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食管疾病 永登县人民医院消化科白顺青 食道解剖 食管是一个前后压扁的肌性管 位于脊柱前方 上端在第6颈椎下缘平面与咽相续 下端续于胃的贲门 全长约25厘米 依其行程可分为颈部 胸部和腹部三段 食管全程有三处较狭窄 第一个狭窄位于食管和咽的连接处 距中切牙约15厘米 第二个狭窄位于食管与左支气管交叉处 距中切牙约25厘米 第三狭窄为穿经膈肌处 这些狭窄处异物容易滞留 也是肿瘤好发部位 组织结构 食管具有消化管典型四层结构 由粘膜 粘膜下膜 肌膜和外膜组成 食管空虚时 前后壁贴近 粘膜表面形成7 10条纵行皱襞 当食团通过时 肌膜松弛 皱襞平展 食管肌膜由外层纵行 骨层环行的肌纤维组成 肌膜上1 3为横纹肌 下1 3为平滑肌 中1 3横纹肌和平滑肌相混杂 食管起端处环行肌纤维较厚 可起到括约肌作用 外膜为疏松结缔组织 整个食管管壁较薄 仅0 3 0 6厘米厚 容易穿孔 血液供应 食道的动脉血液供应非常丰富 其特点是分段性 多支性 多源性 分支细小来自颈 胸 腹不同来源的血管 在食管壁内和食管壁外相互吻合 食道的功能 1 主要功能是运送食物到胃内 2 食管的上下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌 3 功能室阻止空气由咽部进入食道和防止胃内容物反流到食管 食管疾病分类 1 贲门失弛缓症2 弥漫性食管痉挛3 食管裂孔疝4 食管炎5 barrett食管6 食管憩室7 缺铁性咽下困难8 贲门粘膜撕裂综合征9 食管良性肿瘤10 食管癌 食道癌 流行病学较为常见 5大恶性肿瘤之一 上消化道癌 肺癌 乳腺癌 肝癌 大肠癌 全球年死于此病 20万 男 女 40岁以上多见 流行病学及病因学我国是世界上食管癌高发区之一 如太行山 秦岭地区 湖北 山东 甘肃 江苏 陕西 河南林县全球食管癌高发 35 64男性478 87 10万 食道癌 病因 生物因素黄曲霉菌毒素等 化学物质亚硝胺类如亚硝酸盐 亚硝胺等 缺乏某些微量元素微量元素钼 铁 锌等 遗传易感因素等 缺乏维生素 如维生素a 维生素b2 维生素c等 不良饮食习惯烟 酒 热食热饮等 食道癌 晚期分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型 病理和分型 转移途径直接扩散淋巴转移血行转移 早期分型隐伏型糜烂型斑块型乳头型 食道癌早期分型 早期食道癌按其形态可分为隐伏型 糜烂型 斑块型和乳头型 其中以斑块型为最多见 占早期食道癌的1 左右 此型癌细胞分化较好 糜烂型占1 左右 癌细胞的分化较差 隐伏型病变最早 均为原位癌 但仅占早期食道癌的 左右 乳头型病变较晚 虽癌细胞分化一般较好 但手术所见属原位癌者较少见 管壁明显增厚并向腔内外扩展 使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起 多数累及食管周径的全部或绝大部分 切面为灰白色 为致密的实体肿块 髓质型 中 晚期食道癌的病理形态分型 蕈伞型 卵圆形扁平肿块 向腔内呈蘑菇样突起 边缘与其周围的粘膜境界清楚 瘤体表面多有浅表溃疡 其底部凹凸不平 溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡 溃疡大小外形不一 深入肌层 阻塞程度较轻 瘤体形成明显的环形狭窄 累及食管全部周径 较早出现阻塞 缩窄型 扩散和转移 1 直接扩散 最先向粘膜下层扩散2 淋巴转移 主要 颈段 喉后 颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段 食管旁淋巴结气管 支气管 肺门贲门周围的膈下 胃3 血行转移 发生晚 食道癌 早期x线表现 1 局限性粘膜皱襞增粗 断裂2 局限性管壁僵硬3 小的充盈缺损4 小的龛影 进展期x线表现 1 管腔明显狭窄 粘膜中断 破坏2 管壁僵硬 蠕动波消失3 较大的充盈缺损4 较大的龛影 食管拉网 特点 a 简便 可用于普查 b 早期癌阳性率高90 c 分段拉网 上段 23 25cm 中段 31 35 下段 40 45cm 内窥镜检查 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高80 食管镜下染色检查 肿瘤组织正常组织 2 甲苯胺蓝 食管镜下染色检查 癌变组织正常组织 3 lugol碘溶液 鉴别诊断 早期 无吞咽困难者 1 食管炎2 食管憩室3 食管静脉曲张 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 处理原则 手术方法 1 食管癌根治术 胃 空肠 结肠代食管 2 姑息术 转流术 胃造瘘术 腔内置管术 手术切除率80 90 手术死亡率5 手术后五年生存率18 1 40 8 早期可达90 术后并发症 1 吻合口瘘 最严重并发症2 吻合口狭窄3 乳糜胸4 返流性食管炎5 其它 胸内出血 心血管并发症 肺炎 脓胸 膈疝 上消化道出血等 放射治疗 1 根治性放射治疗适应证 患者一般情况在中等以上 病变长度不超过8cm 无锁骨上淋巴结转移 无声带麻痹 无远处转移 可进半流质或普食 无穿孔前征象 禁忌证 恶液质 食管穿孔 食管气管瘘 食管有较大量出血 2 姑息性放射治疗 1 适应证 患者一般情况较差 病变长度超过8cm 有锁骨上淋巴结转移或声带麻痹 减症治疗 如骨转移时止痛 气管受压时缓解呼吸困难 2 照射范围及照射野数 照射范围的长度及宽度略小于根治性放疗 可前后两野对穿照射 3 照射剂量及时间 一般为45 50gy 4 5周 若病情改善可酌情增加剂量 照射部位的皮肤可能会出现发痒 红斑 脱皮 水泡 溃破及放射性皮炎的症状 要及时通知医生 切不可私自处理 避免手指搔抓局部皮肤或用手剥皮 经常剪指甲 勤洗手 衣着要柔软 宽大 吸湿性强 不暴饮暴食 少吃多餐 戒烟戒酒 忌食辛 辣 硬 烫 煎炸及酸性刺激性食物 以防病变部位出血和梗阻 应进食高热量 高蛋白 高维生素易消化食物 少吃甜食 每次进食后应适量饮水 以冲洗附着于病变部位的食物 增加放疗敏感性 照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗 局部不可粘贴胶布或涂抹酒精及刺激性油膏 避免冷热刺激 不要过多清洗照射部位的皮肤 若发现放射标记模糊不清时 切勿自行添画 应及时请医生补画 以保证照射进行 食道癌放疗护理 饮食 皮肤 皮肤 饮食注意 三级预防 二级预防 三级预防