红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血ppt课件.ppt

同济医院血液科梁爱斌 溶血性贫血 一 概念1 溶血 Hemolysis 2 溶血性疾病 Hemolyticdisorders 3 溶血性贫血 Hemolyticanemia 4 溶血性黄疸 Hemolyticicterus 二 临床分类按发病机制分红细胞自身异常性溶血性贫血 一 红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂 GPI 锚连膜蛋白异常 二 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷G PD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 三 珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病 血红素异常 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 一 免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等 二 血管性溶血性贫血 血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎 微血管病性溶血性贫血TTP HUSDIC败血症 血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿 三 生物因素蛇毒疟疾黑热病 四 理化因素大面积烧伤药物 按溶血发生的部位分类 原位溶血 巨幼贫MDS特点 无脾大黄疸不明显网织红细胞指数 0 1 血管外溶血 遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血特点 脾大黄疸胆石症网指 3 血管内溶血 PNH血型不合输血行军性血红蛋白尿特点 血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞 混合部位溶血 原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症 发病机制 红细胞破坏细胞膜破坏支架缺陷脂蛋白缺如免疫介导锚连蛋白异常膜通透性改变HB结构异常酶活性异常机械作用 血红蛋白降解途径血管内溶血血管外溶血原位溶血 骨髓造血代偿增生粒红比倒置各期红细胞形成黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓外造血 三 临床表现 急性溶血慢性溶血见于异型输血 AIHA PNHAIHA海洋性贫血头痛 寒颤 高热 血红蛋白尿贫血 黄疸 肝脾大黄疸无周围循环衰竭可有周围循环衰竭多无肾功能衰竭可有肾功能衰竭 四 实验室检查 溶血的依据 一 提示溶血的实验室检查 二 提示骨髓代偿性增生的实验室检查 三 提示红细胞有缺陷 寿命缩短的检查 高胆红素血症 以间接胆红素 为主 胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关 粪胆原排除增多 粪胆原排除量达400 1000mg 或更多 正常40 280mg 日 尿胆原增多 急性溶血明显增加 慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多 高血红蛋白血症 大量溶血时 高达1000mg L 正常1 10mg L 血清结合珠蛋白 由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白 肝实质细胞能迅速清除该结合体 血红蛋白尿 血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能 当游离血红蛋白过多时 1300mg L 可出现血红蛋白尿 含铁血黄素尿 多见于慢性溶血时 因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白 而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内 细胞脱落 随尿排出 红细胞破坏的实验室检查一 血管外溶血 血管内溶血 溶血性贫血实验室检查二 骨髓幼红细胞代偿增生 红细胞寿命缩短 网织幼红细胞增多周围血中出现幼红细胞 多为晚幼红细胞 严重时可见Howell Jolly小体及幼粒细胞 骨髓幼红细胞增多 红细胞形态改变 畸形红细胞增多 如球形 靶形 镰形 椭圆形 口形 棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应 海因 Heinz 小体 系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体 为变性血红蛋白沉淀物 G6PD 变性血红蛋白病等 红细胞脆性增加 渗透脆性为红细胞面积 红细胞体积 比例 脆性 球形红细胞脆性 靶形 镰表 红细胞寿命缩短 一 确定溶血的检查 1 显示红细胞破坏增加的依据 1 RBC寿命测定 最佳 正常值 25 32天51Cr同位素标记 半衰期 15天 说明有溶血存在 2 红细胞形态改变 破碎红细胞 盔形红细胞等 左 盔形 三角形 棘形 碎片等右 人工造成的皱缩红细胞 涂片太厚 天气湿热 玻片带碱性 3 血清乳酸脱氢酶活性 LD 测定 敏感 正常值 80U 250U L升高为RBC破坏指标 600U L 4 血浆游离Hb测定 plasmfreehemoglobin 正常值 40mg L意义 血管内溶血的指征 5 血清结合珠蛋白 haptoglobin Hp 测定 正常值 0 5 2 2g L溶血存在时 Hp减少 6 血浆高铁血红素白蛋白试验 methemalbumintest 正常 阴性严重血管内溶血时呈阳性 7 Hb尿测定 hemoglobinuria 血管内有大量红细胞破坏 血浆中的游离Hb量超过1000mg L时出现正常值 阴性溶血时阳性 8 尿含铁血黄素试验 Roustest 正常值 阴性溶贫中阳性只占10 20 2 显示RBC代偿性增生的依据 血象网织红细胞计数 无特异性 正常 0 5 1 5 绝对值 20 85 109 L溶贫时达5 25 甚至75 以上 骨髓象 多色性红细胞 Howell Jolly小体Cabot环 嗜碱点彩红细胞 二 确定溶血病因的检查 1 红细胞膜缺陷的检验 1 RBC渗透脆性试验 erythrocyteosmoticfragilitytest 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力 即检测红细胞渗透脆性 RBC表面积 RBC容积比值与RBC脆性成反比 正常值 开始溶血0 42 0 46 NaCl液 完全溶血0 28 0 32 NaCl液 膜缺陷性溶贫 RBC脆性增加脆性孵育试验 incubatedosmoticfragilitytest 溶血率增加 中间脆性 0 6 NaCl液 轻型遗球 脆性正常 脆性孵育增加 2 自身溶血试验及其纠正试验 autohemolysisandcorrectiontest 正常人红细胞经孵育48h后 溶血率很低 4 0 加葡萄糖或ATP后更低 0 6 G6PD缺陷 ATP 可纠正但不能纠至正常 G 同上 PK缺陷 ATP 可纠正 G 不纠正 3 酸溶血试验 Hamtest acidserumhemolysistest 特异性高 是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活 并攻击RBC膜 致溶血 说明受检者RBC对补体敏感性很高 4 蔗糖溶血试验 sucroselysistest 特异性敏感性均不如Ham试验 仅做筛选 参考值 阴性 2 酶缺陷的检验 1 自身溶血试验及其纠正试验 2 变性珠蛋白小体生成试验 受检RBC 乙酰苯肼作活体染色 甲基紫 37 1 2h有变性珠蛋白小体 则膜上形成紫黑色颗粒结果 此类细胞 5 即 正常人 30 意义 不稳定Hb也可出现 故仅作筛选 3 高铁血红蛋白还原试验 methemoglobinreductiontest 正常值 定性法 半定量法还原率 75 G6PD缺陷 定性 半定量 70 G6PD高铁血红蛋白还原酶G6PNADP还原型美兰HbFe3 6PGNADPH氧化型美兰HbFe2 NaNO2 4 氰化物 抗坏血酸试验 ascorbatecyanidetest 结果 正常血液几小时后变暗色意义 G6PD缺乏者血液变成棕色 巧克力色 纯合子在2h内即变色 杂合子要3 4h变化 5 酶活性测定G6PD活性测定 紫外分光光度法 敏感性高 准确性高 确诊试验正常值 2 8 7 3U gHb min意义 G6PD缺陷 干细胞病时活性降低 PK活性测定 紫外分光光度法 确诊试验正常值 10 20U gHb min意义 降低见于PK缺陷症 造血干细胞疾病 3 珠蛋白合成异常的检验 血红蛋白的结构原卟啉血红素Hb 四聚体 铁2条 链珠蛋白 由4条多肽链组成2条非 链 正常血红蛋白的种类 类型肽链所占比例HbA 2 2正常成人 95 HbF 2 2正常成人 2 为胎儿期Hb主要成分HbA2 2 2正常成人2 3 1 细胞形态学检查 Wright染色 小细胞低色素性 靶形红细胞易见见图 靶形红细胞 targetcell HbF酸洗脱法测定HbF抗酸能力较HbA强 在酸性缓冲液中保湿一定时间 只有含HbF的红细胞不被洗脱 再用伊红染色呈鲜红色成人阳性小于1 地中海贫血患者阳性红细胞增多 HbH包涵体生成试验 HbHinclusions 参考值0 5 意义 HbH病者阳性红细胞可达50 以上 2 血红蛋白电泳分析 主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现 快速异常 HbH J K组在HbA后出现 慢速异常 HbG D E组 HbA2定量测定正常值 1 5 3 5 为升高 3 HbF定量测定 碱变性试验 HbF具抗碱作用正常值 成人4 为升高 主要见于 地中海贫血 4 异丙醇沉淀试验 正常人Hb40min后开始沉淀 有不稳定血红蛋白存在 10min内出现混浊沉淀 HbF H E 地贫杂合子 G6PD缺陷 也可假阳性 4 免疫性溶血的检验 抗人球蛋白试验 Coombs test 为检查温抗体 不完全抗体 敏感的试验主要用于诊断AIHA autoimmunehemolyticanemia 直接抗人球蛋白试验 DAGT 测RBC表面结合的抗体 更重要 价值高 受检者RBC悬液 等量抗人球蛋白试剂低速离心后观察凝集否37 15min 如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应 抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体 抗C3d抗体 抗抗体 阳性反应条件 结合在RBC膜上自身抗体 100 500分子数 RBC 分子数过少致假阴性 间接法 IAGT 测游离特异的抗体 先使RBC致敏 再与抗人球蛋白血清结合 将病人血清和正常RBC混合 再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG 2 冷热溶血试验 Donath Landsteinertest 检测补体依赖性冷热溶血素存在D L抗体 则 正常为 见于阵发性冷性血红蛋白尿 一 诊断临床表现 实验室检查二 鉴别诊断1 Anemia Ret 失血 缺铁 巨幼贫恢复早期2 Anemia 非胆红素尿性黄疸者 无效性红细胞生成3 非胆红素尿性黄疸无贫血 家族性非溶血性黄疸4 幼粒 幼红细胞贫血 成熟红细胞畸形 Ret轻度 骨髓转移Ca 诊断和鉴别诊断 确定原因 1 Coombstest 免疫性 2 Coombstest 有畸形红细胞球形Rbc 红细胞脆性 自体溶血试验椭圆形 遗传性椭圆细胞 细胞碎片 微血管病溶血靶形RBC 海洋性贫血 3 Coombstest 无畸形RBC 血红蛋白电泳 血红蛋白病 高铁血红蛋白还原试验 G 6PD 4 血红蛋白尿者 Hams test Roustest PNH 治疗总则纠正病因 按发病机制治疗一 去除病因药物诱发者二 药物治疗皮质激素 免疫抑制剂三 输血治疗可加重AIHA或诱发PNH长期输血 去铁胺四 脾切除术球形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria PNH 是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血 异常PNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白 导致细胞对激活补体异常敏感 临床表现以与睡眠有关的 间歇发作的血红蛋白尿为特征 病因发病机制造血干细胞发生基因突变 导致糖化磷脂酰肌醇 GPI 合成障碍 使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷 异常血细胞对补体敏感而破坏 导致溶血 PNH细胞可以是白细胞或红细胞 20 40岁多发 男性 女性1 血红蛋白尿以此首发者占1 4 酱油 葡萄酒样 乏力 胸骨后及腰腹部疼痛 发热 晨间重 下午轻 睡眠有关 睡眠 呼吸中枢敏感性 酸性物 细胞溶血 2 贫血 感染 出血3 血栓形成 肝 肠系膜 肢体末梢血管RBC破坏 促凝物 Plt膜 聚集补体 Plt膜 聚集 临床表现 实验室检查 1 血象 贫血明显Hb 60g L小细胞低色素WBC BPC 2 骨髓象 幼红细胞 3 溶血检查 血管内溶血表现 血清游离血红蛋白增高 结合珠蛋白降低 4 尿液 发作期血红蛋白尿 尿隐血 Roustest 5 Ham stest特异性高 诊断重要依据 蛇毒因子溶血试验 特异性高 蔗糖溶血试验 特异性低 初筛 热溶血试验 特异性低 初筛 6 CD55 CD59表达下降 流式细胞术 诊断 临床表现符合PNH 酸溶血 蔗糖溶血 蛇毒因子溶血 含铁血黄素试验任何的二项阳性或一项阳性但有确切的溶血试验证据 鉴别诊断 AIHA阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征AAIDA 治疗 对症支持避免感染诱因一 输血洗涤RBC二 控制溶血发作右旋糖酐 500 1000ml 5 碳酸氢钠糖皮质激素20 30mg d维持量2 3m三 促使细胞生成雄激素刺激RBC生成 减少输血次数铁剂长期血红蛋白尿造成缺铁四 血管栓塞防治五 骨髓移植 自身免疫性溶血性贫血Autoimmuehemolyticanemia AIHA 免疫功能紊乱 自身抗体 吸附RBC表面 溶血 分类一 温抗体型AIHA37 最活跃IgG为主可分为特发性和继发性继发性AIHA 1 造血系统肿瘤CLL Lymphoma MutipleMyeloma2 结缔组织病SLE3 感染性疾病Virus4 免疫缺陷病免疫缺陷综合征5 胃肠疾病溃疡性结肠炎6 良性肿瘤卵巢皮样囊肿 二 冷抗体型AIHA 20 最活跃 IgM完全抗体冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿 温抗体型AI