脊髓病变4ppt课件.ppt

脊髓疾病 脊髓的解剖 一 位置脊髓是中枢神经系统的组成部分之一 是脑干向下延伸的部分 位于椎管内 上端在枕骨大孔处与延髓相连 下端至L1下缘形成脊髓圆锥位置 脊髓的解剖 二 外形脊髓呈前后略扁的细长圆柱状 长约40 45cm 主要外形可归结为六纵沟 前正中裂1 后正中沟1 前 后外侧沟各2个 二膨大 一圆锥 一终丝 脊髓的解剖 三 脊髓节段概念 每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段每个节段有两个神经根 前根和后根节段分布 共31节 其中颈节8 胸节12 腰节5 骶节5 尾节1 脊髓与脊椎的关系 颈髓 颈椎 1上中段胸髓 胸椎 2下胸髓 胸椎 3腰髓 T10 12骶髓 T12 L1 上下界脊髓长度 44 7 42 脊髓节段脊神经两膨大 颈膨大 C5 T2 腰膨大 L1 S2 圆锥 S3 Co 马尾 脊髓的解剖 四 被膜 硬脊膜 蛛网膜 软脊膜硬膜 硬膜外间隙 蛛网膜 硬膜下腔 软膜 蛛网膜下腔 脊髓的解剖 四 被膜 硬脊膜 蛛网膜 软脊膜1 硬脊膜 呈管状包绕脊髓和脊神经根 上端附于枕骨大孔的周缘 下端包裹终丝 硬膜外腔是位于硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的腔隙是硬膜外麻醉层次 2 蛛网膜 薄而透明 无血管及神经 蛛网膜下腔是蛛网膜与软膜之间的腔隙是腰椎穿刺抽取脑脊液的部位 3 软脊膜 紧贴脊髓表面 脊髓的解剖 五 内部结构1 灰质 H形 位于中央管周围 分前角 后角 侧角等特征 纵行三根柱横断似蝶舞前动后感觉中间要自主 1 前角 含有前角运动神经元 发出运动纤维 参与前根的组成 2 后角 含有联络神经元 接受后根的传入感觉信息 3 灰质联合 4 侧角细胞 含有内脏运动交感神经元的胞体 此角只存在于C8 L2节段 在S2 4节段相当于侧角位置有副交感神经元的胞体 脊髓的解剖 2 白质位于灰质周围 被表面纵沟分为三部 即前索 外侧索 后索 特征 脊髓白质三个索下行运动上感觉薄楔在后深感觉外侧前索是混合皮质脊髓管运动脊髓丘脑浅感觉 1 前索 上行纤维是脊髓丘脑前束 下行纤维束是皮质脊髓前束 2 侧索 上行纤维是脊髓丘脑侧束 下行纤维束是皮质脊髓侧束 3 后索 为上行的薄束和楔束 传导躯干和四肢深感觉 脊髓横断面感觉运动传导束的排列 脊髓的血供 1动脉 来自椎动脉 肋间动脉和腰动脉等的分支脊髓前动脉 脊髓后动脉 两支根动脉 分为根前动脉及根后动脉 颈段由椎动脉及甲状腺下动脉分支 胸段由肋间 腰 髂腰和骶动脉的分支组成T4 L2最易缺血2 静脉与动脉伴行 注入硬膜外隙的椎内静脉丛 脊髓的血供 一根脊髓前动脉 前2 3 一对脊髓后动脉 后1 3 根动脉 脊髓病变常见类型 1 脊髓完全性损害2 脊髓半侧损害3 中央管附近损害4 前索损害5 后索损害传导束性深感觉障碍 感觉性共济失调6 侧索损害传导束性浅感觉障碍7 前角损害双侧锥体束 痉挛性四肢瘫 截瘫双锥体束 后索 共济失调性痉挛截瘫锥体束 前角 ALS脊髓前角 纤颤 束颤 单瘫 节段性完全瘫 PMS AMS 脊灰 脊髓病变常见类型 8 后角损害9 侧角损害 原发性侧索硬化10 前角与侧索锥体束损害 肌萎缩侧索硬化11 后索与侧索锥体束损害 亚急性联合变性12 脊髓小脑束 后索与锥体束 遗传性小脑性共济失调13 脊髓病变伴脊神经前根 后根和脊膜病变 脊髓常见综合症 Brown SequardSyndromeCentralCordSyndrome脊髓空洞症 前联合 皮质脊髓束 侧角 Horner 后索 前角脊髓过伸性损伤PosteriorCordSyndrome脊髓痨 后根节 后索颈椎病 后索 Lhermitte 脊髓后动脉闭塞 脊髓常见综合症 CombinedSystems Posterolateral Disease亚联 AIDS的空泡性脊髓病 后索 皮质脊髓束AnteriorCordSyndrome脊肌萎缩 前角肌萎缩侧束硬化 前角 皮质脊髓束脊前动脉栓塞 脊髓前2 3 脊髓横贯性损害临床表现 受损节段以下 1 运动 上运动神经元性瘫痪2 感觉 传导束性深 浅感觉障碍3 反射 浅反射 或消失 深反射活跃 病理反射阳性4 植物神经障碍 尿潴留或失禁 大便秘结 多汗或无汗 睫状中枢 同侧Horner征 脊髓半切综合征 Brown SequareSyndrome 1 病变同侧平面以下 上运动神经元瘫痪 深感觉丧失 同节段下运动神经元瘫及血管运动障碍2 病变对侧平面以下 浅感觉消失3 不出现大小便障碍 脊髓不同平面损害的临床表现 上颈段C1 C3 后枕部 肩部疼痛平面以下传导束型感觉障碍四肢上运动神经元性瘫括约肌功能障碍眼震 步态不稳同侧上肢 对侧下肢 锥体交叉外侧面部感觉障碍 前额 颞 三叉神经脊髓束上肢肌肉萎缩 脊髓前动脉受压9 10 11 12颅神经受损表现强迫头位 与脑膜刺激征不同的是不限于曲颈 脊髓不同平面损害的临床表现 中颈段 C4 C6 C5 C6支配肌的下运动神经元性瘫 平面以下的上运动神经元性瘫平面以下各种传导束型感觉障碍括约肌功能障碍C5 三角肌 肩甲肌 二头肌 旋后肌 肱桡肌无力 二头肌反射消失 三头肌反射活跃 桡骨膜反射反转C6 二头肌 三头肌 肱桡肌 旋后肌可影响肋间肌 隔肌 C3 C5 造成呼吸困难 脊髓不同平面损害的临床表现 下颈段 C7 C8 及T1平面以下传导束型感觉障碍手指钝痛 转颈时电击样感觉下肢上运动元性瘫C7 影响腕 指的屈曲 C8 T1 手部小肌肉萎缩 形成爪性手C7 C8病变尚可造成反向三头肌反射 三头肌无力萎缩 Horner症 交感节前纤维通过T1 T2神经根离开脊髓 延髓 颈髓 T1 T2 椎旁交感节病变均可造成 难定位 C7 T1病变易错诊为ALS 因为感觉症状可少或无 脊髓不同平面损害的临床表现 胸段胸腹部束带型疼痛或感觉障碍 可类似肋间痛 腹膜炎 心脏病 胆囊疾病的疼痛 下肢上运动神经元性瘫平面以下传导束型感觉障碍括约肌功能障碍Beevor症 T10 11 脊髓不同平面损害的临床表现 腰骶段病变下腹部 腹股沟 下肢 鞍区疼痛L1 L2 屈髋障碍 下肢反射活跃 Babinski L3 S2 伸腿无力 足下垂 下肢反射消失 Babinski 括约肌功能障碍 脊髓病变常见类型 完全横贯的临床表现 1 运动 损害平面以下上运动神经元瘫痪 肢体张力高 反射活跃 病理征阳性 无肌萎缩 肌力 2 感觉 损害平面以下肢体及躯干深浅感觉均减退或丧失 3 反射 浅反射 或消失 深反射活跃 病理反射阳性 4 植物神经障碍 尿潴留或失禁 大便秘结 多汗或无汗 睫状中枢 同侧Horner征 脊髓病变常见类型 脊髓半横贯损害表现 Brown Sequard综合症 1 病变同侧平面以下 上运动神经元瘫痪 深感觉丧失 同节段下运动神经元瘫及血管运动障碍2 病变对侧平面以下 浅感觉消失3 不出现大小便障碍 脊髓病变常见类型 脊髓休克 如急性脊髓炎 脊椎外伤等急性病变时出现类似大脑休克 脊髓无反应 一般3 6表现为 损害平面以下弛缓性瘫痪 2 3周后渐出现痉挛性瘫痪 急性脊髓炎 1 青壮年 2 病前感染史 3 急性起病 数小时或2 3天发展至高峰 T3 5易受 4 上升性脊髓炎 呼吸肌 5 感觉 受损平面下感觉缺失 束带感 6 运动 脊髓休克 2 4周 7 自主神经症状 无张力性神经元性膀胱 反射性神经元性膀胱 8 腰穿 压力正常 Cell正常或稍增高 蛋白可轻升高 糖和氯化物正常 9 电生理 VEP SEP波幅降低 MEP异常 10 影像学 脊髓肿胀 T1WI低信号 T2WI高信号 治疗 药物治疗1 皮质类固醇激素 泼尼松2 免疫球蛋白3 抗生素4 B族维生素康复治疗护理 急性脊髓炎的MRI表现 脊髓压迫症 一 病因 1 肿瘤最常见 约占1 3以上 起源于脊髓组织及邻近结构者占绝大多数 其次为来自肺 乳房 肾脏和胃肠道等的转移瘤 多为恶性肿瘤 淋巴瘤和白血病等 2 炎症如化脓性 结核和寄生虫血行播散 邻近组织蔓延及直接种植 医源性 引起椎管或脊柱急性脓肿 慢性肉芽肿 脊髓蛛网膜炎及蛛网膜囊肿等 3 脊柱外伤如骨折 脱位及椎管内血肿形成 4 脊柱退行性病变如椎间盘脱出 后纵韧带钙化和黄韧带肥厚等 5 先天性疾病如颅底凹陷症 环椎枕化 颈椎融合畸形等 脊髓血管畸形可造成硬膜外及硬膜下血肿 慢性脊髓压迫症临床特点 1 根痛期 前根 后根 2 脊髓部分受压期3 脊髓完全受压期 运动 感觉 反射 自主神经 脊膜刺激 诊断要点 1 是否为压迫症2 定位3 定性 纵向定位 确定病变的上界 神经根痛 感觉障碍平面 反射异常病变下界的确定较困难 但某些体征有帮助 如节段性感觉障碍 纵向定位 一 高位颈髓 颈髓1 4 1 四肢上运动神经元性瘫痪2 损害平面以下的各种感觉缺失3 括约肌功能障碍 早期尿潴留 晚期尿失禁4 根痛出现在后枕及后颈部 头部活动受限5 C3 5节段出现膈肌瘫痪 腹式呼吸消失6 体温变化过度7 三叉神经脊髓束受损 副神经核受损8 延髓和小脑受损 纵向定位二 颈膨大 C5 T2 1 双上肢下运动神经元瘫痪 双下肢上运动神经元麻痹2 损害平面以下各种感觉缺失3 中枢性括约肌功能障碍4 C8 T1出现Horner征5 根痛出现在双肩部及双上肢6 腱反射 肱二头肌反射C5 6 肱三头肌反射C7 三 胸髓 T3 10 1 双下肢上运动神经元性瘫痪2 损害平面下感觉缺失3 括约肌功能障碍4 根痛为受损节段 伴束带感5 T9 11受损 出现比弗 Beevor 征6 腹壁反射 T7 8 T9 10 T11 12 纵向定位 纵向定位 纵向定位 五 脊髓圆锥受损1 会阴及肛门感觉缺失2 无肢体瘫痪3 S2 4副交感中枢4 肛门反射及性功能障碍六 马尾损害1 下肢剧烈的自发性疼痛2 下肢下运动神经元瘫痪3 下肢和会阴部各种感觉缺失 感觉缺失不对称4 性功能障碍出现迟 七 上下肢的感觉分布1 上肢桡侧 C5 72 前臂及手的尺侧 C8 T13 上臂内侧 T24 股前 L1 35 小腿前面 L4 56 小腿和股后 S1 27 肛周鞍区 S3 5 纵向定位 髓外肿瘤 髓内肿瘤 治疗 病因治疗 祛除病因 解除压迫术后积极康复 脊髓空洞症 1 变性疾病 20 30岁 隐袭起病2 多见于颈髓 特征 节段分离型感觉障碍 肌萎缩 皮肤营养障碍3 最早 双手的痛温觉障碍 C8 T1 Honer征 前角受累出现肌萎缩 皮肤增厚 过度角化4 夏科关节5 延髓空洞症6 伴先天畸形 脊髓空洞症 类型与四脑室相通10 CSF循环受阻 不与四脑室相通 50 Arnold Chiari畸形颅底蛛网膜炎颅底凹陷脑膜癌病颅底占位 蛛网膜囊肿 肿瘤 枕叶脑膨出 脊髓空洞症 类型脊髓损害 10 脊髓外伤放射损害脊髓出血脊髓缺血性损害脊髓炎症 HIV 横贯性脊髓炎 神经管闭和不全髓内肿瘤特发性 脊髓空洞症 临床表现隐匿起病 缓慢进展 延髓空洞可进展较快 多累及颈段分离性感觉障碍 深感觉障碍手肌萎缩 无力Horner 括约肌功能障碍 晚期 扩展至延髓 言语障碍 吞咽困难 舌肌萎缩 眼震 面部感觉障碍 脊柱侧弯 脊髓空洞症MRI表现 脊髓空洞症A T1加权 B T2加权 脊髓空洞症伴I型Chiari畸形和C2 C3部分融合 亚急性联合变性 1 中年起病 亚急性和慢性起病 逐渐进展2 B族维生素缺乏3 特征 累及后索 侧索及周围神经 上胸段易受累4 深感觉障碍及感觉性共济失调5 双下肢痉挛性瘫痪6 大脑白质与视神经受累7 辅助检查 巨幼贫 VitB12减低 亚急性联合变性 脊髓亚急性联合变性 SubacuteCombineddegenerationofthespinalcord SCD 是维生素B12 缺乏导致的神经系统变性疾病 病变主要累及脊髓后索 侧索及周围神经 临床表现双下肢深感觉缺失 感觉性共济失凋 痉挛性截瘫及周围性神经病变等 亚急性联合变性 多在中年以上起病 男女无明显差异 慢性或亚急性起病 缓慢进展 多数患者出现神经症状前有苍白 倦怠 腹泻和舌炎等 伴血清Vit B12降低 早期症状为双下肢无力 发硬和手动作笨拙 行走不稳 踩棉花感 可见步态蹒跚 基底增宽 随后出现足趾 手指末端持续对称性刺痛 麻木和烧灼感等 检查双下肢振动觉 位置觉障碍 远端明显 Romberg征等 检查肢端感觉多正常 少数患者有手套 袜子样感觉减退 极少数患者有脊髓后索 侧索损害典型症状 但血清Vit B12含量正常 称为不伴Vit B12缺乏的亚急性联合变性 亚急性联合变性 可出现双下肢不完全痉挛性瘫 表现肌张力增高 腱反射亢进和病理征 如周围神经病变较重 出现肌张力减低 腱反射减弱 但病理征常为阳性 有些病人屈颈时出现一阵阵由脊背向下肢放射