尿石症ppt课件.ppt

五十六章尿石症 泌尿外科刘家骥 目的与要求 了解结石形成的机理 影响其形成的因素 掌握尿石症的病理生理变化 熟悉结石的临床表现 诊断要点及预防原则 熟悉体外冲击波碎石的适应症和禁忌症 了解腔内技术治疗上尿路结石的方法 教学内容 尿石症的病因 病理生理 肾结石 输尿管结石的临床表现 诊断和鉴别诊断 非手术疗法和预防复发的措施 手术适应症和体外冲击波碎石 腔道技术治疗尿石症 膀胱结石的临床表现 诊断和治疗方法 概论 泌尿系结石不能简单地看做尿中结石成分析出而形成结石 结石实际是人体异常矿化的一种表现 人体的矿化可分为正常矿化如骨骼和牙齿的形成 以及异常矿化或病理矿化 如异位的组织钙化和各种结石的形成 泌尿系结石 胆结石 牙石等 泌尿系结石流行病学 1地理环境2职业3营养 饮食习惯 4结石部位的变化 泌尿系结石的成分 草酸盐最多见 约存在于90 的结石中 主要为草酸钙结石 其次为磷酸钙结石 其它为尿酸结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 尿结石成分及特性 泌尿系结石的病因 外界因素 地理位置处在热带和亚热带 气候湿热 干旱 结石发病率较高 高温的天气使人体水分过多蒸发 因而尿高度浓缩 促进尿盐沉淀而产生结石 另外 热带地区日照时间长 人体内维生素D形成旺盛也是尿石形成的原因 内在因素 1种族遗传因素一般认为黑人结石患病率要比其它人种低 原因 黑色皮肤可以保护人体少受紫外线的照射 减少维生素D的生成 黑人尿钙和尿磷的水平都较低 黑人尿中尿粘蛋白 结石形成促进物 很少或缺乏 2营养与泌尿系结石的关系动物蛋白 高动物蛋白摄入 可以导致尿液中钙和尿酸含量的增加及枸橼酸盐的减少 乳制品 乳制品消费低下或小儿喂养不当的地区 儿童膀胱结石较多见 蔗糖 由于糖可促进肠道吸收钙 从而导致尿钙排泄增加 谷类 蔬菜 食物纤维维生素维生素A 尿石症患者的血清维生素A水平往往较低 维生素B6可明显降低尿中草酸盐的含量 维生素C 大量摄入维生素C可使尿中草酸盐含量明显增高 维生素D 尿钙排泄量高的患者 血清25 羟基 维生素D3常明显增高 可成为有些高尿钙的原因 矿物质 盐类过量摄入钙 钠可导致高钙尿 尿中的镁可使草酸钙的集聚和生长减慢 枸盐酸盐可提高尿PH值 尿枸橼酸盐 如枸橼酸钾 排出增加 致使尿钙排出减少 从而减少尿石形成的危险 3代谢异常胱氨酸尿症为先天性疾病 常以结石为主要临床表现 尿中草酸的来源主要为内生 占85 90 其中20 40 来自维生素C 从食物中直接摄取的只占10 15 钙 磷代谢异常 高尿钙 尿酸结石成石的危险因素 尿量 尿酸量 尿PH 尿PH经常低于5 7时 尿酸很容易沉淀出来形成结石 4引起尿石症的后天疾病 甲状旁腺机能亢进制动综合征类肉瘤病皮质醇症痛风肠大部切除 肠吻合短路及慢性消化性疾病恶性肿瘤 白血病服用与形成结石有关的药物 上尿路结石 renal ureteralcalculi 尿石症的诊断原则 1尿石存在的诊断2尿石并发症的诊断3尿石病因的诊断 临床表现 疼痛血尿恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现 病理生理 三个生理性狭窄 病理生理 损伤梗阻感染恶变 诊断 病史 体格检查 辅助检查 简单 无创 便宜 尿液检查B超X线检查 CTU检查内窥镜检查磁共振水成像 MRU 放射性核素 可选择 鉴别诊断 急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转急性胆囊炎胆石症肾盂肾炎 泌尿系结石的治疗 保守治疗微创手术传统手术 肾绞痛的处理 解痉 止痛 可用抗胆碱药物 黄体酮 钙离子阻断药物等 消炎痛可抑制前列腺素的合成 降低肾内压力 亦可治肾绞痛 排石治疗的适应证结石直径小于0 6cm 结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻 停留在局部少于2周 特殊成分的结石 对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法 经皮肾镜 输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗 排石方法 1 每日饮水2000 3000ml 昼夜均匀 2 双氯芬酸钠栓剂塞肛 3 口服 受体阻滞剂 坦索罗辛 或钙离子通道拮抗剂 维拉帕米 即异搏定 4 中医中药 清热利湿 通淋排石 如八正散等 针灸疗法无循证医学的证据 可以作为辅助疗法 5 溶石疗法 推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石 尿酸结石 口服别嘌呤醇 根据血 尿的尿酸值调整药量 口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片 以碱化尿液维持尿液pH值在6 5 6 8 胱氨酸结石 口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片 以碱化尿液 维持尿液pH值在7 0以上 6 适度运动 根据结石部位的不同选择体位排石 体外冲击波碎石 Extracorporealshockwavelithotripsy ESWL 适应症 无全身性出血性疾病 结石以下尿路无器质性梗阻 患侧肾脏有功能 无尿路感染 结石 2cm 禁忌症 孕妇 不能纠正的出血性疾病 结石以下尿路梗阻 严重肥胖或骨骼畸形 高危病人如心力衰竭 严重心律失常和泌尿系活动性结核等 安置起搏器 血肌酐 265umol L 急性尿路感染 育龄妇女输尿管下段结石 合并症 出血 绞痛 发热 输尿管内碎石堆积形成 石街 皮肤损伤 肾实质损伤 肾周围血肿 微创手术 腔内技术经皮肾镜碎石 取石 输尿管镜碎石 取石膀胱镜碎石 取石 腔内碎石术液电碎石术 HEL 超声碎石术 USL 气压弹道碎石术 PL 钬激光碎石术 LL 机械碎石 传统手术 肾实质切开取石术 肾盂切开取石术 输尿管切开取石术 肾部分切除术肾切除术 上尿路结石治疗的原则 肾脏结石的治疗原则 1 2cm未合并解剖异常的结石 体外震波碎石2 对肾积水不严重的肾盂结石 一般的上 中盏结石 可行输尿管软镜碎石3 复杂肾结石 经皮肾镜技术 有时结合体外震波碎石 输尿管结石的治疗原则 6mm 无肾积水 保守治疗中上段结石首选体外震波碎石下段结石可以积极行输尿管硬镜碎石治疗输尿管末端结石可以行管口切开取石容易回冲至肾盂的结石可以行软镜下碎石 双侧上尿路结石的处理原则 双侧输尿管结石 一般先处理梗阻严重侧 条件允许可同时取石 一侧肾结石 另一侧输尿管结结石时 先处理输尿管结石 双侧肾结石时 应尽可能保留肾的前提下 一般先处理容易取出且安全的一侧 若肾功能极差 梗阻严重 全身情况不良 宜先行经皮肾造瘘 待病情好转再处理结石 4 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时 应及时施行手术 若病情严重不能耐受手术 宜行输尿管插管 通过结石后留置导管引流 否则行经皮肾造瘘 微创手术与传统手术的对比 输尿管结石微创与开放取石对比 具有开放手术无法比拟的优点 输尿管多发性结石 双侧输尿管结石一次手术同时处理 打破了开放手术原则 肾结石微创与开取石术对比 肾盏结石 应用输尿管软镜复杂肾结石 经皮肾镜技术有时需要结合体