TURBT的诊断价值及相关问题探讨ppt课件.ppt

TURBT的诊断价值及相关问题探讨 广西壮族自治区人民医院泌尿外科梁建波 内容提纲 1 概述2 膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性3 诊断性电切术的价值及相关问题探讨4 再次电切术 ReTUR 意义和适应症5 诊断性电切术的技术要点6 膀胱灌注治疗的必要性及方案选择 一 概述 中国最常见的泌尿生殖系统肿瘤男性恶性肿瘤第8位中国膀胱癌发病率男性为3 8 10万 女性为1 4 10万 2002年 发病率随年龄增长而增加 关于概念 表浅性肿瘤 Superficial 非肌层浸润肿瘤 Non Muscle Invasive Tis Ta T1 占70 移行细胞癌 TransitionalCell 尿路上皮癌 Urothelium 占90 以上 非尿路上皮癌 鳞状细胞癌 3 7 腺癌 2 未分化癌 小细胞癌 混合细胞癌 组织病理学 分期 2 UICC 2002 TNM分期 1 Jewett Strong Marshall分期 非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤 非肌层浸润性膀胱癌 表浅性膀胱癌 Tis Ta T1 局限于固有层内占初发膀胱肿瘤的70 Ta 70 T1 20 Tis 10 肌层浸润性膀胱癌T2 T4 侵犯至肌层以上占膀胱癌的15 25 组织病理学 分级 指南推荐意见 1 膀胱癌分期系统 推荐采用膀胱癌2002TNM分期系统 UICC 2 膀胱癌分级系统 在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前 可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法 非肌层浸润性膀胱癌危险性评估 根据复发风险及预后的不同 非肌层浸润膀胱癌分为以下3组 低危非肌层浸润膀胱癌 单发 Ta G1 低级别尿路上皮癌 直径3cm等 二 膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性 膀胱癌诊断内容 有否肿瘤 部位 数目 分期 分级 如何全面 准确获取这些信息 数据以判断肿瘤为非肌层浸润或肌层浸润 危险性 1 超声检查 经腹 经直肠 经尿道 经尿道超声显示非肌层浸润肿瘤准确率为94 100 肌层浸润肿瘤准确率为63 96 8 需麻醉 不能分级 2 CT 准确率仅54 9 39 分期偏低 6 1 偏高 CT仿真膀胱镜检查准确率88 对 5mm肿块能准确识别 并可显示2mm的黏膜异常 术前肿瘤分期准确率87 7 不能分级 二 膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性 MRI 传统MRI对膀胱癌诊断无明显优越增强MRI 在区分非肌层浸润或肌层浸润方面准确率达85 尿脱落细胞学 敏感性13 75 特异性85 100 可分级 无法分期和定位 尿液肿瘤标记物检测 存在局限 仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查 ECT PET 价值有限 IVU 初步诊断时此项检查的必要性目前受到质疑 CTU亦可替代IVU 二 膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性 膀胱镜检和活检是膀胱癌诊断和术后随诊的最重要的方法对怀疑原位癌 尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检对原位癌 多发癌或肿瘤位于三角区和膀胱颈者 前列腺部尿道活检荧光膀胱镜 能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤 发育不良或原位癌 检出率可以提高14 25 局限 无法准确分期 分级误差大 过低 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 诊断性电切术指南 如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变 可以省略膀胱镜检查 直接行TUR目的 切除肿瘤与明确肿瘤的病理诊断和分级 分期方法 切除肿瘤 深达肌层 基底肌层活检 避免烧灼标本送检包括 肿瘤 基底部包含肌层 肿瘤周边组织成功 完美的诊断性电切术需要一个正确 规范的技术操作做保证 循证医学证据已表明 治疗Ta T1期膀胱癌 首次TURBT术后肿瘤残留的风险很高 7项欧洲癌症研究与治疗组织 EORTC 研究联合分析结果 证据水平 1级 研究目的 评估不同医疗机构对Ta T1期膀胱癌行TURBT术后复发率的差异 Variabilityintherecurrencerateatfirstfollow upcystoscopyafterTURinstageTaT1transitionalcellcarcinomaofthebladder acombinedanalysisofsevenEORTCstudies EurUrol 2002May 41 5 523 31 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 方法 综合分析10年间7个EORTC三期试验结果 共2410例患者 结果 单发肿瘤TURBT术后复发率为3 4 20 6 接受灌注化疗的单发肿瘤复发率为0 15 4 多发肿瘤7 4 45 8 结论 不同医疗机构肿瘤复发率差异显著 评估因素不能解释 提示可能跟手术操作质量有关 Variabilityintherecurrencerateatfirstfollow upcystoscopyafterTURinstageTaT1transitionalcellcarcinomaofthebladder acombinedanalysisofsevenEORTCstudies EurUrol 2002May 41 5 523 31 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 德国一项研究显示 7周后行再次电切术证实首次电切术后肿瘤残余率为33 Ta期肿瘤27 T1期肿瘤53 81 残余肿瘤发现于原位 5例患者根据再次电切结果需接受根治性膀胱切除术 Effectofroutinerepeattransurethralresectionforsuperficialbladdercancer along termobservationalstudy JUrol 2003Aug 170 2Pt1 433 7 TURBT可能低估非肌层浸润膀胱癌的分期 TaT1期肿瘤 高级别肿瘤分期有可能被低估 由此导致10 肿瘤进展为肌层浸润 相对于TaT1期 高分级肿瘤 T2期肿瘤的治疗方法完全不同 正确分级具有重要意义 EAUGuidelines 2008edition guidelinesonTaT1bladdercancerP6 Secondresectionandprognosisofprimaryhighrisksuperficialbladdercancer iscystectomyoftentooearly JUrol 2001Mar 165 3 808 10 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 TUR术可以完全切除表浅的膀胱癌 理论上 仍有很高复发率 有些病例发展为肌层浸润性膀胱癌 临床上 TUR术后有10 67 的患者会在12个月内复发 80 在原位 术后5年内有24 84 的患者复发复发的两个高峰期 为术后的100 200天和术后的600天TURBT是诊断非肌层浸润膀胱癌分级和分期的 金标准 吗 首次TURBT对TaT1期肿瘤的治疗和诊断价值已受到质疑 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 可能造成首次TURBT肿瘤残留 复发率高的相关因素原发肿瘤组织切除不完全 原因 闭孔神经反射 操作者技术水平限制 不能准确辨认组织层次 未切至肌层等 有新发肿瘤 肿瘤细胞的种植 存在非肉眼可见的病变 如原位癌 术者手术操作的质量 不同手术设备的影响等 三 诊断性电切术 TUR 的价值及相关问题探讨 再次电切术概念的提出 为弥补首次电切术的不足 降低肿瘤复发率 提高肿瘤无进展存活率 各大指南关于再次电切的表述 AUAGuidelines 2007 TURBT可对肿瘤进行分级和分期的评估 除了可能提高肿瘤分期的准确性以外 重复推荐实施二次电切术 再次电切 repeatTURBT 可提高对肿瘤的局部防治 未明确 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 EAU指南 2008年 TaT1期肿瘤首次电切术后会造成肿瘤残留 有10 在首次电切术时诊断非肌层浸润膀胱癌被低估 二次电切可降低肿瘤复发率 提高无进展存活率 证据水平2a 二次肿瘤电切术的具体策略和时间尚无统一意见 多数研究推荐首次电切术后2 6周 再次电切部位应包括原发肿瘤的位置 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 再次电切适应症 当首次电切肿瘤不完全时建议行二次电切 例如 多发 巨大肿瘤 病理报告未见肌层 高级别非肌层浸润肿瘤 G3 首次电切术后病理证实为T1期肿瘤 EAUGuidelines 2008edition guidelinesonTaT1bladdercancerP6 7 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 CUA指南 2011版 TURBT术后肿瘤复发多因肿瘤残余造成 残余率33 8 36 特别是中 高分级的肿瘤 由于电切技术和送检标本质量的影响 首次电切可造成部分肿瘤的病理分期偏差 适应症 肿瘤切除不完全 标本无肌层 T1G3肿瘤 建议术后2 6周再次行TURBT 可以降低术后复发率 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2011版 P28 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 争议对于二次电切的有效性和必要性也有学者持反对意见 多中心研究表明 TaT1期肿瘤首次电切术后复发率在不同的医疗机构间差异显著 提示跟手术操作质量有关 Variabilityintherecurrencerateatfirstfollow upcystoscopyafterTURinstageTaT1transitionalcellcarcinomaofthebladder acombinedanalysisofsevenEORTCstudies EurUrol 2002May 41 5 523 31包括手术切除的范围和深度不够 没有进行规范的 高质量的TURBT手术 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 解决方法应为提高手术质量 而非再次或反复实施电切术 对于非肉眼可见肿瘤残留和肿瘤种植问题 可以通过荧光膀胱镜和术后即刻灌注等方法加以解决 不宜常规实行再次电切术 二次TUR对于非肌层浸润性膀胱癌是否可行 现代泌尿生殖肿瘤杂志 2009 1 5 318 四 再次电切术 ReTUR 意义和适应症 五 诊断性电切术的技术要点 尿道膀胱镜检查要点 直视下进镜 了解肿瘤位置 数目 初步判断浸润深度等 电切技术要点 从小 大 冠 蒂 基底 切缘 随机切取 分次 独立留标本 先易后难 先小后大 由浅及深 限制性穿孔 膀胱亚充盈 压力调整 点状止血输尿管口的保护 闭孔神经反射的预防及处置 预见 调整电流 精细切割慎用电凝 必要时插导管电切设备的选择与影响等离子双极 细袢电极的选择 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 TUR术可以完全切除表浅的膀胱癌 理论上 仍有很高复发率 有些病例发展为肌层浸润性膀胱癌 临床上 因此 单纯TUR手术不能解决术后高复发和进展的问题建议所有的非肌层浸润膀胱癌患者术后均行膀胱灌注治疗 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 目的预防经尿道电切术后肿瘤局部复发去除原位癌和残留病灶造成膀胱粘膜化学反应延长膀胱无瘤生存期 明显降低表浅性肿瘤TUR术后的复发率 39 不能降低肿瘤向浸润性进展的机率 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 TUR术后24小时内完成膀胱灌注化疗可以使肿瘤的复发率降低39 推荐所有的非肌层浸润膀胱癌患者TUR术后24小时内均进行膀胱灌注化疗低危的非肌层浸润膀胱癌 术后即刻灌注后出现复发的概率很低 不需再继续进行膀胱灌注治疗TUR术中有穿孔或术后明显血尿时 则不宜采用 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 中危和高危的非肌层浸润膀胱癌 即刻灌注后 建议继续膀胱灌注治疗 每周一次 共4 8周随后进行膀胱维持灌注治疗 每月一次 共6 12个月有研究显示维持灌注治疗6个月以上不能继续降低肿瘤复发的概率 因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月膀胱灌注主要用于减小肿瘤的复发 不能预防肿瘤进展 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 膀胱灌注治疗理想药物直接作用于癌细胞属细胞周期非特异性药物肿瘤处局部药物浓度比较高药物分子量大于200局部刺激轻 不会引起严重毒副反应非离子化程度高 局部药物浓度高 全身吸收最少 毒性最低 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 常用的灌注药物化疗药物蒽环类 吡柔比星 表阿霉素 阿霉素 米托蒽醌丝裂霉素 C噻替哌免疫类制剂BCG Interferon IL 2 LAK细胞 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 化疗药物与免疫制剂的选择疗效低危或中危组灌注化疗 灌注免疫治疗高危组灌注化疗 灌注化疗 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 THP 吡柔比星 THP 1979年由日本微生物化学家梅泽滨夫博士等研发成功 广泛用于包括移行细胞癌在内的多种实体瘤和血液肿瘤的化疗 为一新型蒽环类药物 Pirarubicin THP Epirubicin EPI Doxorubicin ADM C32H37NO12HClC27H29NO11HClC27H29NO11HCl664 10579 99579 99反式顺式 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 THP 吡柔比星 细胞毒作用更强进入肿瘤细胞更快进入肿瘤靶细胞的浓度增高对正常细胞的毒副作用减少 心脏毒性降低CUA膀胱癌诊治指南推荐的常用灌注化疗药物 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 蒽环类药物体外细胞毒作用比较 四种常见药物对原代培养的膀胱肿瘤细胞的存活率比较 THP EPI 20mg ADM 20 40mg MMC 10 20mg 获原雅彦等 临泌 1994 48 8 603 607 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择 THP膀胱灌注操作要点灌注液配制 要求充分溶解先用2 5ml注射用水或蒸馏水溶解 再加生理盐水至40 50ml直接用5 葡萄糖注射液40 50ml溶解鼓励患者在灌注前多饮水 注入灌注液后 应注意变换体位 以使药物广泛接触和作用于膀胱粘膜 保留30分钟后 让患者自行排出体外 六 膀胱灌注治疗必要性及方案选择