正常心电图ppt课件.ppt

体表常规心电图 1 心脏机械收缩前 先产生电激动 这种电激动可经人体组织传到体表 心电图 ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 心电图临床应用已有100多年 它已成为临床诊疗中不可或缺的手段 2 一 常规ECG应用范围和诊断局限性 一 1 目前已规范为住院病人及手术前病人的常规检查2 正常ECG不能排除心脏病 因为ECG仅反映心肌电生理的改变 那些心脏结构改变 功能改变以及动力学改变 ECG未必能反映 3 常规ECG对于下列病变具有诊断价值 1 AMI患者ECG不仅作为诊断主要客观依据 更作为治疗选择的根据 2 各种心律失常 特别是持续性 3 其他类型的冠心病 心肌缺血 4 心包炎 心肌炎 5 房室肥厚 6 某些电解质紊乱 3 常规ECG应用范围和诊断局限性 二 4 尽管上述病变有较大诊断价值 但其敏感性与特异性有很大的不同 所以必须结合临床 如AMI有20 30 ECG可无改变或不典型 所以一次正常ECG不能排除AMI 50 60 OMI可无遗留病理性Q波 50 80 冠心病在休息时ECG可正常 一过性心律失常 常规ECG很难 捕捉 心包积液有时ECG 一 等 4 二 心肌电生理 心电向量与投影 1 心肌电生理是基础 心肌细胞在安静时细胞膜内外存在一定的电位差 称为静息电位 一旦受到内外剌激发生兴奋时就产生可扩布的可逆的膜电位变化 去极 复极 称为动作电位 ECG是反映心脏兴奋产生 传导和恢复过程中生物电变化 也就是仅反映心脏的电生理性能 自律性 兴奋性 传导性 心脏电生理性能是由大量心肌细胞在时间和空间有序去极 复极 动作电位 及其传播过程的生物电变化结果 5 6 2 向量的綜合 心肌细胞激动的传布就是动作电位向邻近细胞播散的过程 是以局部电流的方式从已激动部位向未激动部位的传播 即电穴与电源形成一对电耦的移动 这种由心脏激动产生的电耦移动 其强弱不能以一般的计量来反映 因为它具有一定的方向 所以要以物理学的向量来表示 向量通常以箭矢来代表 箭头表示方向 箭杆代表向量大小 不同方向的向量可按平形四边形规则综合 7 8 3 空间向量环是心电向量轨迹 由于心脏是一个厚薄不一 不整形的中空肌肉脏器 在整个心脏去极 复极过程中 不同一瞬间产生的电向量不仅有大小变化 而且有方向的变化 这种按时间程序变化的向量轨迹就是空间向量环 当以不同方式记录下来形成心向量图和心电图 9 心室去极向量示意图 0 01 0 02 0 03 0 04 0 05 0 08 0 O6 10 4 心向量图就是心电向量环在不同面上的投影 11 12 13 14 5 肢体导联 胸前导联分别是额面与横面不同角度的轴 ECG可看作为心电向量在不同角度导联轴上的第二次投影 15 去极向量在导联上投影规则 导联轴 去极方向 去极方向 16 avF avL avR 90 60 0 30 120 180 150 90 左 右 上 下 V1 V2 V3 V4 V5 V6 120 90 75 60 30 0 右 左 前 后 额面 横面 17 18 6 去极先后受起搏传导系统所决定 先心房后心室 由内向外 心室去极由室隔开始 心尖 左右室壁 左室后基底部 所以产生如此顺序 受起搏传导系统功能所决定 19 20 21 22 7 电轴是正个去极的综合向量 QRS轴 通常称平均电轴 整个心室去极受左室去极向量所决的 所以综合向量呈现向左 向下 向后 在额面上显示向下向左 处于60度左右 反映在标准导联上呈现以R波为主的QRS波 在横面上显示向左向后 反映在右侧胸导联上以S波为主的QRS波 左侧胸导联上以R波为主的QRS波 23 24 25 三 正常心电图 一 1 ECG记录纸横直线的意义 记录纸的横代表时间 定准移动速度为25mm s每一细格为0 04 直代表波幅电压 通常定准电压为1mv 所以每一小格为0 1mv 2 一次心脏搏动在ECG上出现一组P QRS T U波形 每组都顺序出现 在同一导联 波形时限一致 26 3 对每一帧心电图应仔细 系统地阅读 认真分析以下特征 1 心率与心律 5 J点 J波 2 P波 6 ST段 3 P R间期 PR段 7 T波 4 QRS波群 8 U波 27 28 29 30 31 32 4 P波 代表心房去极波 其综合向量指向左下 其前半部为右心房去极 向量向前 后半部为左心房去极 向量向后 其综合向量与II导联一致 与avR相反 所以正常P波 PavR P P波时间为0 08 0 11 P波幅度 0 25mv ptfv1 0 04mms 心房的复极波 Ta 对PR段及J点的影响 方向与P波相反 可使PR段及J波压低 P Ta可持续到0 15 0 45 33 5 P R间期 代表心房去极开始至心室去极开始 主要反映房室结延搁时间 通常以II导联测量为标准 正常为0 12 0 20 老年人稍为延长 在相同心律情况下 P R间期延长0 04 即提示传导延缓 34 35 正常心电图 二 6 QRS波 反映心室去极向量 早期代表室隔去极 向量小 指向右稍向前 中间向量代表左右心室去极 向量大 指向左向下向后 终末部分代表心底部去极 向后 稍向左或右 稍向上 1 形态与电压 正常Q波可见于avR V5导联 少见于 avL导联 除avR 导联外 Q波 0 03 4mm 1 4R 导联Q波可达0 04 5mm V1不应有Q波 36 37 1 R波 正常上限R 15mm RavL 12mm R avF 19mm Rv1 6mm Rv5v6 25mm 2 S波 深S波见于右侧心前导联 Sv1v2V3正常上限分别为18 26和21mm Sv1 3mm 应视作异常 3 QRS间期 常见以 导联为测定对象 正常成人QRS时间0 06 0 10 胸导联较宽可达0 11 0 12 应视为异常 小孩较成人为短 38 39 心室局部对应的不同导联 反映室隔的导联 V1 V2 反映左室前壁的导联 V2 V3 V4 反映左室侧壁导联 aVL V5 V6 反映左室下壁 后壁导联 aVF V1 V2 40 41 7 ST段 即QRS波终点 J点 至T波的起点 75 正常成人的ST段是等电位线 相当于T P段或Q Q连线水平 在肢体导联上移 0 1mv 下移 0 05mv 导联 0 1mv 胸导联ST段90 成人可见上抬 在v3可高达0 3mv 但在左侧胸导联上抬应 0 2mv 下移 0 05mv 42 43 8 T波 是反映心室复极 不对称 T波在I II V4 6导联直立 前者应 0 1mv 后者应 1 10R avR导联倒置 右侧心前导联T波可以倒置 应 0 25mv 若TV3倒置 其右侧导联不应有直立T波 T波的高度在肢体导联应 0 5mv 胸前导联应 1 0mv 44 45 9 U波 正常U波低小 低钾时明显 通常U波与T波方向一致 U波倒置提示冠状动脉缺血 46 10 Q T间期 随心率而变 慢长快短 心率60 80次 分时应 0 40 Q Tc 用公式 Q T RR 把心率校正到60次时的Q T间期 称为Q Tc 正常值男0 40s 0 04s 女0 42s 0 04s 47 48 四 如何提高常规ECG的诊断水平 一 1 描记ECG必须合乎要求 如定准标准电压 阻尼适当 基线稳定等 至少描记常规12个导联 必要时加测其他导联 疑及AMI者应常规18个导联 2 对每个导联应逐波进行分析比较 以便发现与众不同的个别波形 特别是发现隐藏的P波或P 波 3 要熟悉正常变异ECG 如位置性Q波 过早复极综合症 与心率有关ST T改变以及功能性T波改变 49 如何提高常规ECG的诊断水平 二 4 不要忽略PR段 U波的变化 5 对类似的ECG应具有鉴别能力 如预激综合症与类似图形 心