔感光后迅速缩小为对光反射灵敏 如缩小缓慢则为对光反射迟钝 如没有缩小则为对光反射消失未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小称间接对光反射灵敏 意识障碍其它身体反应 临床表现里提到的言语 肢体活动 疼痛刺激 吞咽反射 角膜反射反应 还应观察T P R BP 有无排便 排尿失禁 尿潴留 有无口腔炎 角膜炎 压疮等 我们专科