重症急性胰腺炎非手术治疗的管理ppt课件.ppt

重症急性胰腺炎非手术治疗的管理 监测 评估与转归 界定 非手术治疗成功 的临床意义 非手术治疗的内涵针对胰腺和 或周围组织坏死与参液胆道感染需要引流 内镜 微创与手术 科学研究的需要统一标准保证了试验设计的合理性资料可比性 保证结果的可信度临床质控的有效性 临床工作需要避免广谱抗生素的长期应用非发酵菌暴发 MDR PDR鲍曼KPCADD 难辨梭状芽孢杆菌IFI 鲍曼 嗜麦芽 铜绿 局部并发症 避免发生灾难性的囊肿 脓肿破裂以及囊内大出血等 201 2 22 全身并发症 避免多脏器功能的隐匿性损伤非手术代价之一就是脏器功能慢性损伤中毒性脑病感染性肾衰肾上腺功能衰退空腔脏器发生内漏防止出现不可逆性的脏器功能衰竭 非手术治疗的核心策略与范畴 液体复苏控制性液体复苏 适合SAP快速大容量复苏 适合FAP机械通气有创通气 早上早下 内镜技术 病因或局部并发症 ERCP 胃镜 超声内镜 腹腔镜处理胆道梗阻 坏死组织引流 放置空肠管等抗生素升阶梯降阶梯营养与肠道早期肠内营养保持肠道菌群正常 微创引流技术 MID 仍归属非手术经皮穿刺置管引流肾镜 胃镜镇静 镇痛急性期抗炎症反应 胆碱能途径 非手术治疗基本原则早期强化治疗 时间依赖性与疗效目标化密切监测感染状态 早诊断 手术 宁早勿晚 局部并发症及时处理次生并发症避免过度非手术 非手术治疗成功标准初探 绝对成功标准 同时满足4项未经开腹手术胰腺内 外坏死组织及渗液完整包裹或吸收局部病变不引发任何并发症可恢复正常饮食 最高境界 相对成功标准按发病时间划分发病4周内未接受开腹手术无论有无局部并发症按有无sepsis划分脓肿包裹完整停止静脉抗生素应用 5d无脓毒血症表现 按局部并发症划分局部病变均已完整包裹无论有或无次生并发症脓毒血症消化道梗阻囊内出血区域性门脉高压 脾门 胃小弯血管迂曲 应用非手术成功标准的注意事项胰腺内 外局部病变分界与包裹标准的相对性 根据各自医院的非手术策略的可利用度不强求争取绝对成功 非手术治疗成功后病人的管理 坏死组织或渗液感染的监测与评估 临床表现生命体征的变化体温 持续低热 38 左右 持续升高至39 以上 体温正常或降低至36 呼吸 浅快 持续 25次 分 呼吸机参数提升心率 律 窦速 100 110次 分 窦缓 45 60次 分 新出现的非致命性心律失常血压 舒张压缓慢降低 50 60mmHg 收缩压轻度降低 慢性中毒面容精神萎靡面色黄白或灰暗腹部体征外科肚子无法完全反映腹腔感染再次出现的对称或非对称腰胁部水肿再次出现腹部胀气 甚至ACS 影像学腹部CT检查规范平扫与增强扫描范围 胸腔至盆腔胸腔积液 膈窝 髂窝脓肿发生 超声检查 腹部B超容易受气体影响 超声内镜对小网膜囊内病变有诊断价值 胆道微小结石MRCP 胆道感染的诊断感染诊断气泡征 非规则性 与肠道气体鉴别细针穿刺 不建议 RoutineFNAofperi pancreaticcollectionstoassessforthepresenceofbacteriaisnotindicatedbecauseclinical i e persistentfever increasinginflammationmarkers andimagingsigns i e gasinperipancreaticcollections areaccuratepredictorsofinfectednecrosisinthemajorityofcases Althoughfineneedleaspiration FNA canconfirmthediagnosisofinfectednecrotizingpancratitis itcarriesasignificantriskoffalse negativeresults GRADE1C strongagreement 实验室检查 诊断感染有积极意义WBC 正常或升高或降低 PMN持续升高PCTSepsis 1 10ng mlSeveresepsis Septicshock 2 1000ng mlLPS 可升高或正常CRP 再次出现升高微生物学证据 体液 肛周培养 肝功能 总胆红素 转氨酶 前白蛋白肺功能 呼碱 代碱 PaO2 FiO2 300mmHg肾脏 BUN Cr持续降低内分泌 血糖再次升高 低T3综合征 鉴别诊断 与非腹部感染鉴别可使治疗有的放矢 肺部感染 细菌 真菌 CT G实验等 导管 血流感染 PN喂养 突然升高的体温 血培养胆道系统再次出现胆道感染急性胆囊炎胆囊坏疽 泌尿系感染 肾盂感染 脓肾 早期诊断腹腔内感染的临床标准直接条件 WBC持续升高或低下 PMN升高 体温超过39 或低于36度 或维持38 持续48小时以上 持续性心动过速或窦缓 再次出现腹胀 腹部包块 腰胁部水肿 PCT持续大于5ng ml或LPS升高间接条件 腹部CT见 气泡征 或FNA为阳性 舒张压呈缓慢降低趋势 达40 50mmHg或收缩压 90mmHg 前白蛋白 150mg L 排除外科黄疸 TBIL持续升高 呼吸性碱中毒诊断 直接条件 3项 间接条件 1项 排除其它部位感染 局部并发症的管理 局部并发症的解剖结构假性囊肿与胰腺关系与主胰管相通与小胰管相通与胰腺无任何交通脓肿或包裹的坏死感染组织单一脓肿 毗连内脏或孤立多发脓肿 毗连内脏或孤立 无症状假性囊肿恢复正常饮食1周后可出院观察院外继续腹部皮硝外敷无特殊情况 每月一次腹部CT检查出现腹胀 腹痛应急诊就医半年后或囊肿壁厚度2 3mm时可行空肠假性囊肿内引流术 无症状脓肿 包裹坏死感染和无菌坏死停止抗生素应用继续腹部皮硝外敷尝试恢复饮食病程4周 手术引流 最迟不超过8周 有症状的局部并发症管理 次生并发症包括压迫空腔脏器 囊内出血 破裂 脓毒血症 胰源性门脉高压压迫空腔脏器 胃流出道 肠道 胆道4周 建议在4 8周内手术引流囊内出血 破裂 急诊手术 伴Sepsis的脓肿或包裹的坏死感染强化治疗48小时无效 手术引流ARF病人 首选微创方法 尽可能推迟手术 ICU内严密观察大出血 消化道漏 肠道坏死 急诊手术 胰源性门脉高压去除导致脾静脉梗阻的感染灶感染灶 及时清创引流脾静脉血栓 抗凝 但不建议取栓外来压迫 及时解除 发生上消化道大出血DSA或手术结扎脾动脉切除脾脏 困难 大出血未发生上消化道出血软食择期行脾脏切除 脾脏大部分已坏死 监测 评估的方法策略 临床征象监测定期复查腹部CT1 2周一次生命体征异常或病情恶化时急诊行CT检查实验室检查 血常规 PCT LPS CRP 肝肾功能至少每周2次体液分布监测 每天计算24小时出入量 饮食管理 恢复饮食的条件时间