常用抗菌药物的特征与合理应用

1 孙淑娟简介 博士 主任药师 山东省千佛山医院药学部副主任 主要从事临床药学与临床药师培训带教工作 山东大学教授 硕士研究生导师 发表论文80余篇 SCI收录16篇 主编书籍6部 2007年去亚特兰大参加了 美国药师协会学术年会 2009年去美国SamfordUniversity与PrincetonBaptistMedicalCenter进修临床药学实践半年 2009 2013连续4年参加了亚洲临床药学大会 并在大会上进行了学术交流 2 中国医药教育协会药物临床应用专业委员会副主任委员中国药理学会化疗药理专业委员会委员山东省药学会医院药学专业委员会副主任委员山东省医师协会临床药学专委会副主任委员山东省药学会抗生素临床合理应用专业委员会委员 BritishJournalofPharmaceticalResearch 审稿专家 AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials 阅稿专家 JournalofInfectioninDevelopingCountries 阅稿专家 常用抗菌药物的特征与合理应用 山东省千佛山医院孙淑娟2015 4 24 3 抗菌药物应用现状 抗菌药物的临床地位 感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合应用现象普遍存在 4 不合理用药的结果 不合理用药现象的普遍存在 导致 ADRs 1 3 医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加耐药菌分离率不断增高不合理用药 是细菌耐药性产生的重要因素 5 抗菌药物与耐药菌株选择的相关性 6 抗感染面临的挑战 革兰阳性菌 MRSA MRSE耐甲氧西林的葡萄珠菌VRE耐万古霉素的肠珠菌PRSP耐青霉素的链珠菌革兰阴性菌 产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药 MDR 铜绿假单胞菌泛耐药 PDR 鲍曼不动杆菌CRE耐碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌KPC 产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌 NDM 1超级细菌 7 面对上百种抗菌药物 全球性的问题使发病率 死亡率 医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4 7号世界卫生日Noactiontoday nocuretomorrow 摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican IDSA 由http www idsociety org pa IDSA Paper4 final web pdf提供访问于2005年7月 CosgroveSEetalArchInternMed2002 162 185 190 Ben DavidD RubensteinECurrOpinInfectDis2002 15 151 156 ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004 23 163 167 细菌耐药现状 8 如何合理使用抗菌药物 掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少ADRs 掌握各类抗菌药物应注意事项 9 Contents 常用抗菌药物 10 抗菌药物的分类与相关概念 来源 抗生素 合成抗菌药物抗菌效果 抑菌剂 杀菌剂 体外 PK PD分类 时间依赖 浓度依赖管理分类 非限制使用 限制使用 特殊使用作用机制 化学结构 11 抗菌药物 化学结构分类 抗生素 合成抗菌药物 1 内酰胺类青霉素等 2 氨基糖苷类庆大霉素等 3 大环内酯类红霉素等 4 四环素类四环素等 5 多肽类万古霉素等 6 林可霉素类林可霉素等 7 呋西地酸 1 喹诺酮类吡哌酸等 2 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶 3 硝基咪唑类甲硝唑等 4 硝基呋喃类呋喃唑酮等 5 恶唑烷酮类利奈唑胺 12 抗生素 Antibiotics 1 内酰胺类 Lactams 13 青霉素类品种分布 窄谱 天然 青霉素G 苄星青霉素 青霉素V 的G 球菌 嗜血杆菌属 致病螺旋体耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 骨组织C高 替莫西林广谱青霉素类 氨苄西林 阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 哌拉西林 复方 呋苄西林美洛西林 复方 阿洛西林 胆C 血C 内酰胺类 内酰胺类 14 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 15 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 16 头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素 按其抗菌性能分四代 G G 酶绿脓厌氧菌肾毒性 代 不稳定无效 代 稳定无效 代 稳定有效 代 稳定有效 代 对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性 内酰胺类 内酰胺类 17 头孢菌素类品种分布 代头孢 抗G 菌 代头孢 1962 1970 品种 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢罗齐头孢噻吩 头孢羟氨苄 头孢沙定 头孢曲嗪 头孢雷特 头孢匹林 氯碳头孢 头孢硫脒头孢唑林 Cefazolin G 预防切口感染头孢拉定 Cefradine G 预防切口感染头孢硫脒 Cefathiamidine G 肠球菌有效 代缺点 对酶不稳定 有一定肾毒性 不能透过血脑屏障 不用于细菌性脑膜炎的治疗 内酰胺类 内酰胺类 18 代 对G G 有效头孢孟多 代中对G 菌作用最强 同 代 对酶不稳 头孢呋辛 可通过血脑屏障 毒性低 口服制剂血药浓度是静脉的1 10 单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛 药代优于头孢呋辛 达峰时 峰浓度 生物利用度均优于前者 对流感嗜血杆菌作用强 头孢替安 分布广泛 血液 肾组织及胆汁中浓度较高 难以透过血脑屏障 口服吸收迅速 头孢丙烯 施复捷 用于社区获得性呼吸道感染 头孢呋辛 19 代 应用不当 诱导ESBLS 1979 1988 抗G 菌 但对阴沟肠杆菌 不动杆菌无效头孢他啶 抗绿脓 对酶稳定 诱导产生ESBLs作用强 对MRSA 肠球菌 厌氧菌的作用差 头孢哌酮 复方 抗绿脓仅次于头孢他啶 对酶不稳 对链球菌 肺炎球菌有作用 胆汁中浓度高 肝肾双途经排泄 头孢曲松 对肠杆科菌有强大作用 对溶血性链球菌 肺炎球菌亦有良好作用 对酶稳定 t1 2 8 可以OD给药 肝肾双途经排泄 可透过血脑屏障 对绿脓 MRSA 肠球菌 厌氧菌 阴沟肠杆菌 不动杆菌属不敏感 头孢噻肟 抗G 与头孢三嗪相似 但t1 2 0 5 1h 需q6 8h给药 肾排 在胆囊不形成淤积 头孢地嗪 有免疫调节作用 头孢唑肟 益左欣 对本品及其它头孢过敏者禁用头孢匹胺 斯壮 在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出现乳白色结晶 内酰胺类 20 第三代头孢菌素比较 21 代口服头孢菌素 头孢地尼 定位 社区获得性感染 CAP 抗G 球菌作用优于头孢克洛 耐酶 对由于产酶而耐青G的菌敏感 对由于PBP改变而耐青G的菌无效 含铁 镁 铝的抗酸药 至少在使用前2h使用本品 头孢布烯 对肠杆菌科菌活性强 对绿脓 金葡 肠球菌 不动杆菌 厌氧菌无效 头孢克肟 抗菌谱包括 链球菌 肺炎链球菌 淋球菌 大肠杆菌 克雷白杆菌 卡他布拉汉菌 沙雷杆菌 枸橼酸杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 流感嗜血杆菌等 但对葡萄球菌无效 酯型前体药 头孢特仑酯 美爱克 头孢他美酯 珍良 头孢泊肟酯 22 代头孢 头孢吡肟 Cefepime Cefoselis 头孢匹罗 Cefpiome 头孢噻利 更易透过G 外膜 菌体内浓度高 并与PBP亲和力更强 作用快 抗绿脓作用强 对G 球菌 如葡萄球菌 链球菌作用强于三代头孢 但对MRSA作用仍不理想 对 内酰胺酶较三代稳定 但对ESBLs仍不稳定 产AmpC酶菌感染 可用四代头孢 三代无效肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时 可引起 脑病 肌痉挛 癫痫 如发生与治疗有关的癫痫 应停止用药 必要时 应进行抗惊厥治疗 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛 内酰胺类 头孢吡肟 Cefepime 23 常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 24 25 非典型 内酰胺类 碳青霉烯类 特点 抗菌谱广 对G G 菌 厌氧菌作用显著 两性离子 组织穿透力强 对 内酰胺酶高度稳定 但对金属酶不稳定 品种分布 类 厄他培南 对绿脓杆菌无效 类 亚胺培南 西司他丁钠 泰能 高剂量引起癫痫 特别是肾功能不者应用时要注意 美洛培南 对肾脱氢肽酶稳定 提高了抗菌活性 又降低了其对肾及中枢的毒性 帕尼培南 倍他丰隆 卡尔倍宁多利培南 抗绿脓活性最强比阿培南 中枢毒性低 类 抗G G 菌 包括耐药菌 临床应用 适用于各种敏感菌所致的危重感染 包括ESBL或AmpC菌局限性 屎肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 黄杆菌属 MRSA PRSP 难辩梭状芽孢杆菌 内酰胺类 内酰胺类 26 头霉素类 氧头孢烯类 氧头孢烯类 氟氧头孢 MRSA 拉氧头孢作用与三代头孢相当 对大肠杆菌 流感杆菌 克雷白杆菌 各型变形杆菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷杆菌 拟杆菌等有良好的抗菌作用 对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差 对金黄色葡萄球菌 肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩 头孢唑啉和青霉素弱 对肠球菌 非发酵菌无效 头霉素类 G G 耐酶 头孢西丁 抗厌氧菌 淋病双球菌 盆腔炎一线治疗药物 也用于治疗混合感染 包括糖尿病足感染 头孢替坦 抗厌氧菌 淋病双球菌 头孢美唑 抗ESBL菌 革兰氏阳性厌氧菌 消化球菌 消化链球菌 头孢米诺 G G 特别对大肠 肺克 流感嗜血 变形杆菌属 脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用 ADR 休克 全血细胞减少症 假膜性大肠炎 27 非典型 内酰胺类 单环菌素类 氨曲南 卡芦莫南 奥西莫南 G 抗绿脓与头孢哌酮相似 耐酶 对厌氧菌无效 定位 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 具有 内酰胺环 竞争抑制 内酰胺类 内酰胺类 28 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 29 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 30 内酰胺酶抑制剂复方制剂 阿莫西林 克拉维酸 强力阿莫仙 安奇 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 康得力 替卡西林 克拉维酸氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 舒巴坦阿莫西林 舒巴坦美洛西林钠 舒巴坦 凯韦可 头孢哌酮钠 舒巴坦钠 舒普深 海舒必 31 内酰胺类药代特征 32 33 34 内酰胺类 给药方案 t1 2短无明显PAE时间依赖性抗生素TC MIC 40 60 日剂量 bid qidivdripNS 静脉给药 内酰胺类 35 内酰胺类用药注意事项 过敏问题稳定性 溶媒 酸碱药物ADR 36 过敏问题 青霉素类 无论何种给药途径 用前心须做皮试青霉素是引起过敏反应最常见的药物 1 10 易发生速发型过敏反应 头孢类 1 3 碳青霉烯类也有类似的比例 与青霉素类有部分交叉过敏反应 1 7 对青霉素敏的患者对头孢类 碳青霉烯类也过敏 用药前必须详细询问患者有无 头孢类 青霉素类或其它药物过敏史 有青霉素 其它 内酰胺类及其它药物过敏史者 有明确应用指征时 应谨慎使用本类药物 禁用于 对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者 皮试 皮试液 37 不良反应与注意事项 胃肠道反应 常与菌群失调 二重感染有关 尤其是应用二 三 四代头孢菌素时应注意 肾毒性 氨基糖苷类与一代头孢合用时 可加重前者的肾毒性 注意监测肾功能 出血的倾向 具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化 广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K 影响凝血机制 7位碳原子的取代基中有 COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集 戒酒硫样反应 含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素 能抑制乙醛脱氢酶的活性 故不可与乙醇并用 38 双硫仑样反应 在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应 双硫仑 disulfiram 又称戒酒硫 是治疗慢性乙醇中毒 乙醇中毒性精神病的药物 作为戒酒药已收入美国 日本等国药典 作用机制 双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶 使乙醛不能氧化为乙酸 致使体内乙醛浓度升高 产生不适 应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射 由于双硫仑从体内排出缓慢 所以服药期间甚至在停药后1wk 2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应 双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者 39 双硫仑样反应 临床表现 轻者 服用该药后即使饮用少量的酒 身体也会产生 面部潮红 头痛 腹痛 恶心 呕吐 心动过速和低血压等 重者可导致 呼吸抑制 心肌梗死 急性心力衰竭及死亡 临床表现为 胸闷 气短 喉头水肿 口唇紫绀 呼吸困难 心率增快 血压下降 四肢乏力 面部潮红 多汗死 抢眼 头痛 恶心 呕吐 眼花 嗜睡 幻觉 恍惚 甚至休克 血压下降至60 70 30 40mmHg 并伴有意识丧失 容易误诊为镅性冠脉综合征 心力衰竭等 双硫仑样反应严重程度 与应用药物的剂量 饮酒量呈正比 饮用白酒较啤酒 含酒精饮料等反应重 用药期间饮酒较停药后饮酒反应重 40 引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 头孢曲松 头孢美唑 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 头孢甲肟 头孢孟多 头孢替安 头孢克洛 头孢唑林 头孢拉啶 头孢氨苄等 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多 最敏感 如有患者在使用后吃酒心巧克力 服用藿香正气水 甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应 化学结构上共同的特点 是在其母核7 氨基头孢烷酸 7 ACA 环的3位上有甲硫四氮唑 头孢曲松曾被认为同 头孢噻肟 头孢他啶 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢克肟一样 因不含甲硫四氮唑基团 在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应 但新的资料记载 应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应 另外 甲硝唑 替硝唑 酮康唑 呋喃唑酮 氯霉素 甲苯磺丁脉 格列本脉 苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应 41 头孢唑林 42 头孢曲松与含钙溶液 说明书增加警示语 本品不能加入哈特曼氏 复方乳酸钠溶液 乳酸钠林格氏液 林格氏等含有钙的溶液中使用 本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时 输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 头孢曲松钠主要由肾脏排泄 占给药剂量的33 67 平均40 其余部分经胆道系统排泄 故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高 如与钙离子结合后 可形成不溶性头孢曲松钙沉淀 并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石 或泥沙 43 头孢匹胺 配伍问题 头孢匹胺钠与 氨溴索注射液 依替米星注射液 奥硝唑注射液 氯化钾注射液 维生素B6注射液 西咪替丁注射液 注射用奥美拉唑钠 注射用泮托拉唑钠等 喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液 洛美沙星注射液 加替沙星注射液 依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后 输液器内都会出现白色浑浊物 结晶状 头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌 混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱 易善复 头孢匹胺配伍禁忌 44 案例 头孢哌酮 舒巴坦 过敏反应 戒酒硫样反应 皮下出血头孢曲松 过敏 与钙制剂合用不适 口服头孢 饮酒 死亡 45 2 氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides 特点水溶性好 可肌注与静滴肠道吸收差 病理情况 抑制细菌蛋白合成抗菌谱广 葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低 10 t1 2短 2 2 5h 大多经肾排泄ADRs 耳毒性 肾毒性 神经肌肉阻滞作用 46 代 代 代 链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星淋球菌 大观霉素 氨基糖苷类 47 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 S 表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同 48 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 49 临床地位与存在问题 氨基糖苷类 50 给药方案 Once Daily0 9 氯化钠注射液100ml依替米星0 3qdivdrip1 2次 日 0 1 0 15g稀释于100ml的生理盐水或5 葡萄糖注射液中 静滴 滴注1h 51 耳毒性 诱发毛细胞糖代谢和能量利用障碍 导致毛细胞退变 损害第8对脑神经 前庭 耳蜗神经 分别引起 前庭神经损害 眩晕 头昏 恶心 呕吐 新霉素 卡那霉素 链霉素 西索米星 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 依替米星耳蜗神经损害 耳鸣 听力降低 甚至永久性耳聋新霉素 卡那霉素 阿米卡星 西索米星 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 链霉素 依替米星 不良反应 共性 预防 1 严格控制适应证 儿童 老人 孕妇更应慎重 2 用药期间注意发现早期毒性 询问早期症状 眩晕 耳鸣 检查听力 及早停药 避免 1 与有耳毒性的药物合用 如万古霉素 高效利尿药 如呋塞米 依他尼酸 脱水药甘露醇以及抗肿瘤药顺铂等合用 2 H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性 避免合用 3 镇静催眠类药物可抑制患者反应性 合用时慎重 2 肾毒性 药物与肾近曲小管有亲和力 使药物在肾皮质内蓄积引起 表现 蛋白尿 管型尿 血尿 氮质血症等新霉素 卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 链霉素 奈替米星 依替米星预防 1 长期应用要定期检查肾功能 肾功能不良的患者慎用或禁用 2 避免与其他肾毒性药物合用 如 万古霉素 多粘菌素 两性霉素B 第一代头孢菌素类等 3 神经肌肉麻痹 与剂量 给药途径 用药种类有关 多在胸 腹腔给药时产生 大量 快速静脉滴注时易引起 重症肌无力者尤易发生 可致呼吸停止 机制 与Ca2 结合 或在突触前膜与Ca2 竞争离子通道 抑制乙酰胆碱的释放 从而阻滞运动神经 肌肉接头传递 引起神经肌肉麻痹的顺序 新霉素 链霉素 卡那霉素 奈替米星 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 依替米星防治 1 避免与肌松药 全麻药 镇静药及林可霉素类以防呼吸抑制等不良后果的发生 2 一旦发生 可采用新斯的明和钙剂抢救 ADR与注意事项 耳 肾毒性 耳 肾毒性监测新生儿 婴幼儿 老年患者尽量避免使用 妊娠期 哺乳期避免使用 不宜与其它具耳 肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用的药物 强利尿剂合用 神经肌肉接头阻滞作用 不能静推 易引起呼吸肌麻痹 心肌抑制不可预防用药复方丹参 依替米星 混浊 57 案例 丁卡 克林霉素中年男性 普通感冒 用药后 植物人 58 3 大环内酯类 Macrolides 大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构 14 16元环 的抗生素 临床应用比较广泛 对红霉素结构进行改造 开发出一系列新的大环内酯类抗生素 新开发的大环内酯类 增加了对酸的稳定性 提高了F 延长了半衰期 增强了抗菌活性 阿奇霉素 大环内酯类 59 大环内酯类 Macrolides 抗菌谱 G 菌 G 球菌 厌氧菌 弯曲杆菌 军团菌 衣原体 支原体 作用机制 作用于核糖体 抑制蛋白质的合成分布特征 组织浓度高 痰 皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度 但不易透过血脑屏障 穿透性强 能进入细胞内发挥抗菌作用 代谢与排泄 主要经肝脏代谢 胆汁排泄 阿奇霉素原形胆排 大环内酯类 60 药物品种分布 结构分类 代 代14元环红霉素类红霉素克拉霉素 5 6h 罗红霉素 12h 氟红霉素地红霉素 35h 15元环氮红霉素类阿奇霉素 40 68h 16元环白霉素类吉他霉素罗他霉素麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素 大环内酯类 61 新一代大环内酯类药物的特点 对胃酸稳定 生物利用度高 罗红霉素 克拉霉素 半衰期长 阿奇霉素 40h 地红霉素 11h 组织浓度高 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍 抗菌谱扩大 覆盖G G 球菌 嗜血杆菌 厌氧菌 部分G 杆菌等 PAE 约4小时 62 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 63 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 64 用药注意事项 ADRs 胃肠道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的肝毒性过敏反应药物相互作用 可提高茶碱 华法令 地高辛 卡马西平 CsA 他克莫司 他汀类降酯药 氯氮平 麦角生物碱等药物的作用 65 案例 阿奇霉素 致死医疗纠纷 某中年男性 患普通感冒 在村卫生室就诊 上午用克林霉素 效果差 下午5点换用阿奇霉素 0 5g 5 GS500ml静滴 打上后医生去给另一患者拔针 15分钟后患者感到不适 胸闷 呼吸困难 喉头水肿 医生回来后给予Dex 肾上腺素等 效果差 患者死亡 66 阿奇霉素容易引发心脏病 2013 03 1906 22 25来源 新京报 2013年3月12日 美国食品和药物管理局 FDA 发布警告称 抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常 引起致命性心律失常 如合并QT间期 心脏每起搏一次至下一次起搏所停顿的时间 延长 低钾血症和低镁血症 心动过缓 正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时 使用阿奇霉素发生心律失常风险升高 以往个案报道显示 阿奇霉素有延长QT间期副作用 可导致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速 2009年美国FDA的不良事件通报系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速 2012年 新英格兰杂志报道了 美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示 5天治疗期内 与不使用抗生素相比 阿奇霉素的全因死亡 心血管死亡 心脏猝死风险升高85 188 和171 而应用阿莫西林者死亡风险不增加 67 阿奇霉素容易引发心脏病 FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险 确诊的QT间期延长 先天性长QT间期综合征 尖端扭转型室速病史 心动过缓 或失代偿性心力衰竭 正在使用延长QT间期的药物 患者处于促心律失常状态 例如未纠正的低钾血症 低镁血症 临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律失常药物 老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感 FDA建议对于存在上述情况的患者 应更换其他抗生素治疗 在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在QT间期延长的副作用 68 4 糖肽类抗生素 品种 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 作用相同 作用强度不一样 0 4g去甲万古霉素相当于0 5g万古霉素 作用机制 万古霉素 抑制细菌细胞壁的合成 影响细菌细胞膜的通透性 对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用 繁殖期杀菌剂 替考拉宁 抑制细菌细胞壁的合成 特点 对所有G 球菌有效 包括肠球菌 链球菌 葡萄球菌 MRS等 治疗MRSA首选 对耐药肠球菌有抑制作用 对厌氧菌有效 包括脆弱拟杆菌与艰难梭菌 口服治疗抗生素腹泻 69 常见G 菌对糖肽类抗菌药物的敏感性比较 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 70 适应症 1 万古霉素产品说明书 2 替考拉宁产品说明书3利奈唑胺产品说明书 71 用药注意事项 肾 耳毒性监测治疗药物浓度监测给药 药品口服不吸收静滴时必须先用注射用水溶解 滴注时间不得少于1小时输入速度过快 可产生红斑样或荨麻疹样反应 皮肤发红 称为红人综合征 尤以躯干上部为甚 浓度过高可致血栓性静脉炎 肌注可致剧烈疼痛 故不可肌注应用管理 特殊使用 72 5 林可霉素类 Lincomycins 品种 林可霉素 洁霉素 克林霉素 氯林可霉素 作用 克林 林可4 8倍 作用机制 抑菌剂 抑制细菌蛋白合成 不可与大环内酯同用 分布特征 组织浓度高 尤其是在骨组织能够达到较高的浓度 但不能通过血脑屏障 抗菌特点 对G 菌 葡萄球菌 链球菌 厌氧菌有良好的作用 应用 链球菌引起的咽炎 中耳炎 肺炎等 葡萄球菌引起骨髓炎 化脓性关节炎 ADRs 过敏 死亡率高易引起伪膜性肠炎 难辨梭状芽孢杆菌 可用甲硝唑 万古霉素治疗 神经肌肉阻滞作用 73 用药注意事项 限速静滴 0 6 1 2 1h 不可静推 克林霉素磷酸酯注射液 静脉滴注需将本品0 6g用100 200ml生理盐水或5 葡萄糖溶液稀释成 6mg ml浓度的药液 每100毫升滴注时间不少于30分钟 过敏伪膜性肠炎避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用 74 案例 华西医院女 18岁 阑尾切除手术预防感染用 克林霉素病人死亡威海 患者 男 50岁 0 45givd 滴完1小时后 75 6 四环素类 Tetracyclines 四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素 天然品种 土霉素 地美环素等 半合成品种 多西环素 米诺环素 美他环素 替加环素 主要用于 立克次体病 支原体肺炎 淋巴肉芽肿 鼠疫 霍乱 布氏杆菌病 与链霉素联合应用 等 对大肠杆菌 产气杆菌 志贺杆菌 流感嗜血杆菌 克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用 76 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 77 注 表示临床有效或敏感菌 60 表示临床敏感 耐药不确定或敏感菌30 60 表示临床无效或敏感菌 30 空白表示资料欠缺 78 不良反应与注意事项 消化道反应 四环素盐酸盐 多西 米诺 的水溶性好 口服吸收快 但盐酸盐对消化道的刺激性较大 服药时应多饮水 并避免卧床服药 以免药物滞留食管 形成溃疡 肝毒性 可导致脂肪肝肾毒性 四环素本身对肾脏无直接毒性 但其抗蛋白合成代谢的作用 可使含氮代谢产物增多 增加肾脏负担 导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低 地美环素 主要损伤肾集合管 诱发肾性尿崩症 孕妇 哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用 肝 肾功能不全者慎用 牛奶 钙可减少本品的吸收 使生物利用度显著下降 79 7 夫西地酸 作用机制 通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用 抗菌谱 主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌有较强的作用 包括 MSSAMRSA VISA 对链球菌 肠球菌 G 杆菌作用差 组织渗透能力强 在机体内分布广泛 在脓液 痰液 软组织 心脏 骨组织 滑液 死骨片 烧伤痂 脑脓肿和眼内 对葡萄球菌均能达到有效浓度 肝脏代谢 主要由胆汁排出 几乎不经肾脏排泄 用于 各种敏感细菌 尤其是葡萄球菌引起的感染 如骨髓炎 败血症 心内膜炎 反复感染的囊性纤维化 肺炎 皮肤及软组织感染 外科及创伤性感染等 ADR 静脉注射夫西地酸可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛 每天用药1 5 3克时 有可逆性转氨酶增高 可逆行黄疸的报道 80 化学合成抗菌药物1 喹诺酮类 Quinolones 喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物 具有抗菌谱广 抗菌作用强 用药方便等特点 是目前临床上应用广泛 发展非常迅速的一类抗菌药物 产品分布 代 60年代开发 如萘啶酸等 由于作用差 副作用大 已不用 代 70年代开发 如吡哌酸 主要对革兰氏阴性菌有抗菌作用 加之生物利用度差 主用于肠道感染及泌尿系感染 代 70年代末80年代初研制问世 通过引入F原子 开发出一系列广谱 高效抗菌药物 并且大大提高了生物利用度 延长了半衰期 如诺氟沙星等 代 90年代研制问世 莫西沙星等 喹诺酮类 80年代以后上市的品种 诺氟沙星 3 16h 环丙沙星 3 5h 49 70 依诺沙星 严重药物相互作用培氟沙星 7 5 11h 光毒性 胸腱炎氧氟沙星 5 7h 左氧氟沙星 FDA 85 100 洛美沙星 8h F 90 98 光毒性 CNS不良反应司帕沙星 16 30h 光毒性 QT间期延长罗氟沙星 35h 氟罗沙星 10 13h 莫西沙星 对G 厌氧菌 衣原体的活性增强 抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍吉米沙星 对G 衣原体作用加强 加替沙星 对肺炎链球菌 厌氧菌 非典型病原体作用增强 撤消上市或终止临床研究的品种 氟罗沙星 光毒性 中枢神经系统不良反应替马沙星 严重溶血 肾衰 上市15周撤销曲伐沙星 肝毒性 140例 格帕沙星 严重心血管不良反应托氟沙星 严重血小板减少症 肾炎克林沙星 光毒性 低血糖 在欧洲撤消上市 终止临床实验 作用特性 作用机制 抑制细菌DNA旋转酶 破坏细菌DNA代谢 抗菌谱 广谱 杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G 菌 包括铜绿假单胞菌G 菌 包括对耐药金葡菌有一定作用结核杆菌支原体 衣原体 军团菌 弯曲菌 药代特征与临床应用 口服吸收好 血药浓度高 口服 注射制剂 半衰期相对长是血浆蛋白结合率低 表观分布容积值较大分布广泛 组织药物浓度高临床应用呼吸系统感染 尤其是下呼吸道感染泌尿生殖系感染胃肠感染与伤寒骨 关节 软组织感染耐青霉素 头孢菌素及四环素的细菌感染 不良反应 胃肠反应 中枢兴奋症状 癫痫环丙沙星 依诺沙星 培氟沙星机制 透过血脑屏障 阻断GABA与受体结合防范 神经系统疾病患者慎用关节痛 关节炎机制 可损害幼年动物关节软骨防范 孕妇 18岁以下儿童禁用 不良反应 光敏反应 光感性皮炎 皮肤灼伤和水疱 防范 避免直接暴露于阳光慎用 司帕沙星 洛美沙星 培氟沙星 依诺沙星 氟罗沙星心脏毒性 QT间期延长 Grepafloxacin 肝毒性 ALT AST升高 Travofloxacin 溶血反应 Temafloxacin综合征干扰糖代谢 糖尿病病人应用时应注意 Gatifloxacin 喹诺酮 安全性与耐受性 CNS centralnervoussystemGAT gatifloxacin GRX grepafloxacin LOM lomefloxacin LVX levofloxacin OFX ofloxacin SPX sparfloxacin TVA trovafloxacinBreenJ etal JRespirDis 1999 20 suppl11 S70 S76 药物相互作用 抗酸药可减少其生物利用度健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化铝 硫酸亚铁 和氧化镁而分别下降56 81 和78 司帕沙星也受其影响 避免合用 依诺沙星 环丙沙星抑制茶碱代谢非甾体类抗炎药增加其中枢毒性反应 喹诺酮类 应用注意事项 管理要求适应症除泌尿系统外 不得作为其他系统的外科围手术期预防用药 ADR 药品不良反应信息通报 第56期 警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应 2012年 国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应 事件病例报告1431例 严重不良反应 事件累及系统排名前三位的依次为 全身性损害 皮肤及其附件损害 呼吸系统损害 三者合计占总例次的60 24 严重病例的临床表现 左氧氟沙星注射剂严重不良反应 事件居前3位的不良反应表现依次为 过敏性休克 198例次 7 94 呼吸困难 197例次 7 90 和过敏样反应 171例次 6 85 抗菌药物引起心律失常 近年研究统计共1000万张处方使用抗菌药物者 发生室性心律不齐或心脏停搏的头8种抗菌药物是 头孢呋辛3次 环丙沙星9次 阿奇霉素10次 左氧氟沙星15次 氧氟沙星18次 诺氟沙星22次 克拉霉素30次 格帕沙星38次 270万张处方 司帕沙星145次 4 9万张处方 在270万名使用莫西沙星的患者中出现了1例尖端扭转型室性心动过速 在120万名加替沙星使用者中出现了2次尖端扭转型室性心动过速 93 案例 76老年 女性 因腿部肿疼 来院就诊 诊断为丹毒 治疗 生理盐水250ml左克0 3妥苏 奥硝唑氯化钠注射液 0 5 250ml 4qd社区医疗服务站 开始滴左克约5分钟 患者感觉胸闷 呼吸困难 值班护士换上妥苏 病人状态更加严重 护叫医师给予抢救的同时 Dex 肾上腺素 氨茶碱 多巴胺等药物 打120 去医院抢救无效 死亡 案例 患者告医院 剂量过大 对于老年人 所开的两个药不能连续滴注 2 利奈唑烷 Linezolid 恶唑烷酮类 2000年进入美国市场 用于MRSA感染治疗 利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂 作用于细菌50S核糖体亚单位 金黄色葡萄球菌 包括MRSA 肺炎链球菌 包括PRSP 无乳链球菌化脓链球菌粪肠球菌 包括VRE 表皮葡萄球菌 包括MRSE 溶血葡萄球菌草绿色链球菌 利奈唑烷适应症 用于治疗G 球菌引起的感染 主用于由MRSA引起的