精神病学之精神分裂.ppt

精神分裂症 schizophrenia 武汉市精神卫生中心蓝蓉 学习内容 定义 掌握病因学 了解临床表现 掌握临床分型 熟悉病程与预后 熟悉诊断及鉴别诊断 掌握治疗与预防 熟悉 描述性定义 一种病因未明的精神疾病具有思维 情感 行为等多方面的障碍以精神活动和环境不协调为特征通常意识清晰智能良好 部分病人可出现认知功能损害 描述性定义 多起于青壮年 常缓慢起病病程迁延有慢性化倾向和衰退的可能部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 历史演变 早发性痴呆 法morel 1860 青春型痴呆 德hecker 1870 紧张症 德kzhlbaum 1874 克雷丕林 德kraepelin 1896 认为上述情况是同一疾病不同类型 命名为早发性痴呆 dementiapraecox e bleuler 瑞士 1911 提出精神分裂症概念 认为是知 情 意不协调 分裂 4a症状 associationdisorder apathy ambivalence autism 历史演变 schneider首级症状 firstranksymptoms 思维化声争论性幻听评论性幻听思维被夺思维被插入思维被广播或扩散强加的情感强加的冲动强加的行为躯体被动体验妄想性知觉 概述 患病率中国时点患病率 4 75 农村3 42 城市6 06 总患病率 5 69 1982 6 55 1999 美国 1988 终生患病率为13 发病率国内部分地区大致为0 11 0 35 之间美国六个地区为0 43 0 69 概述 流行病学终生患病率 成年人口为1 左右性别 女性多于男性 1 6 1年龄 男性15 25岁 女性稍晚社会经济背景 与家庭经济水平呈负相关1993年 经济水平下等 18 9 经济水平上等 3 54 自杀率 50 曾自杀未遂 10 死于自杀 精神分裂症的结局评定 多维性 临床结局 阴 阳性症状 行为表现社会功能 职业 婚姻 人际关系 自我料理生活质量 对物质 心理 生理的满足程度生活状况 收入 住房 业余活动等家庭状况 患者及家属对治疗的满意程度其它 患者对医疗机构提供服务的满意程度 病因学 100余年的研究表明 分裂症是由生物 心理社会因素交织在一起而共同致病一 生物学因素1 遗传因素2 神经发育异常3 生化研究二 个性特征三 心理 社会环境因素 遗传因素 临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描 遗传因素 研究结果 遗传风险度 家系调查 与患者血源关系越近 患病的风险度越高患者病情越重 其亲属中患病的人数越多 则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度 到58岁时 约为1 遗传因素 双生子研究结果mz同病率为dz的3倍 为普通人群的35 60倍mz约有一半不发病 而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异 表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高 表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素 遗传因素 寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养 将精神分裂症病人的子女由正常人抚养 或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用 遗传因素 分子遗传学研究的进展 为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向basset 1988 和sherrington 1988 等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果 但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子 多基因的遗传方式 神经发育异常 临床研究和观察发现冬季出生 围产期的各种理化因素的影响 出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些 使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一 分裂症是什么样的脑发育障碍 目前尚不清楚 有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位 神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分 神经发育异常的某些证据 非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症 生化研究 多巴胺 da 假说 60年代 中枢da功能亢进有关阴性症状 中脑皮层da功能低下及较多的脑结构异常修正的da假说阳性症状可能与da功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及da功能低下有关具有分裂症基因型的病人 其症状的产生可能与da无密切关系多种原因 病毒感染 身体免疫 神经调节及生长发育异常等 可导致继发性da功能异常而引起精神症状 生化研究 5 ht假说 精神分裂症可能与中枢5 ht功能异常有关 然而既往有关研究结果一致性不高5 ht2a受体与情感 行为控制及调节da的释放有关5 ht2a受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关 个性特征 分裂人格 部分病人病前性格具有以下特征 主动性差 依赖性强 胆小 犹豫 孤僻 敏感 内倾 害羞 思维缺乏逻辑性 好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础 心理 社会环境因素 素质应激模式 stress diathesismodel 认为个体具有易患素质 当受某些环境因素的作用时就有可能患病 精神分裂症与心理社会因素有关 但到目前为止 尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素 目前的观点 心理 社会因素可以诱发分裂症 但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右 起病形式及早期症状 慢性起病 个性改变 类神经症症状亚急性起病 情绪抑郁 疑病观念 妄想性体验急性起病 突然出现明显的兴奋躁动 行为冲动可有意识障碍 临床表现 前驱期症状心境变化 抑郁 焦虑 激越 情绪不稳等认知改变 奇怪或含糊观念 学习工作退化感知觉改变 对自身或外界 行为改变 如退缩 兴趣改变 猜疑 角色功能退化等生理功能改变 睡眠 食欲 精力 动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久 临床表现 显症期症状感知觉障碍思维障碍情感障碍意志与行为障碍 临床表现 感知觉障碍幻觉最突出 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触均可出现 幻听最常见幻视较常见 幻嗅 幻味和幻触不常见 一旦出现 首先要考虑是否有器质性因素错觉 为非特征性症状 一旦出现 应排除器质性因素感知综合障碍 较常见人格解体 不常见 特点是内容多变 不固定 多种内容同时或交替出现 临床表现 思维及思维联想障碍 核心症状 妄想 内容离奇 逻辑荒谬 发生突然 泛化不愿主动暴露妄想的内容 并往往企图隐瞒它 以关系 被害妄想多见思维联想障碍 早期 思维散漫严重 思维破裂 语词新作 思维贫乏 象征性思维 临床表现 情感障碍情感迟钝淡漠 情感反应不协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当 或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25 左右此外病人尚可出现迷惑 惊恐 孤独感 矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜 宗教性的极乐状态 或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 临床表现 意志行为障碍意志减退甚至缺乏 意志活动增强 偏执型 意向倒错 吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗 被动服从木僵 腊样屈曲 紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退 社交敏感性降低自杀 约50 有自杀企图 约10 15 最终死于自杀怪异行为 如扮鬼脸 幼稚愚蠢的行为 傻笑 脱衣 脱裤 临床表现 定向力 记忆和智能 自知力时间 空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害 临床表现 慢性期症状以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损 临床分型 偏执性 paranoidtype 最常见发病年龄较晚 多在青壮年或中年 30岁以后 起病较缓慢 以的妄想为主 以关系 被害妄想多见 其内容多离奇 荒谬 可扩大 泛化 往往伴有幻觉 大多数患者不愿暴露自己的病态体验 沉湎妄想或幻觉体验之中 可保持部分工作能力 预后较好紧张型 catatonictype 大多数起病于青年或中年 起病较急 病程多呈发作性 表现为紧张综合征 紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现 亦可单独发生 以木僵为多见 预后较好 临床分型 青春型 hebephrenictype 约占11 多在青春期急性或亚急性起病以思维破裂 零乱 情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进 意向倒错 吃脏东西 大小便 痰 幻觉妄想片段预后较好单纯型 simpletype 少见 约占2 青少年起病 起病缓慢 持续进行 孤僻 生活懒散 情感淡漠 行为退缩 幻觉和妄想不明显治疗效果差 临床分型 其它类型未分化型 临床表现同时具备临床各型地特点衰退型 精神残疾病期3年以上 近一年以阴性症状为主 社会功能严重受损残留型 至少2年未完全缓解 目前遗留个别症状精神分裂症后抑郁 最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上 此时仍残留有精神症状 临床分型 英国学者t crow 按阳性 阴性症状群进行分型 阳性症状 精神功能的异常或亢进幻觉 妄想 思维形式障碍 行为紊乱阴性症状 精神功能的减退或缺失情感平淡 言语贫乏 意志缺乏等 精神分裂症 型和 型的区别 型 型特征性症状阳性症状阴性症状对抗精神病药物的反应好差预后良好差认知改变无有生物学基础da功能亢进脑细胞缺失 额叶萎缩 诊断和鉴别诊断 诊断 症状标准 严重标准 病程标准 排除标准 鉴别诊断 偏执性精神障碍 心境障碍 鉴别诊断 某些神经症鉴别要点 1 神经症的病人自知力充分 病人完全了解自己的病情变化和处境 求治心切 情感反应强烈2 分裂症病人早期需有自知 但却不迫切求治 情感反应亦不强烈 分裂症病人的强迫症状内容有离奇 荒谬和不可理解的特点 摆脱的愿望不强烈 痛苦体验不深刻3 仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状 如情感淡漠迟钝 行为孤僻退缩等4 一时难以诊断则需要一定时间的随访观察 鉴别诊断 2 与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠 与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠 不语不动 或伴有违拗和紧张性兴奋 鉴别诊断 3 与躁狂鉴别躁狂病人情感活跃 生动 有一定感染力 协调 性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多 但情绪并不高涨甚至呆板淡漠 不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱 有时怪异 与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂 幻觉妄想等谵妄性躁狂可以思维不连贯 行为紊乱不协调 鉴别时则有一定困难 鉴别诊断 4 反应性精神障碍分裂症病人随着病情的发展 症状日益脱离现实 不愿暴露内心体验和求治反应性障碍常主动陈述病情 以求得同情和支持反应性障碍的症状常反应心因内容 逻辑推理接近常理 情感反应鲜明强烈反应性障碍病人较少有分裂症的 典型 症状 如有 持续时间亦短暂反应性障碍病人常能配合医生的诊治 与周围接触较好 鉴别诊断 5 偏执性精神障碍偏执性精神病妄想结构严密系统 有一定现实基础病前常有性格缺陷思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇 荒谬 有泛化 结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展 常有精神或人格衰退 鉴别诊断 6 躯体 脑器质性疾病 精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点 精神症状多在意识障碍的背景下出现 可有昼轻夜重幻觉常以幻视为主较少有精神分裂症的 特征性 症状病情的消长常与原发疾病密切相关体格检查多少可找出某些阳性发现实验室检查 常可找到某些证据 鉴别诊断 7 人格障碍鉴别要点详细了解病人的生活 学习经历 追溯到童年时期病态人格是一个固定的情绪 行为模式 但还是一个量的变化 一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折 情感和行为有质的异常 且具有某些重性精神病性症状 病程和预后 病程 间歇性病程 进行性病程预后 第一次发作有75 可以治愈 20 保持终生健康 影响预后的因素 起病形式阳性症状为主和阴性症状为主家族史阳性和阴性自知力和社会功能的恢复情况生活事件的影响 病程与预后 病程演变形式大致可归为以下几类 单次发作 完全持久的恢复多次发作 但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状 以后可以发作 但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状 以后可有发作 但每次发作后症状逐渐加重 病程与预后 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式 完全持久的恢复正常病情多次复发 间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损 可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为 约2 3的病人有较满意的社会功能结局 病程与预后 大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多 家庭情感表达适度治疗及时 系统 维持服药依从性好 johnforbesnash约翰 福布斯 纳什aprofessorofprincetonuniversityamathematicalgeniusbutnashsoonfoundhimselfonapainfuljourneyofself discoveryoncehewasdiagnosedwithschizophreniaaftermanyyearsofstruggle heeventuallytriumphedoverthistragedy andfinally lateinlife receivedthenobelprize 1994 精神分裂症全病程图 治疗目标是 全病程治疗使患者回归社会 前驱期 急性期 恢复期 治疗 治疗 早期干预和急性期的治疗药物治疗 急性期症状控制后继续使用1个月左右心理治疗 提高自知力 增强药物的依从性改善家庭成员间的关系维持治疗药物的维持 症状缓解后不少于两年如果复发 时间更长或终生服药 心理社会康复 工作 家庭 社区医疗 抗精神病药物 抗精神病药物 使用原则 最好选择单一药物小剂量开始 逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应 精神分裂症药物规范的治疗程序 以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者 中国精神分裂症防治指南 抗精神病药物锥体外系副作用 急性肌张力障碍 局部肌群持续性强直性收缩震颤麻痹综合征 全身肌张力增高 震颤静坐不能 主观上不能控制地来回走动或原地踏步 伴有焦虑情绪处理 东莨菪碱 安定 心得安 减量或停药 抗精神病药物锥体外系副作用 迟发性运动障碍 tardivedyskinesia 头面部 躯干肌群不自主 有节律 刻板运动四肢不自主的舞蹈样动作长期 大量用药后发生 治疗困难 尽量避免处理 减量 停药 换药 氯氮平 停用抗胆碱能药物试用异丙嗪 安定 碳酸锂 社会心理干预 1 行为治疗 社会技能训练 基于学习理论 运用各种方式训练病人的各种技能 如行为动作 人际关系 竞争能力 生活技能等将某些复杂的问题进行分类 然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效 但能使病人获得某些有目的的技能 能改进个体的社会适应能力 社会心理干预 2 家庭干预家庭干预尽管方法各异 但均是基于共同的假说精神分裂症被认为是一种疾病家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助家庭干预的要素是心理教育 行为问题的解决方法 家庭支持及危机处理措施等的有机结合 社会心理干预 3 act模式act模式是立足社区 采用多种训练途径 为病人提供全面的治疗 康复及其它服务的一种方法服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人act工作队包括医生 护士等至少2人以上组成 平均每个工作人员管理约10个以上病人定期接触病人 时间不长但频率高治疗的焦点帮助病人决定治疗的选择括帮助病人处理日常应激 处理钱财 调和冲突创造和提供机会 加强监管 增强服药依从性等 社会心理干预 4 职业康复能促使病人接触社会 提高自信自尊 改善生活质量以医院为基础的就业训练保护性就业心理社会康复 包括职业培训 过渡就业等支持性就业咨询与教育及生活技能训练等 法医学问题 司法精神病学鉴定 占所有鉴定案件的1 3 1 2刑事法律能力1976 1995年 9771例鉴定案例 其中sch为3974例 约占40 6 危害行为的类型 凶杀 伤害 偏执型性侵害 青春型 慢性纵火 盗窃 慢性民事法律能力婚姻能力 财产处置及继承能力 遗嘱能力 劳动合同能力等性保护能力精神损伤 其它精神病性障碍 偏执性精神障碍一组以系统妄想为主要表现的精神障碍 内容较固定 具有一定的现实性病因不明可有幻觉 但不是主要症状如不涉及妄想 其它心理领域无明显异常多起病于30岁以后 其它精神病性障碍 急性妄想发作常无明显诱因急性起病以短暂的妄想为主要特征可出现情绪和行为异常多见于年轻人 50岁以上罕见 几乎不发生于儿童 其它精神病性障碍 分裂情感性精神障碍一种发作性精神障碍分裂症状和情感症状同时出现且同样突出分裂症状可表现妄想 幻觉和思维障碍情感症状可表现为抑郁或躁狂发作 其它精神病性障碍 旅途精神病发生在长途旅行过程中发作前常有明显的心理 躯体应激主要表现为意识障碍 妄想 幻觉和行为障碍病程短暂 精神分裂症的案例 某女28岁未婚大学文化公司职员患者平素性格内向 不善交际 大学毕业后 独自住在离父母很近的一套房子里 有时会回父母家里吃饭 平时与母亲的交流不多 彼此关系不太亲密 大约三年前 患者在网上认识了一位男性网友 彼此聊天渐生好感 有进一步交往的意思 不久 患者开始向母亲抱怨一位中学时的同学在网上散布一些对她不利的谣言 说她的坏话 影响她与该网友的交往 当时 母亲并未特别在意 只是劝说她放宽心 网上交友要谨慎 又过了一段时间 患者继续抱怨这位中学同学在网上 邻居同事中造谣中伤她 说她曾与其它异性有不正当的交往 导致该网友与她分手了 情绪非常激动 始引起母亲的注意 其母亲亲自上网看她所说的网页 甚至在邻居中调查 结果发现并无患者所说的事情 母亲感到患者异常并尽力劝说解释 患者始终对自己的想法坚信不移 最后 患者认为单位同事也在议论她 说她的坏话 她坚信是那位中学同学所为 但又无法向同事解释清楚 于是辞去了工作 辞工以后 长期闭门不出 也不去父母家吃饭 疑心特别重 认为路上的陌生也在说她的事 经常发脾气 父母感到患者异常而送来我院门诊 被诊断为精神分裂症 并住院治疗 精神检查 患者意识清楚 交谈合作 向医生详细诉说了自己被人 造谣中伤 的事 交谈之中言语流畅 措辞恰当 对医生非常客气 举止恰当 患者表示 在网上有许多贴子 聊天的话都是话中有话 在暗示她与异性有不正当的关系 路上的行人 同事 邻居都用异样的眼光看她 对她指指点点议论她 这一切令她感到特别生气 她认为这都是那位中学同学所为 因为对方没有受什么教育 家里穷 父母没文化 嫉妒她 是对她的恶意陷害 有时候她还可以听出人们三三俩俩的说话声 内容也都是涉及到议论她的事情 患者认为这位同学之所以知道这些事 可能与她母亲有关 也许是母亲向对方说过一些什么 与对方串通一气 因为父母容不下她 所以 她对母亲很生气 不愿意再去那边吃饭 如果母亲去她的房间看她 她会很生气 甚至发脾气 为了避免被别人议论 她辞去了工作 也不想出门 症状学标准 牵连观念 关系妄想被害妄想言语性幻听情绪不稳定社会退缩严重程度标准 不能正常工作 社会功能明显受损病程标准 总病程三年排除标准 排除脑器质性 症状性 心因性 情感性精神病 思考题1 如何识别精神分裂症 2 哪些疾病常需与精神分裂症相鉴别 3 精神分裂症药物治疗的原则 4 对精神分裂症病人家属 医生能做些什么 谢谢 典型病历 王某 男 27岁 工人 未婚 因孤僻懒散与人长期格格不人 流浪街头数年 于1972年9月被送来院就医 1968年分配到土产公司工作时即发现患者孤僻 不与人来往 分配任务工作完成不了 甚至不干 好计较而与人争吵曾搬迁数次 认为公司里大学生能住较好的房子自己为什么不能住 将自己住的房间门窗拆下 壁纸撕掉 搬到大礼堂去住 到处找领导要房子 工资 不上班 将自己的东西拍卖 逐渐发展到流浪街头 睡门洞 餐馆讨饭吃 时常看到并叫喊母亲的名字 母已自缢死亡 在马路上走 认为汽车不敢撞他 偶有自语 患者为遗腹子寄居外祖母家 母亲因患精神病及下肢瘫痪自杀死亡 小学成绩好 1964年因自然灾害 家庭经济困难面失学 性格喜静 常独居不愿结识他人 母去世后 性情更加孤僻 不顺心时怒气大 浑身发抖 曾任生产小队会计 1966年参军 因 精神不正常 而住院8个月左右 1968年复员进土产公司 精神状况检查 意识清晰 衣饰不甚整齐 对周围不主动接触 被动接触可 生活能自理 否认有病 自述个性较固执 不适应群体 自觉心烦 仍纠缠其房子及工资等事 诉说常看到死去的母亲 想自杀 在整个检查中未发现思维散漫 但强词夺理 嘱其将感想写下来时 内容冗长 不时引证哲学词汇常离题发挥 重复 繁简失当 如读到与干部住房对比不公平问题上 认为 不能利用出现的一种倾向掩盖另一种倾向 也就是特殊情况特殊对待的问题犯绝对于均主义的问题 认为领导和周围的人对他不好 常感孤独 要把东西卖掉去找其母 对人冷淡 不谈笑 独来独往 要求出院 患者人院后予以少量抗精神病药物奋乃静每晚口服 服药后睡眠改善 心境较乎和烦燥减轻 有一些奇怪的想法 不修边幅 表情淡漠 离群等行为方式无明显改善 曾予个别心理治疗 嘱其逐步与人进行接触 出院后会同公司领导进行安抚并解决了工资 住房等问 但原有的信念及行为模式依然如故 再次住院 疗效仍不显著 经过十余年随访 患者仍衣饰不整 在街上游逛 单独活动于饭馆 吃别人的剩饭菜 与同事基本不来往 也不上班 对自己的想法振振有词 但表达含糊 诊断 单纯型分裂症 典型病历 男 19岁 未婚 学生 精神失常已三月 主要表现为言语凌乱 情绪变化无常 忽哭忽笑 时而冲动兴奋 打人损物 时而往外跑 或学鸡狗猫叫 吃木头 草 纸等 半年前 病人开始睡眠差 头痛头胀 以后失眠逐渐加重 曾至各医院求治 但未见效 三月来 突然半夜起来学鸡叫狗叫 以后独自外跑 去向不明 在家打人 砸玻璃 拆墙毁物 有时吃草 纸 木头 有时裸体 乱蹦乱跳 行为幼稚愚蠢 常自言自语 言语极不连贯 如说别人