从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识

从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识及血压的个体化管理 广州中医药大学第一附属医院洪永敦教授 中国高血压防治指南 2010修订版 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制分别低于50 40 及10 中国高血压流行状况 发病率高 达标率低 流行病学数据同样显示 中国高血压患者降压不达标比率在60 70 2009年中国高血压控制状况调查 CHINASTATUS 22个城市5186例高血压患者 CONSIDER研究调查全国不同级别医院52065例高血压患者 国内外高血压指南相继更新 2010年1月 台湾高血压指南 2009年ESH公布了高血压治疗指南再评价 同年 日本2009高血压指南发布 中国2010年高血压指南修订版 更新背后是对高血压治疗理念的再认识 选择降压方案时需要从两方面来考量 降压达标 更好保护靶器官 欧洲高血压治疗指南关于制订药物降压策略 从两个角度进行了阐述 单药vs 联合治疗原因 大部分高血压患者至少需要2种降压药物方能达标目的 使更多患者降压达标降压药物的选择原因 不同降压药物对于靶器官损伤和疾病的疗效有所不同目的 选择更恰当的药物 更好保护靶器官 From2007to2009 JournalofHypertension2007 25 1105 1187JournalofHypertension2009 27 2121 2158 ESH ESC高血压治疗指南 高血压治疗理念的再认识 降压达标 收缩压每降低2mmHg 心血管风险降低7 10 平均收缩压降低2mmHg 卒中风险降低10 缺血性心脏病风险降低7 Lewingtonetal Lancet2002 360 1903 13 61个前瞻性 观察性研究的荟萃分析100万患者1270万人年 降压是改善高血压预后的有效手段 近期研究结果 BPLTTC Lancet2003 362 1527 45 4 3mmHg N 20 888 0 5 10 15 20 25 30 23 15 16 14 15 心衰 卒中 冠心病 全因死亡 主要心血管事件 危险降低比例 循证医学证实 降压使患者获益 40多万人 平均10年荟萃分析 诊所血压水平与脑卒中 冠心病事件的相对危险性呈连续的 对数线性正相关 1990年 Verdecchia 动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率 1994年 MRFIT资料显示 随着血压分级递增 终末期肾脏病 ESRD 发生率明显增加 1996年 日本Okasama 24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性 1997年 中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析 亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关 而且这种关系比西方人群更强 1998年 CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000Vol 28No 3P 167 169 临床研究证实 降压治疗可以有效降低CV风险 纳入147项临床研究的meta分析 在降低收缩压0 30mmHg范围内 高血压患者CHD及脑卒中事件率逐渐呈线性降低 提示降压达标是降低CVD事件的基础 年龄分层 年龄分层 BMJ2009 338 b1665 WeberMA etal Lancet2004 363 2049 51 VALUE研究显示早期降压达标 更多CV获益 起始联合治疗在各大指南推荐中的地位进一步提高 绝大多数高血压患者只有通过联合治疗才能使血压得到有效控制 起始联合治疗可以获益 尤其是那些高心血管风险人群 联合治疗应被用于2 3级高血压以及高风险人群 目标血压值低 联合治疗已成为降压治疗的基本方法 2 3级高血压以及目标血压较低的高风险人群起始即可采用联合治疗 或用固定配比复方制剂 2009年ESH高血压治疗指南再评价 2010年台湾高血压指南 2010中国高血压防治指南 单药不达标 起始治疗2 3级高血压高危高血压人群 任一单药降压幅度相似 meta分析 354项随机双盲安慰剂降压研究 图为5类标准剂量降压药降低血压幅度比较 BMJ2003 326 1427 31 血压达标需要多种药物联合治疗 PantelisA Sarafidis etal JClinHypertens Greenwich 2008 10 130 9 联合治疗比单药加倍额外降压幅度提升4倍 利尿剂 受体阻断剂 ACEI CCB 所有种类 1 04 0 88 1 20 0 19 0 08 0 30 1 00 0 76 1 24 1 16 0 93 1 39 0 89 0 69 1 09 1 01 0 90 1 12 0 23 0 12 0 34 0 2 0 14 0 26 0 37 0 29 0 45 0 22 0 19 0 25 添加其他类型药物 平均标准剂量 药物剂量加倍 平均标准剂量 Wald etal AJM 2009 122 3 290 300 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 收缩压降低比例 MRLaw NJWald JKMorris REJordan BMJ com2003 326 1427 联合治疗 每增加一种药 血压降幅增加10 5mmHg 起始联合治疗第一大优势 更早达标 更多获益 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension 2009 27 2121 58 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 SCOPE研究 提早3个月降压治疗 非致死性脑卒中发生风险降低达27 8 WeberMA etal Lancet2004 363 9426 2049 2051 VALUE研究 6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险 起始联合治疗显著缩短达标时间 复代文 起始联合治疗2周 收缩压降低达22 5mmHg DHZappe etal JournalofHumanHypertension 2010 24 483 91 起始联合治疗的达标率比单药序贯或阶梯疗法更高 Mourad etal JHypertens 2004 22 2379 86 RossD Feldman etal Hypertension 2009 53 646 53 WHICH 联合治疗 选择哪种SPC 联合治疗的合理选择 疗效 不同组分降压机制不同 且彼此具有协同作用 药代动力学匹配安全性 降压药各组分能彼此抵消对方的不良反应靶器官保护优先选择已知能降低长期CV风险的药物 组合 A H Gradmanetal JournalofAmeriacanSocietyofHypertension4 1 2010 42 50 1 1 2 1 1 1 患者3 交感神经系统 阻力机制 RAS 阻力机制 总体水钠 容量机制 高血压发病机制复杂 常常需要多因素干预 B Waeber March2007 withpermission 患者1 患者2 众多指南推荐 多机制联合治疗 指南推荐的优化降压组合 2009ESH高血压指南再评价 经过循证医学终点研究证实的优选联合方案 2010ASH高血压联合治疗声明 优先推荐 ACEI 利尿剂ARB 利尿剂ACEI CCBARB CCB 2010中国高血压指南 联合治疗优先推荐 血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用小剂量固定复方制剂 1 中国高血压防治指南 2010修订版 2 GradmanAH etal Combinationtherapyinhypertension JAmSocHypertens 2010 4 1 42 50 3 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2009 27 2121 58 ACEI 利尿剂ARB 利尿剂CCB 利尿剂ACEI CCB ACEI 利尿剂ARB 利尿剂CCB 利尿剂ACEI CCBARB CCBCCB 阻滞剂 选择降压方案时需要从两方面来考量 降压达标 更好保护靶器官 欧洲高血压治疗指南关于制订药物降压策略 从两个角度进行了阐述 单药vs 联合治疗原因 大部分高血压患者至少需要2种降压药物方能达标目的 使更多患者降压达标降压药物的选择原因 不同降压药物对于靶器官损伤和疾病的疗效有所不同目的 选择更恰当的药物 更好保护靶器官 From2007to2009 JournalofHypertension2007 25 1105 1187JournalofHypertension2009 27 2121 2158 ESH ESC高血压治疗指南 高血压治疗理念的再认识 1 关注总体心血管危险的理念不断被强化 所有患者不仅应当根据高血压级别进行分类 还应当根据总体心血管风险进行分类总体心血管风险对于高血压治疗的重要意义 治疗决策均取决于起始的风险评估结果起始药物治疗的选择开始降压治疗的血压阈值和目标血压水平何时采用联合治疗是否需加用他汀和其他非降压药物治疗 高血压治疗理念的再认识 From2007to2009 ESH ESC高血压治疗指南 JournalofHypertension2007 25 1105 1187JournalofHypertension2009 27 2121 2158 2 评价总体心血管危险需要从两方面着手 血压水平 危险因素 靶器官损伤 CVD JournalofHypertension2007 25 1105 1187 血压 靶器官损伤与危险因素 高血压治疗理念的再认识 From2007to2009 ESH ESC高血压治疗指南 2 评价总体心血管危险需要从两方面着手 血压水平 危险因素 靶器官损伤 CVD 2009年日本高血压治疗指南 HypertensionResearch2009 32 6 107 血压 靶器官损伤与危险因素 高血压治疗理念的再认识 小结 高血压治疗理念的再认识 两个维度看问题 解决问题 兼顾血压和靶器官损伤 2010年美国高血压学会 ASH 高血压联合治疗推荐 LessEffective Acceptable Preferred ARB 利尿剂ACEI 利尿剂ARB CCBACEI CCB 阻滞剂 利尿剂CCB 二氢吡啶类 阻滞剂CCB 利尿剂肾素抑制剂 利尿剂肾素抑制剂 ARB噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 ACEI ARBACEI 阻滞剂ARB 阻滞剂CCB 非二氢吡啶类 阻滞剂中枢降压药 阻滞剂 A H Gradmanetal JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4 1 2010 42 50 2010中国高血压防治指南联合治疗推荐 2010年中国高血压防治指南 ARB HCTD CCB ARBD CCB ACEIACEI HCTD CCB HCTD CCB BB 优先推荐 DIU BBAB BBD CCB DIUHCT K sparingDIU ACEI BBARB BBACEI ARBCENTRAL BB 2010年指南将联合治疗方案细分为优先推荐 一般推荐和不常规推荐 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期 579 616 一般推荐 不常规推荐 众多权威指南推荐 血压 目标值20 10mmHg时应起始联合治疗 KeithNorris etal JClinHypertens 2007 9 12suppl5 5 14 总结 降压达标是降低高血压患者CV风险的基础 二级及高危高血压患者需要尽早血压达标血压达标需要多种药物联合治疗达标的同时 应兼顾更全面的靶器官保护 血压的个体化管理 个体化降压 更多获益 在特定人群和患者 优化降压方案 能进一步提高临床获益程度 此结果成为临床选择降压方案的主要依据 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 个体化的降压治疗策略以达到治疗目的 1 个体化的初始治疗 2 个体化的降压方案 3 个体化的降压目标值 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH ESC高血压指南 缩写 LVH 左心室肥大 ISH 单纯性收缩期高血压 ESRD 终末期肾病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 CA 钙拮抗剂 BB 受体阻滞剂 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 基于种族差异实施个体化降压治疗 HeFJ etal Hypertension 2009 54 482 488刘治全等 高血压杂志 1998 6 1 30 4戚文航等 中华心血管病杂志 2007 5 457 60 王伊龙等 中国卒中杂志 2007 2 1 20 37 中国高血压患者的人种特点 钙拮抗剂适合中国高血压患者的降压药物 BrownMJ BMJ 2006 332 833 6WangJGetal HypertensRes2011 34 423 430LawMR etal BMJ2009 338 b1665 CCBs更适合用于低肾素 盐敏感性高血压 Titleinhere CCBs与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险 在亚洲人群中 CCBs降低SBP疗效优于其他降压药物 钙拮抗剂 适合中国高血压患者的降压药物 CCBs联合谱广 适用范围广 指南推荐 钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 238 中国高血压防治指南修订委员会 高血压杂志2005 13 suppl 2 41 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 OgiharatT etal HypertensRes 2009 32 3 107 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 二氢吡啶CCB 维拉帕米 地尔硫卓 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 高血压治疗流程 CCB贯穿始终 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2010年AHA降压联合治疗指南 钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一 适用范围广 钙拮抗剂 GradmanAH etal JAmSocHypertens 2010 4 1 42 50 CCB被多个国际指南推荐为起始 联合降压治疗的一线药物 JNC7 ESC ESH2007 NICE BHS2006 WHO ISH2003 JSH2009 CalciumChannelBlocker 中国高血压防治指南2010 钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 钙拮抗剂对心肌 窦房结功能 房室传导 外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异 AronowWS etal J Am Coll Cardiol publishedonlineApr25 2011 非洛地平血管选择性为118 1 高于硝苯地平 负性心脏效应更小 负性心脏效应 负性心脏效应 心肌收缩性减弱 心脏传导阻滞 LjungB Drugs 1985 29Suppl2 46 58 一项大鼠体外模型研究 采用大鼠门静脉作为血管标本 心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调 之后把不同钙拮抗剂加入器官池 并提高药物浓度 以产生静脉和乳头肌50 抑制作用的药物浓度的负对数值 PIC50 的比值代表其血管 心肌选择性研究获得了维拉帕米 1 4 1 地尔硫 7 1 硝苯地平 14 1 和非洛地平 118 1 的血管 心肌选择性 第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常患者 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 第一代钙拮抗剂 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫 应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者 AronowWS etal J Am Coll Cardiol publishedonlineApr25 2011 2007中国慢性心衰诊疗指南心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时 可选择氨氯地平或非洛地平 具有负性肌力作用的钙拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫蕈对心肌梗死后伴LVEF下降 无症状的心衰患者可能有害 不宜应用 2007ESC慢性心衰诊疗指南钙拮抗剂 尤其是地尔硫 和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者 因为这类药物禁忌与 受体阻滞剂联合长期的安全性数据提示 新一代的钙拮抗剂 非洛地平和氨氯地平 对生存率呈中性影响 因此可考虑加用于 受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰患者 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时 可选择非洛地平 慢性心衰诊疗指南 SwedbergK etal EurHeartJ 2005Jun 26 11 1115 40 中华医学会心血管病学分会