甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断ppt课件.ppt

甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院普外科王辉 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 胚胎学 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 起源 内胚层发生时间 4 7周起源部位 原始咽正中分叶 第1 2咽囊平面遗迹 舌盲孔畸形 异位甲状腺甲状腺缺如甲状舌骨囊肿甲状腺形态异常 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺解剖与生理概要 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 位置 颈前侧甲状软骨下方至第六气管环的气管两旁 分左 右两叶 中间以峡部相连 峡部一般位于第2 3 4气管环前 偶或缺如 少数自峡部 偏左侧较多 发出一锥状叶 多较短 亦可向上达至舌骨 成人甲状腺约重20 30g 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺被膜 内层称甲状腺固有膜 真被膜 外层称甲状腺外被膜 假被膜 较厚 固定于环状软骨和气管软骨环上 环状软骨两层被膜间有疏松结缔组织 手术分离时应在此二层间进行 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺的血供 两对动脉 甲状腺上动脉 颈外动脉 向下内方走行 于近甲状腺上极时分为前 后与峡部三支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉的甲状颈干 向上内方走行 在达甲状腺下极时分成上 下两支 上支行至甲状腺被膜中l 3处与甲状腺上动脉的后支相吻合 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺静脉 甲状腺上静脉 流入颈内静脉甲状腺中静脉 有时较细或缺如 注入颈内静脉 甲状腺下静脉 甲状腺下静脉向下走行注入无名静脉 甲状腺的血管与食管 喉 气管的血管互相吻合 形成丰富的血管网 故行甲状腺手术时应重视止血 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺神经 喉上神经 起自迷走神经 内侧感觉支分布于喉粘膜上 外侧支运动支 分布于环甲肌 音调降低 发音无力 喉返神经 起自迷走神经 左 右侧喉返神经在甲状腺背面走行于两侧的气管食管沟内 至环甲关节处分前 后两支 前支分布于声带的内收肌 损伤后致声带外展 声音嘶哑 后支分部于声带的外展肌 损伤后致声带内收 单侧喉返神经损伤 使病人声音嘶哑 如双侧喉返神经损伤可导致呼吸困难乃至窒息 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 功能 合成 分泌和贮存甲状腺素 参与人体的生长 发育与代谢 它不仅能加速细胞的氧化率 全面增高人体的代谢 同时也促进入体蛋白质 糖类和脂肪的代谢 其功能活动与人体各器官 各系统的活动及外部环境相互联系和影响 也与大脑皮质 下丘脑 腺垂体 垂体前叶 系统呈反馈性的控制和调节关系 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 诊断颈部肿块较易发现 但要明确其性质较为困难 正确的诊断要根据肿块的部位 再结合病史 临床表现和检查资料来进行分析和判断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺外肿块or甲状腺肿块甲状腺外肿块慢性淋巴结炎甲状舌骨囊肿淋巴结核恶性淋巴瘤转移肿瘤 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 病史询问病人年龄 肿块发生时间 最早发病部位 发展速度和全身症状等 1 先天性畸形 多发生10岁以下的小儿 病程长 多年可无明显变化和全身症状 2 恶性肿瘤 原发性或转移性 多在无意中或体检时发现 3 急性炎性肿块 起病急 病程短 发展快 红 肿 热 痛及全身发热 白细胞升高等 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 体检 1 视诊 注意肿块的部位 大小 形状 局部皮肤颜色 有无血管充盈 活动颈部和作吞咽动作时肿块有无移动和受影响 2 触诊 是最重要检查方法 是否光滑 活动度 有无压痛 搏动和震颤以及肿块与颈总动脉的关系 恶性肿瘤 质地硬 固定 不光滑 无压痛 炎性肿块 不同程度的红 肿 热 痛及全身发热 动脉瘤 有扩张性搏动和颤动感 甲状腺肿块或甲状舌管囊肿 随吞咽动作而上下移动 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 辅助检查 血常规甲状腺功能测定B超CTMRI 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块 22甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块 良性肿块 恶性肿块 良性肿瘤 增生性疾病 炎症 甲状腺癌 甲状腺腺瘤 单纯性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 原发性甲状腺功能亢进 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 乔本氏病 急性 亚急性甲状腺炎 乳头状癌 滤泡状腺癌未分化癌 髓样癌 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 单纯性甲状腺肿病因单纯性甲状腺肿是甲状腺素缺乏后的反应 碘的缺乏是其主要因素 其病因可归纳以下三类 1 甲状腺素原料 碘 的缺乏多因高原 山区土壤中的碘盐被冲洗流失 致饮水和食物中的含碘丝不足引起 若未及时治疗 即形成结节性甲状腺肿 2 甲状腺素需要量的激增如青春发育期 妊娠 哺乳期和绝经期前妇女 也可发生轻度的弥漫性甲状腺肿大 这是人体对甲状腺素的需要量暂时性的增高所致 故又称生理性甲状腺肿 3 甲状腺素生物合成和分泌的障碍如久食含有琉腮的白菜 萝L及过氯酸盐 硝酸盐 磺胺类药均能阻止甲状腺素的生物合成 另外 某种先天性缺乏合成甲状腺素的两 如过氧化酶 蛋白水解酶 也可引起血中甲状腺素的减少 促使甲状腺肿大 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 临床表现1 甲状腺肿块 甲状腺有不同程度的肿大 可随吞咽活动而上下移动 早期两侧甲状腺呈弥漫性肿大 腺体表面光滑 质地柔软 以后可在一侧或两侧甲状腺上出现不对称的大小不等的结节 囊肿样变的结节可并发出血 结节可在短期内很快增大 并有局部疼痛 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 2 压迫症状 压迫气管 气管移位 弯曲 狭窄 甚至呼吸困难 压迫喉返神经 声音嘶哑 压迫颈深静脉 胸骨后甲状腺肿 头 颈部静脉血回流障碍 出现面部青紫 肿胀及颈部和上胸部表浅静脉扩张 压迫颈交感神经节 霍纳 Horner 综合征 即患侧瞳孔缩小 上限险下垂 头面和颈部不出汗 结节性甲状腺肿 可继发甲状腺功能亢进 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺炎急性 化脓性 甲状腺炎亚急性 非化脓性 甲状腺炎慢性甲状腺炎 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 一 急性化脓性甲状腺炎病原菌 葡萄球菌 链球菌和肺炎双球菌 口腔或颈部化脓性感染引起 临床表现 甲状腺肿大 疼痛并波及耳 枕部 严重时可引起压迫症状 如气促 声音嘶哑 吞咽困难等 可出现发热 白细胞升高 局部化脓 治疗 早期冷敷 晚期热敷 抗生素 有脓肿形成后应作切开引流 由于腺组织的坏死和脓肿形成 治愈后可引起甲状腺功能减退 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 二 亚急性 非化脓性 甲状腺炎又称deQuervain甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎病因 继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎后 可能是病毒感染 破坏了部分甲状腺滤泡 释放出胶体 临床表现 甲状腺肿大 压痛 疼痛常波及患侧耳 枕部 在吞咽时加重 亦可有发热 血沉加快 但白细胞计数正常 病程一般为3个月左右 治疗 以激素治疗为主 强的松 5 10mg qid 治愈后甲状腺功能多不成退 但易复发 可再用强的松 同时加用甲状腺素片 多有较好效果 抗生素对无效 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称Hashimoto甲状腺炎 桥本甲状腺炎 病因 自体免疫性疾病 临床表现 常为年龄较大的妇女 病程长 发展缓慢 甲状腺逐渐增大 腺体与周围组织 器官无粘连 不累及喉返神经 淋巴结不肿大 借此可与甲状腺癌相鉴别 本病患者约50 以上甲状腺功能减退 血沉增快 血清白蛋白降低 丙种球蛋白升高 基础代谢率及放射性碘摄取量减少 这些均对诊断有价值 诊断困难时 可行细针穿刺话组织检查 也可用甲状腺制剂进行治疗性诊断 治疗 不宜手术治疗 强的松 甲状腺素 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺腺瘤最常见的甲状腺良性肿瘤 分为滤泡状和乳头状两种 前者较多见 多发生于甲状腺的一叶内 单发 多见于40岁以下的妇女 腺瘤周围有完整的包膜 无疼痛 也无压痛 质地中等 表面光滑 可随吞咽上下移动 乳头状聂腺瘤有时可因凳壁血管破裂而发生囊内出血 致肿瘤体积在短时期内迅速增大 局部出现胀痛 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺腺瘤与单纯性结节性甲状腺肿在临床上不易鉴别 但有两点可供鉴别参考 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿的流行地区 甲状腺腺瘤经数年或更长时间 仍保持单发性结节 而结节性甲状腺肿经过一段时间后单发性结节可演变成多发性结节 在病理上二者的区别较明显 即腺瘤周围有完整的包膜 其周围组织正常 二者界限清楚 结节性甲状腺肿无完整包膜 与周围组织界限不清 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 因甲状腺瘤可引起继发性甲亢 约20 和恶性变 约10 故原则上应早期手术治疗 手术时应行含瘤体在内的甲状腺大部分切除术 切除标个应立即送冷冻切片检查 无此条件者可行患侧腺叶全切除术 以明确有无恶变 并确定是否行根治性手术 另外 手术中应探查对侧甲状腺有无病变 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺功能亢进病因尚未明确 以往认为是中枢神经和下丘脑的长期兴奋 引起垂体前叶与甲状腺之间动态平衡的失调 使促甲状腺素 TSH 的分泌过多 目前认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病 对继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因 目前也未能完全明确 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 临床表现 1 甲状腺肿大 多为弥漫性对称性 但一般不引起压迫症状 触诊时可有震颤 听诊时可有血管杂音 2 眼 典型者为双侧眼球突出 眼裂增宽和瞳孔扩大 3 自主神经 交感神经过度兴奋 如多言语 性情急躁 易激动 失眠 手抖 怕热 易出汗 说明血管舒缩功能异常的兴奋 4 循环系统 搏动强 心率快 脉压差增大 5 基础代谢 显著增高 食欲亢进 但消瘦 体重减轻 易疲乏 工作效率降低 另有停经 阳萎和腹泻等症状 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 特殊检查 1 基础代谢率测定 基础代谢率 脉率十脉压 111 2 放射性碘摄取试验 正常时甲状腺24小时内摄碘量为总量的30 40 甲亢时为70 80 而功能减退时少于20 3 血清T3 T4含量的测定 对诊断甲亢是有肯定价值的 T3对甲亢的诊断具有较高敏感性 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 治疗甲状腺大部 次全 切除术仍为目前治疗甲亢的常用而有效的疗法 手术治愈率高达90 一95 但手术治疗仍有一定的危险性和一些难以处理的并发症 手术后甲亢复发率约5 甲状腺大部分切除术 一般需切除腺体的85 90 同时要切除甲状腺峡部 每侧所残留腺体若成人拇指末节大小为宜 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺次全切除术体位及切口 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 颈阔肌下游离显露及结扎颈前静脉切开颈白线并游离 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 切断颈前肌结扎甲状腺上血管 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 结扎 切断甲状腺中静脉 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 结扎 切断甲状腺下静脉包膜内结扎 切断甲状腺下动脉分支 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 分离峡部后方钳夹 切断 结扎峡部 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 沿腺体后侧切线夹钳沿血管钳前侧楔形切除腺体大部 保留腺体后部 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 对拢缝合切缘缝合甲状腺前肌群 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺癌病因 甲状腺癌发生的原因至今不明 有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 临床表现 发病初期多无明显自觉症状 只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节 晚期常压迫喉返神经 气管 食管而产生声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难 如压迫颈交感神经 可产生Horner综合征 表现为同侧瞳孔缩小 上眼硷下垂 眼球内陷 同侧头面部无汗等 颈丛浅支受损时 病人可有耳 枕 肩等部位疼痛 局部转移常在颈部 出现硬而固定的淋巴结 远处转移多见干扁骨 如颅骨 椎骨和骨盆 和肺 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 有些病人的甲状腺肿块不明显 而以颈 肺 骨骼的转移癌为突出症状 因此 当颈部 肺 骨骼有原发灶不明的转移癌存在时 应仔细检查甲状腺 髓样癌常是家族性疾病 病人可同时有其他内分泌腺疾病 嗜铬细胞瘤和 或甲状旁腺增生或肿瘤 由于癌肿产生5 羟色胺和降钙素 临床上可出现腹泻 心悸 脸面潮红和血钙降低等症状 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 诊断 儿童及男性发现甲状腺结节 应高度怀疑有癌症可能 儿童时期发现的甲状腺结节 约50 为甲状腺癌 而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍 如甲状腺结节增长较快 检查肿物其表面不光滑 质地坚硬 吞咽时活动度减小 或多年存在的甲状腺结节 短期内明显增大 甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状 如声音嘶哑 呼吸困难 Horner氏综合症等 有时出现颈部淋巴结肿大 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺同位素扫描 冷结节约10 20 为癌肿 颈部X线平片 气管有无移位和受压情况 甲状腺内有无钙化 细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能 蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现 穿刺细胞学检查 有助于鉴别肿瘤的良恶性 但