ICU患者用药监护ppt课件.ppt

ICU患者用药监护 基本信息 曲某 男性 5岁ID号 100166297籍贯 山东省民族 汉族入院日期 2010 7 1出院日期 2010 7 24 主诉 发现血小板减少3月 皮疹2周 高热1天 现病史 2010年4月出现无明显诱因发现颈部出现细小出血点 查血象示血小板减少 最低达26 109 L 给予环孢素 长春新碱 甲强龙等治疗 效果差 2010 6 15发现胸前出现散在水疱疹 继续行环孢素 甲强龙治疗 后疱疹结痂隐退 近1周 疱疹渐于四肢出现 现病史 2010 6 28出现腹痛 精神萎靡 纳差等症状 遂停用激素 症状进一步加重 出现咳嗽 咳痰 痰少 带少许血丝2010 7 1出现高热 体温最高达39 9 门诊以 1 水痘 2 血小板减少 3 腹痛待查 收入我科 入院查体 感染病一科 T37 9 P170次 分 R28次 分 WT24Kg BP测不出 神志不清 呼之不应 全身皮肤轻度发绀 四肢凉 脉搏微弱 巩膜无黄染 压眶反射存在 双侧瞳孔对光反应灵敏 躯干 四肢可见散在分布的皮疹 多为暗红色疱疹 位置表浅 直径约3 6mm 少部分疱疹已经结痂 颜面部 头部未见皮疹 浅表淋巴结未触及肿大 口腔黏膜见少许暗红色出血点 未见溃疡 颈软 无抵抗 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音 心率170次 分 律齐 腹部饱满 全腹无拒按 肝脾肋缘下未触及 移动性浊音阴性 肝 脾 双肾区无叩痛 肠鸣音4次 分 心界不大 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 入院诊断及治疗 感染一科 入院拟诊1 水痘合并重症肺炎 感染性休克2 血小板减少性紫癜处理 羟乙基淀粉40氯化钠注射液静滴扩容 多巴胺升压 静注人免疫球蛋白提高免疫力 阿昔洛韦静滴抗病毒治疗 美罗培南抗感染 氟康唑氯化钠注射液静滴抗真菌治疗 药师建议 药师参与 1 抗真菌药物的建议给予 儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南 2009版 指南 张诗龙 药师建议 1 治疗药物的选择 1 肺念珠菌的治疗 无论念珠菌的种类 病情轻者首选氟康唑 病情重者联合其他抗真菌药物或首选卡泊芬净 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 2 侵袭性肺曲霉病 可选择伏立康唑 伊曲康唑 卡泊芬净 两性霉素B 病情重者可联合两种抗真菌药物治疗 氟康唑无效 3 隐球菌病 对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患者首选氟康唑医师选择 氟康唑 药师建议 1 治疗药物的用法用量 尚无用于儿童的资料 除非用药益处大于潜在危险时 不得用于儿童 在家属签署知情同意书后 经临床实践探索的经验剂量或说明书推荐的剂量 1 氟康唑 在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人不同 4周龄的患儿 深部真菌感染 6mg kg d 每日给药1次 严重威胁生命的感染 12mg kg d 1次 日2 4周龄的患儿 剂量同上 每2日给药1次 2周龄的患儿 剂量同上 每3日给药1次 医师选择 氟康唑0 1g 1次 天 药师建议 1 治疗药物的用法用量 1 卡泊芬净 适应证为念珠菌属和曲霉属的感染 对隐球菌属 镰刀霉菌属以及接合菌属无活性 儿童第1天3mg kg d 之后lmg kg d 必要时 可增加剂量至2mr kg d 静脉滴注 进入ICU后 因感染性休克没有纠正 医师选择米卡芬净50mg 持续泵入 诊断 1 感染性休克2 重症肺炎3 呼吸衰竭 型 4 代谢性酸中毒5 呼吸性碱中毒6 电解质紊乱 低钠 低钾血症 7 水痘8 血小板减少性紫癜 2010 7 2 ICU内科 处理 1 去甲肾上腺素 0 1ug kg min 维持血压年龄 2 802 继续应用美平 阿昔洛韦抗感染3 患儿躁动 给予地西泮 丙泊酚镇静镇痛首选咪达唑仑 0 2 0 3mg Kg h 必要时加用吗啡5 美平20mg Kg q8h 万古霉素20mg Kg q12h 米卡芬净联合阿昔洛韦抗细菌 真菌 病毒联合用药 加强病原学检查6 加用洛塞克半支1 日 预防应激性溃疡的发生7 维持电解质平衡 入院诊断及治疗 ICU内科 药师分析及建议 2 药师给予 美国感染病学会 美国药师学会 感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南 药师分析及建议 1 万古霉素成人的推荐剂量 美国指南推荐初始剂量按实际体重计算 15 20mg kg 1次 8 12h 包括肥胖的患者 后续治疗需结合血药浓度测定 后给予 中国医师药师临床用药指南 推荐每天2g 可分6h500mg或每12h1g 静滴 输注时间为1h小时 2 儿童的推荐剂量 全身感染 婴儿 0 7日 先用15mg kg 然后用10mg kg 每12h一次 婴儿 7 30日 先用15mg kg 然后用10mg kg 每8h一次 儿童一次10mg kg 每6h一次 或一次20mg kg 每12h一次医师选择 每天0 34g 持续泵入 时间依赖抗生素 感染性休克的治疗指南 药师分析及建议 感染性休克的治疗指南 药师分析及建议 感染性休克指南在早期复苏 抗生素的应用 液体治疗 升压药 强心药 激素 镇静 镇痛和肌松药使用 控制血糖等反面均有详细的介绍 应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效 在提高胃液pH值方面 质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂 推荐级别 A级 7月4日 ICU内科 入院前长期应用大量激素及免疫抑制剂 目前考虑立即停用后出现可导致皮质醇抑制 降阶梯治疗 甲强龙换为地塞米松化验回报 WBC1 62 109 L N0 64 HGB71 2g L PLT9 4 109 L Pt Pa10 4s 116 6 Na 136mmol L K 3 3mmol L Cl 100 7mmol L Lac1 2mmol L 血气分析 PH7 49 PO2135mmHg PCO235mmHg BE2 6mmol L 患儿病情相对平稳 血流动力学稳定 呼吸机条件逐渐降低 血气无明显异常 脱呼吸机 7月6日 感染疾病科 症状 感染得到控制 生命体征平稳 痰量明显减少 治疗比较理想仍积极抗感染 抗生素应用抗菌谱较广 可酌情减量静注人免疫球蛋白应用3天后停用 后查人免疫球蛋白可应用5天 7月12日 ICU 7月12日时换泼尼松片4mg 次 1次 天 患儿中午活动后出现左髋部疼痛 阵发性 可耐受 髋关节无畸形 活动无受限 因长期应用激素 怀疑骨质疏松 或股骨头坏死可能 药师做为 上报不良反应一份 激素的不良反应 多毛 疼痛 予儿童钙片 维生素片口服治疗 7月16日 ICU内科 7月16日随着激素的用量逐渐减少 患儿腹痛症状逐渐减轻 减少 考虑大剂量激素导致腹痛可能性大 酌情减抑酸药 遵嘱执行 嘱患儿暂减少左腿部活动 继续补钙 补维生素 7月24日 1 感染性休克2 重症肺炎3 呼吸衰竭