急腹症的诊断及鉴别诊断思维ppt课件.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维商丘市第一人民医院消化科许春进 为什么要讲急腹症鉴别诊断的临床思维 概述 急性腹痛指发生于1周内 由各种原因引起的腹腔脏器内外病变而导致的腹部疼痛 病种多 起病急 发展快 病情重 病因复杂是其特点 病变复杂多样 可与消化系统疾病有关 也可为全身性疾病伴随症状之一 涉及内 外 妇科等多学科疾病 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 错误治疗 容易导致医患纠纷 如何培养科学性临床思维 克服思维偏差 进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题 急性腹痛的分类 按学科分类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 急性腹痛的分类 按病变性质分类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症 急性腹痛的分类 按引起的病变部位不同分类 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 急性腹痛常见腹部原因 急性腹痛常见腹部原因 急性腹痛常见腹外原因 急性腹痛常见腹外原因 诊断要点 完备的病史采集认真仔细的全面查体良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察 病史采集 收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求 对病人热情 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 病史采集 姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻史 月经史 既往史和发病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位腹痛的性质与强度加重与减轻的因素伴随症状 体格检查 最重要的是患者的生命体征 体温 呼吸 脉搏及血压 关注有无休克 注意观察患者的姿势和表情 注意观察腹部有无手术瘢痕 腹部是否对称 有无隆起 肠型及蠕动波 注意腹股沟有无包块 触诊应重点检查有无腹膜刺激征 即压痛 反跳痛及腹肌紧张的部位 范围及程度 叩诊注意鼓音的范围 肝浊音界及移动性浊音的改变 听诊肠鸣音的活跃 亢进 减弱 消失 必要时肛诊 辅助检查 首诊医生不应依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据 辅助检查 三大常规 尤其是血常规 心电图 尤其是高危人群 血尿淀粉酶尿HCG 育龄女性 X线检查 尤其是腹部立位平片腹部B超CT及CTA诊断性腹腔穿刺血糖 肝肾功能及电解质 诊断思路 三定 定性 定位 定因 定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛 定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛 定性诊断 定位诊断 定因诊断 感染 炎症 起病慢 腹痛由轻转重 呈持续性 病变部位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 可随病变加重而扩展范围 严重时出现感染中毒性休克表现 体温升高 脉搏加快 白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔 破裂 出血 腹痛常突然发生或突然加重 呈持续性剧痛 常伴有休克 腹膜刺激征明显 肠鸣音减弱或消失 并可有气腹和腹腔渗出液 结合原发病史 急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高 超声 X线和CT等检查 诊断可以确立 定因诊断 梗阻 扭转 起病急 腹痛呈持续性阵发性加剧 有腹胀 恶心呕吐 肛门停止排便排气 腹痛剧烈 常伴有轻度休克 可扪及有明显疼痛的包块 早期无明显腹膜刺激征 随着脏器坏死的发生而出现 严重者可出现中毒症状和中毒性休克 结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 血管病变 患者多有动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病史 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹膜炎弥漫 较轻 早期症状与腹部体征不符 晚期可出现中毒性休克等表现 CTA 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危人群的不典型临床表现关注高危疾病 首先警惕排除危重型急腹症 如 腹主动脉瘤破裂 腹腔内大出血 宫外孕 重症胰腺炎 重症胆管炎 内疝等 尽可能采用 一元论 即用一种疾病解释所有出现的症状和体征采用排除法 多考虑常见病 也要分析其他少见急腹症充分认识动态观察的重要性 切记盲目相信专科医生的排除性诊断 诊断时应注意的原则 1 关注高危人群 认真识别高危人群的不典型临床表现 高危人群 老年患者 对疼痛敏感性低 反应差 容易发生心脏 血管相关的疾病 基础疾病较多 与腹痛相互影响 相互混淆妊娠期患者 与妊娠有关 胎盘早剥 子宫破裂 先兆子癫 HELLP综合征等 与妊娠无关 由于妊娠的影响 症状和体征发生了改变 如阑尾炎疼痛部位的改变等 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小肠结肠炎 伴有大量腹泻及脱水 可因巨细胞病毒引起大肠穿孔 可因Kaposis肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾病 某些抗病毒药物可引起致命性的急性胰腺炎 病例1 女性 60岁 突发上腹部疼痛6小时6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛 疼痛剧烈 伴出汗及心慌 呕吐1次 有肛门排气及排便 无发热 自服 奥美拉唑 半小时后缓解 凌晨来我院急诊 急诊查血常规 心电图 血尿淀粉酶 腹部立位平片及腹部B超未见明显异常 门诊就诊要求胃镜检查结果为 慢性浅表性胃炎 胃镜后腹痛加重 向左肩部放射 伴大汗 走动加重 既往史 高血压病6年查体 腹平软 上腹部轻度压痛 余无阳性体征 辅助检查 血常规正常心电图正常血尿淀粉酶正常腹部立位平片未见明显异常腹部B超未见明显异常 诊断思路 定性 腹痛轻重有反复 上腹部轻压痛 血常规正常 支持内科疾病 定位 上腹部 胃镜及腹部B超未发现可以解释的疾病 提示腹外疾病 定因 老年患者 有高血压病基础 在排除消化系统相关疾病的基础上 需要排除心血管疾病 复查心电图 avF导联ST段呈弓背向上的抬高请心内科会诊后收入病房 心肌酶谱 CK1000U LCKMB102U LAST300U L 急性下壁心肌梗塞 诊断时应注意的原则 2 关注高危疾病 首先警惕排除危重型急腹症 高危疾病 急性心肌梗塞急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂 穿孔 出血 腹腔内大出血 宫外孕等 腹部血管病变引起的腹痛 腹主动脉瘤 主动脉夹层 肠系膜动脉栓塞等 病例2 男性 49岁 中上腹部疼痛4小时 患者4小时前出现中上腹部疼痛 持续性 疼痛剧烈 难以忍受 伴大汗 弯腰屈膝能稍减轻 不能在床上平卧 伴恶心及呕吐 呕吐物为含胆汁的胃内液体 有肛门排气及排便 排糊状大便1次 无胸闷 心慌及发热 急诊查血常规 WBC12 8 109 L N85 心电图正常 血淀粉酶200U L 尿淀粉酶700U L 腹部立位平片及腹部B超未见明显异常 以 急性胰腺炎 收入消化内科 发现高血压半年 未给予治疗 查体 痛苦貌 BP150 110mmHg P89次 分 腹部平软 上腹部有轻压痛 无反跳痛 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 肝浊音界存在 肠鸣音减弱 辅助检查 血常规 WBC12 8 109 L N85 心电图大致正常血淀粉酶200U L 尿淀粉酶700U L腹部立位平片未见明显异常腹部B超未见明显异常心肌酶谱正常 诊断思路 定性 腹痛剧烈 但腹部轻压痛 无明显腹膜炎体征 血常规白细胞升高 内科 外科 定位 中上腹部 胃肠道 胰腺 肠系膜 血管病变 定因 中年患者 腹痛剧烈持续 腹部体征轻 存在 症状体征严重不符 的特点 腹部血管性疾病 结合患者有高血压病基础 未给予治疗 在排除急性胰腺炎 心肌梗塞等的基础上 需要排除腹部血管疾病 全腹部增强CT及CTA 诊断 降主动脉及腹主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 3 尽可能采用 一元论 即用一种疾病解释所有出现的症状和体征 病例3 男性 55岁 呕吐 腹泻 腹痛4小时 进食冰箱内食物后出现呕吐及腹泻 大便血水样 10余次 每次量少 伴腹痛 阵发性绞痛 2型糖尿病6年 查体 痛苦貌 BP100 70mmHg P90次 分 腹部平软 中上腹部有轻压痛 无反跳痛 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 肝浊音界存在 肠鸣音7次 分 血常规 血常规 WBC14 8 109 L N84 尿常规 Glu3 Ket2 大便常规 肉眼红色粘液血便 WBC2 4个 红细胞10 20个 初步诊断 2型糖尿病 糖尿病酮症 急性胃肠炎 给予补液 胰岛素降糖治疗 左氧氟沙星抗感染治疗 腹痛无缓解 腹部平片 肠管扩张 可见多发气液平面 行腹部CTA 肠系膜动脉栓塞 转入普外科 行剖腹探查术 术中所见 大网膜粘连全小肠 腹腔可见约1000毫升绿色臭味脓液 Treitz韧带下1 6米至回盲部小肠黑灰色 壁薄 坏死小肠系膜至根部呈扇形坏死 支持肠系膜动脉栓塞 切除3 5米小肠及右半结肠 肠系膜动脉栓塞 是主要疾病 糖尿病血管病变是动脉闭塞的原因 糖尿病酮症是感染 应激的结果 反思 诊断出现偏差的原因 糖尿病史 尿酮体 尿糖 腹痛 呕吐 腹泻 诊断思维缺陷 经RI 补液消酮治疗后症状无缓解 提示有无真性腹痛 内科惯性思维 糖尿病酮症能否解释腹泻及血便 不能一元论解释 诊断时应注意的原则 4 采用排除法 多考虑常见病 也要分析其他少见急腹症 病例4 男 74岁 于2时00分因 突发上腹部疼痛1小时 入院 患者1小时前睡觉时感到上腹部难受不适 出现恶心 呕吐 呕吐物为胃内液体 无血液 继而出现上腹部疼痛 剧痛 难以忍受 向右侧胸部及右背部放射 仰卧位加重 后呕吐物为咖啡渣样 反复呕吐 总量约500毫升 停止肛门排气 未排大便 急来我院急诊 胸部及腹部平片未见明显异常 上腹部B超未见明显异常 请普外科会诊 意见为 无外科指征 请内科处理 急诊以 1 急性上消化道出血 2 腹痛原因待查 收入消化科 小便正常 40 55 晚餐喝白酒100克左右 既往史平素体检 无特殊疾病史 查体 T36 9 BP110 70mmHg R26次 分 神志清 精神差 表情痛苦 体型偏瘦 心肺听诊无明显异常 腹部平坦 腹肌紧张 呈板状 全腹部压痛 以上腹部为重 反跳痛阳性 肝脾触诊不满意 肝浊音界存在 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 未闻及腹部血管杂音 41 55 辅助检查 血常规 白细胞8 5 109 L 中性粒细胞76 0 HB110g L 心电图 大致正常 胸部及腹部平片未见明显异常 上腹部B超示 肝胆胰脾肾未见明显异常 42 55 1 急性上消化道出血 贲门黏膜撕裂 消化性溃疡 2 腹痛原因待查 消化道穿孔 普外科会诊意见 普外科会诊意见 考虑 急性腹膜炎 消化道穿孔不能排除 建议复查腹部立位平片及腹部B超 结果回示后再联系 复查血常规 白细胞12 5 109 L 中性粒细胞84 0 HB108g L 急查电解质及肾功能正常 腹部立平片未见明显异常 上腹部CT平扫 左侧胸腔积液 胸部正位片 左侧胸膜腔积液 腹部B超示 肝 胆 胰 脾 肾 输尿管 膀胱及右下腹部未见明显异常 44 55 给予抗感染 抑酸及补液治疗 症状无缓解 患者腹痛剧烈 强迫偏向左侧半坐位 伴胸闷 左侧胸痛及呼吸急促 听诊左肺呼吸音偏低 再请普外科会诊 考虑 消化道穿孔不能排除 建议治疗观察 复查腹部立位平片 45 55 复查腹部立位平片 肠管少量积气 未见液气平面及膈下游离气体 复查胸片 左侧胸腔积液 胸穿抽出咖啡样液体200毫升 请呼吸科 胸外科 普外科联合会诊 建议泛影葡胺上消化道造影 46 55 自发性食管破裂 反思 诊断出现偏差的原因 腹膜刺激征 诊断思维缺陷 出现腹膜刺激征就是消化道穿孔 内科惯性思维 自发性食管破裂发病初期症状为恶心 呕吐 上腹痛 胸痛 部分病人有呕血 病人往往可有饮酒或过食史 疼痛的位置多为上腹部 也可在胸骨后 季肋部 下胸部 有时放射至肩背部 症状严重时可有气短 呼吸困难 紫绀 休克等表现 体格检查的表现多为急腹症症状 可有液气胸的相应体征 上腹压痛 肌紧张 甚至腹部呈板状 常见症状及体征有可能是不常见疾病的表现 诊断时应注意的原则 5 充分认识动态观察的重要性 动态观察 对诊断一时困难或有待鉴别的病例 在情况允许的情况下 可行动态观察 进一步收集诊断资料 观察期间给予适当治疗 如禁食 补液 抗感染 胃肠减压等处理 通过观察和治疗 有些病例可以得到缓解 有些病例随着时间的推移 病变进展 症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室检查 X线及B超检查 必要时进行一些特殊的检查 使诊断得以明确 病例5 男性 17岁 阵发性腹痛10天10天前无明显诱因出现腹痛 开始为上腹部 持续性隐痛 阵发性加重 1天后进一步加重 伴恶心 呕吐 进食后加重 无排便 排气停止 伴发热 体温37 5 37 9 在当地诊断 急性阑尾炎 并给予了手术及抗感染治疗 症状缓解不明显 转来我院 急诊科以腹痛原因待查收入我科 自发病以来 患者小便正常 大便3次 日 糊状便 查体 腹平软 全腹部压痛 以右下腹部为重 反跳痛可疑阳性 肠鸣音减弱 血常规 白细胞11 5 109 L 中性粒细胞85 0 肝肾功能正常及电解质 腹部立平片未见明显异常 腹部B超示 肝 胆 胰 脾 肾 输尿管 膀胱及右下腹部未见明显异常 大便常规 WBC2 4个 红细胞可见 OB 给予抗感染及对症支持治疗后症状有减轻 给予 地塞米松10毫克 能缓解24小时 停用糖皮质激素症状再现 患者住院4天因不满意疗效自动出院 去上级医院治疗 胃镜 糜烂性胃炎 十二指肠球炎结肠镜 大肠可见间断糜烂 胶囊内镜 小肠间断糜烂 克罗恩病不能排除 住院10天好转出院 出院诊断 克罗恩病 出院2天 发病24天 最终诊断 过敏性紫癜 诊断时应注意的原则 6 切记盲目相信某些专科医生的排除性诊断 病例6 患者女性 45岁 因腹痛3小时 9 00就诊急诊 患者于3小时前无明显诱因突发出现腹部疼痛 持续性 呈进行性加重 无发热 无恶心及呕吐等症状 在急诊给予血常规 白细胞17 5 109 L 中性粒细胞89 0 Hb60g L 腹部立平片未见明显异常 全腹部B超 包括妇科和阑尾 未见明显异常 急诊请胃肠外科会诊 胃肠外科以患者 子宫出血 请妇科会诊 妇科意见排除了妇科疾病 患者回急诊室 急诊以 急性胃肠炎 收入消化科 既往史 20年行剖腹产手术 查体 BP 100 78mmHg P 90次 分 T 36 8 表情痛苦 腹部平 腹肌紧张 全腹部压痛 右下腹压痛明显 伴有反跳痛 肠鸣音消失 肝肾区无叩击痛 血常规 白细胞17 5 109 L 中性粒细胞89 0 Hb60g L 生化 肾功 淀粉酶 电解质 心肌酶均正常 请普外科再会诊 初诊时的大夫 意见无胃肠外科情况 建议消化科继续治疗 医生陪同下行腹部CTA检查腹部动脉及肝胆胰腺未见明显异常 诊断思路 1 定性 患者为中年女性 腹痛3小时就诊急诊 我们首先考虑患者急性起病 无前驱症状及伴随症状 腹痛呈进行性加重 腹部出现腹膜炎体征 压痛 反跳痛 腹肌紧张 呈持续进展性 无心肺及其他部位症状出现 考虑为急腹症 定位 右下腹压痛及反跳痛 常见有阑尾 急性阑尾炎 回肠 末端回肠炎 回肠憩室炎 克罗恩病 卵巢 输卵管 右侧卵巢囊肿扭转 右侧卵巢破裂 右侧输卵管炎 肾脏 输尿管 右侧肾结石 输尿管结石 右侧肾盂肾炎 行腹部B超检查提示未见有肿大阑尾炎 妇科B超排除有右侧卵巢囊肿扭转 右侧卵巢破裂 泌尿系B超排除有右侧输尿管扩张 右肾结石及输尿管结石 诊断思路 2 定因诊断 1 感染 炎症 起病慢 腹痛由轻转重 呈持续性 病变部位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 可随病变加重而扩展范围 严重时出现感染中毒性休克表现 体温升高 脉搏加快 白细胞总数和中性粒细胞均增高 2 穿孔 破裂 出血 腹痛常突然发生或突然加重 呈持续性剧痛 常伴有休克 腹膜刺激征明显 肠鸣音减弱或消失 并可有气腹和腹腔渗出液 结合原发病史 急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高 超声 X线和CT等检查 诊断可以确立 3 梗阻 扭转 起病急 腹痛呈持续性阵发性加剧 有腹胀 恶心呕吐 肛门停止排便排气 腹痛剧烈 常伴有轻度休克 可扪及有明显疼痛的包块 早期无明显腹膜刺激征 随着脏器坏死的发生而出现 严重者可出现中毒症状和中毒性休克 结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 4 血管病变 患者多有动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病史 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹膜炎弥漫 较轻 早期症状与腹部体征不符 晚期可出现中毒性休克等表现 CTA 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 给予禁食 胃肠减压 抗感染 输血补液后贫血改善 腹痛无缓解 患者疼痛剧烈 夜间2次普外科会诊 均排除外科情况 考虑到疾病发生的时间性及B超检查的局限性 决定进行必要的重复检查 行腹部平片及腹部CT检查 局部小肠肠管扩张 可见空肠内排列稠密 横贯肠腔的皱襞 及C型肠管 未见明显气液平面 腹部立位平片 腹部CT平扫 肠壁水肿增厚 肠系膜水肿 肠系膜向疝囊内集中 并呈扇形伸延至疝囊内各隐凹 呈花瓣状 汇报医务科领导 普外科会诊 考虑为急性腹膜炎 肠梗阻 肠扭转 小肠内疝 转科手术治疗 剖腹探查 腹腔内可见血性腹水 大网膜远端与子宫前壁粘连 子宫顶部与肠系膜根部粘连 下腹部可见局部肠管色黑 扩张 部分肠管坏死 距坏死边缘2cm处正常肠管处切断肠管 切除坏死段小肠长约40cm 远端保留小肠距回盲部约30cm 予以将近端及远端小肠两端行端侧吻合 最终诊断 腹内疝 急性腹痛的处理 1 对于病情较轻 生命体征稳定的患者 观察加等待 对病情较重 但暂时难以诊断的患者 边诊断边治疗 对于病情危重的患者 先救命后治病 急性腹痛的处理 2 四抗 抗休克 造成休克的主要原因是失血 感染和创伤造成的有效循环血量锐减 心血排出量下降 微循环阻滞 组织灌注不良和细胞缺氧引起的 所以应严密观察病情变化 以及时有效地采取措施来防止休克的发生 抗感染 急腹症均伴有感染 且多为大肠杆菌感染 术前要认真做好术野的皮肤准备 以减少感染的机会 术后由于长时间不能进食 胃肠胀气 伤口疼痛 机体抵抗力下降 吻合口愈合不良 除腹腔炎症扩散外 且易导致全身性感染及其并发症 如肺炎 败血症等 因此 术后的抗感染仍然十分重要 必须使用有效的抗生素治疗 注意更换敷料 清醒后取半卧位 加强口腔护理和预防褥疮护理 鼓励和协助咳嗽 以减少肺部并发症的发生 急性腹痛的处理 3 四抗 抗电解质紊乱 由于术前呕吐和胃肠减压等原因造成急腹症患者消化液和体液丢失 术后由于禁食和胃肠减压 加之创伤 失血 感染 消化功能减退 肝细胞功能受损等原因 易造成电解质紊乱 大量胃肠液丢失的患者以低血钠 低血钾多见 要根据生化检查和血气分析的结果 及时补充丢失的成分 特别要注意补钾的原则 合理安排好用药的时间和顺序 以维持水和电解质的平衡 抗腹胀 腹胀是急腹症患者术后的常见症状 多为急性胃扩张 胃肠蠕动抑制和低血钾等原因引起 一般术后2 3天内患者出现 气胀痛 腹部手术后胃肠胀气的治疗重在预防 要注意术前禁食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱等 特别要注意保持胃肠减压通畅 避免管腔被肠内容物等阻塞 进食后可服些苹果 桔子水及果汁露等 即可助消化 增进食欲 还可补充钾而起到减轻腹胀的作用 急性腹痛的处理 4 四禁 禁食 急腹症的病变在腹腔脏器 使胃肠道不能完成机体的消化功能 若进食会加重腹腔的炎症及液体的渗出 或加重梗阻 呕吐和发生术后出现的肠胀气 禁用止痛剂 急腹症病人在未确诊前禁用止痛剂止痛 否则会掩盖病情 导致贻误诊断和失去抢救的时机 禁用泻药和灌肠 用泻药或灌肠可刺激肠壁 增加肠蠕动 使肠腔压力增高 会造成肠管破裂和炎症扩散 导致引起急性腹膜炎 肠瘘等而加重病情 禁热敷 热敷可减轻疼痛而掩盖症状 若系脏器内出血或各种创伤性出血时 热敷可使血管扩张而加重出血 腹痛的十