乙肝抗病毒及异甘草酸镁治疗病例分享.pptx

张月荣主任医师 硕士 兰州市第一人民医院感染科主任 省医学会感染病专业委员会委员 兰州市医学会肝病专业委员会副主任委员长期从事肝病 感染及消化系疾病的诊治工作 擅长内镜下食管静脉曲张套扎及硬化术等 主持省市科研课题7项 兰州市第一人民医院感染科 抗炎保肝治疗的临床地位及病例分享 张月荣 总结 病例分享 目录 抗炎保肝的作用机理及地位 为规范肝脏炎症的预防和诊治工作 对近年来国内外有关各类常见肝脏炎症的定义 病因 发病机制 临床诊断 治疗及预防的研究文献进行综合分析 临床医务人员参考 众多保肝药物广泛应用于临床 尚存诸多不同意见及不合理用药现象 前言 各种肝病常伴有炎症反应 肝纤维化 肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归 病因治疗 间接抗炎 抗炎 是核心是基础控制炎症阻止肝病进展 肝脏炎症是肝病进展的病理基础 是各种肝病的共同通路 纤维化肝硬化 抗纤维化治疗 病因治疗至关重要 但不能取代 抗炎 病因治疗间接控制炎症方能阻止肝病进展 并非所有肝病均有有效的病因治疗手段 病因控制不代表肝脏炎症解除 纤维化的始动因素是炎症 纤维化肝硬化时仍有炎症存在 抗炎 不应该被认为是肝病的辅助治疗手段 抗炎 是针对肝损伤机制的治疗 抗炎 是肝病治疗的核心 基础关键在于深入探讨肝脏炎症的发生机制 选好靶点 研发有效 抗炎 药物 抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分 不能取代抗病毒等病因治疗 反之 抗病毒等病因治疗在病因控制前 部分患者甚至在病因控制后 亦不能取代抗炎保肝治疗 I 2014肝脏炎症及其防治专家共识推荐意见5 正确认识 抗炎 在肝病治疗中的地位 陕北榆林靖边县龙洲乡丹霞地貌2014年7月18日摄 肝损伤的药物干预 缓解炎症药物 抗氧化 解毒药物 降酶药物 细胞膜保护剂 退黄药物 改善肝脏微循环促胆汁分泌 改善肝细胞代谢 促进肝细胞再生 抗纤维化 激素 甘草酸 甘草甜素 复方甘草酸苷 美能 甘草酸二铵 甘利欣 强力宁 还原型谷胱甘肽 硫普罗宁 葡醛内酯 肝泰乐 乙酰半胱氨酸 多烯磷脂酰胆碱 扶正化淤胶囊 安络化纤丸 复方鳖甲软肝片 肝复乐 丹参口服制剂 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁 丹参注射液 苦参碱 茵栀黄注射液 低分子右旋糖苷 前列地尔 凯时 丹参注射液 口服蔗糖 果糖 注射葡萄糖 ATP 辅酶A 肌苷 维生素B1 B12 叶酸 促肝细胞生长因子胰高糖素 胰岛素 G I 疗法 联苯双酯 五酯片 共识 保肝药物分类及其作用机制阐述 甘草酸制剂 多个 指南 推荐的保肝药物 肝脏炎症及其防治专家共识 2014年 丙型肝炎防治指南 2004年版 慢性乙型肝炎防治指南 2005年 2010年版 酒精性肝病诊疗指南 2010年修订版 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 2010年版 急性药物性肝损伤诊治建议 草案 2007年版 肝纤维化中西医结合诊疗指南 2004年版 肝衰竭诊疗指南 2006年版 抗炎保肝药物 兰州黄河2013年7月21日摄 甘草甜素片 2005年 1994年 1988年 1948年 甘草酸粗提混合物 以 体单铵盐为主的混合复方制剂 体甘草酸为主 体甘草酸单铵 强力新 强力宁 复方甘草酸苷 甘利欣甘草酸二铵 异甘草酸镁 第一代 第二代 第三代 第四代 甘草酸二铵脂质复合物 天晴甘平 甘草酸自1948年发现以来 因可有效治疗各种原因引起的肝损伤 延缓甚至逆转疾病的进程 在肝病的整体治疗策略中占有重要的地位 因此 开发安全 有效的治疗肝损伤药物对肝病的治疗具有重大意义 成分不能确定 30 60 99 9 天晴甘美 手性药物甘草酸领域手性药物技术的实际应用 单一的 甘草酸构型镁盐制剂 甘草酸的理想构型 甘草酸制剂中的全新的化合物 甘草酸制剂的研发历程 土耳其爱琴海2015年3月13日摄 Ref 研究天晴甘美与 体甘草酸在小鼠体内分布的研究胡琴等南京医科大学药理系 20 甘草酸靶向分布 增加抗炎作用降低副反应 甘草酸是手性药物 体甘草酸 体甘草酸 肝脏分布 体 体 2倍 肾脏分布 体 体 1 4倍 甘草酸组织分布的肝脏靶向性显著高于 甘草酸 更适合治疗肝脏疾病 甘草酸组织分布的肾脏靶向性显著低于 甘草酸 降低了不良反应风险 甘草酸抑制肾脏11 羟基类固醇脱氢酶 11 OHSD 活性 长期使用会引起伪醛固酮症 pseudo aldosteronism PA 引起盐皮质激素过量的综合症 显示水钠潴留 高血压 低血钾症及尿钾排泄 病例分享 病例一 主诉 间断乏力 腹胀5余年 加重2月现病史 5年前查出肝硬化腹水 HBVDNA 5 203E 06IU ml 腹部超声示 门脉性肝硬化并门脉高压 巨脾腹水 给予拉米夫定100mg 日 3月后复查HBVDNA 5 203E 04IU ml 2012年12月因疲乏 腹胀 双下肢水肿10天收入院 患者性别 女年龄53住院号 351671 5年前生化检测数据 腹部超声 肝硬化 脾大 大量腹水 胃镜提示食管静脉曲张 LmF2CBRC E0 Lg 肝功Child PughC级 曾服用拉米夫定100mg 日1年 入院前3个月自行停用 入院后保肝 补充白蛋白等治疗 采用拉米夫定 阿德福韦酯联合治疗 治疗4周复查HBVDNA阴转 肝功能改善 2014年1月生化检测数据 HBVDNA 胃镜示 LiF3CBRC E0 Lg 腹部CT 肝硬化并腹水 脾大 2014年2月25日普外科行脾切除 食管下端胃吻合术2014年3月患者自行停用拉米夫定 阿德福韦酯 开始服用中药制剂 2014年02月份在我院行 脾切断流术 术后继续口服 拉米夫定100mg1 日 阿德福韦酯片10mg1 日 抗病毒治疗 病情控制尚可 但于2016年04月自行停药 近半月乏力 腹胀再次加重 为求进一步诊疗收入院 2016年9月13日生化数据 2016年2月体检WBC6 5 109 L NEU3 1 109 L PLT230 109 L 肝功能ALB正常 ALT AST正常 HBVDNA 乙肝三系统定量HBsAg3454COI HBeAg9 00COI HBeAb0 812COI HBcAb0 006COI腹部超声示 肝弥漫性病变 治疗方案 2016 09 22 2016 09 28 心得体会 病例二 女性 26岁 住院号 358252主述 停经36 2周 产检发现肝功能异常1周现病史 入院前2周常规产检肝功能5天后复查肝功 门诊口服药物治疗5天 甘草酸二胺100mg 次 tid 双环醇50mg 次 tid 治疗5天后肝功能 入院检查 皮肤 粘膜无黄染 心界不大 心率90次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部膨隆 无肠型 无蠕动波 腹壁静脉无曲张 Murphy征阴性 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 肠鸣音3次 分 无气过水声 婚育史 23岁结婚 孕3产1 于2012年2月自娩一男婴 2015年10月孕4月引产一次 入院检查 人免疫缺陷病毒抗体试验 人免疫缺陷病毒抗体阴性 丙型肝炎病毒抗体阴性 甲型肝炎病毒抗体IgM阴性 会诊意见及诊断 1 肝功能异常 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 妊娠性脂肪肝 2 妊娠36 2周 G3P1 LOA 待产 处理意见 1 查上腹部超声 血清铁蛋白 外送项目 自身抗体 5种 12种抗体 血清铜蓝蛋白 总院查 红管血 甲肝抗体 戊肝抗体 保肝降酶治疗 必要时终止妊娠 铁蛋白测定 铁蛋白9 9ng ml 自身抗体 4种 抗线粒体抗体阴性 抗核抗体阴性 抗胃壁细胞抗体阴性 抗平滑肌抗体阴性 血清铜蓝蛋白测定 正常 治疗方案 入院后给予5 葡萄糖200ml 异甘草酸镁150mg静滴 日 双环醇50mg口服3次 日 2天后顺利诞下一男婴 7日后复查 出院前复查 心得体会 妊娠晚期的肝功能异常分为生理性和病理性 总结 异甘草酸镁可明显降低ALT AST的活性 P 0 01 异甘草酸镁降低肝组织中MDA XOD NO NOS iNOS的含量 异甘草酸镁升高肝组织中SOD GSH PX T AOC的含量 光镜下可观察到异甘草酸镁能减轻小鼠肝脏坏死性病理改变 结果 超氧化物歧化酶 SOD 是超氧阴离子自由基的清除剂 可抑制自由基启动的脂质过氧化反应 对机体的氧化与抗氧化平衡起着至关重要的作用 谷胱甘肽过氧化物酶 GSH PX 是机体内广泛存在的一种重要的催化过氧化氢的酶 特异性地催化还原型谷胱甘肽对过氧化氢的还原反应 起到保护细胞膜结构和功能完整的作用 丙二醛 MDA 脂质过氧化的最终产物 自由基可诱发和增强机体内脂质过氧化作用 导致细胞膜系统损伤及其功能丧失 黄嘌呤氧化酶 属需氧脱氢酶类 是体内核酸代谢中的重要酶 在肝细胞损伤时 此酶早于ALT释放于血清中 且升高明显 在缺氧过程中黄嘌呤脱氢酶很快形成XOD 对自由基的产生起了重要作用 过量的NO能与超氧化阴离子 O 2 作用形成过氧硝酸阴离子 ONOO 与H 之间发生电子重分布 生成比O 2更强肝毒性的羟自由基 OH 其分解产