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1 外科护理学 第十五讲 主讲教师 袁华学时16 第十七章骨与关节疾病病人的护理 第十五讲 第一节概述 一 骨折定义 病因 分类骨的完整性或连续性中断称为骨折病因 一 直接暴力 二 间接暴力 三 肌肉牵拉 四 骨骼病变 五 积累劳损 骨折分类 一 根据骨折端是否与外界相通 分为闭合性和开放性骨折 二 骨折程度及形态 1 不完全骨折 青枝骨折 裂缝骨折2 完全性骨折 横断 斜形 螺旋 粉碎 嵌插 压缩 凹陷性骨折 骨骺分离 三 根据骨折稳定性程度 分稳定和不稳定骨折 骨折的临床征象 一 全身表现 休克 体温异常二 局部症状1 一般症状 1 疼痛和压痛 2 局部肿胀瘀斑 3 功能障碍 2 骨折专有体征 1 畸形 2 反常活动 3 骨擦音crepitus 三骨折的并发症 早期并发症 休克 血管损伤 周围神经损伤 脊髓损伤 内脏损伤 脂肪栓塞 感染晚期并发症 压疮 坠积性肺炎 缺血性肌挛缩骨化性肌炎 关节僵硬 创伤性关节炎 缺血性骨坏死 四 骨折愈合过程 一 血肿机化演进期 骨断端及周围软组织内形成血肿 几天后毛细血管 成纤维细胞侵入血肿形成纤维组织达到纤维愈合需2 3周 二 原始骨痂形成期 断端骨膜成骨细胞形成骨样组织 钙化称为骨膜内骨化 形成内骨痂和外骨痂 断端的血肿形成纤维组织转变为软骨增生钙化为桥梁骨痂 内 外 桥梁骨痂三者汇集达临床愈合 从伤后3周开始 三 骨痂改造塑形期 应力线上骨痂加强和改造 应力线外骨痂渐被清除 原始骨痂塑形为永久骨痂称骨性愈合 伤后6 8周 影响骨折愈合因素 一 全身因素 二 局部因素1 血液供应2 局部损伤程度3 骨折断端接触面4 骨缺损程度5 感染 三 治疗方法 五骨折的急救 一 一般处理 抗休克为首要任务 保温 输血输液 昏迷者保持呼吸道通畅 动作轻防止加重疼痛 患肢肿胀剪开衣袖 裤管解除压迫 闭合性骨折用夹板固定防止骨折移位 骨折的急救 二 伤口包扎 绷带或止血带包扎止血 记录用止血带时间 骨折端外露处不回纳 三 妥善固定 避免搬运时损伤软组织和神经 血管 内脏 减轻疼痛 四 迅速运输 四肢骨折用普通担架 脊柱骨折平卧硬板上 注意全身情况及伤口出血 六 骨折的治疗 复位 固定 功能锻炼 复位 手法复位闭合复位 牵引复位 切开复位 手术复位 固定 外固定 小夹板 石膏 牵引 外固定器内固定 手术切开 用钢板 髓内钉 内固定器 固定的目的 防止骨碎段的移位 防止格外的损伤 并促进愈合 减轻或预防疼痛 肌肉挛缩和出血 消除畸形 功能锻炼 在不影响固定的前提下 通过主动和被动活动 尽快恢复肌肉 肌腱 韧带等软组织的舒缩活动 防止发生肌肉萎缩 关节僵硬 骨质疏松 肌腱挛缩或因静脉回流缓慢而造成的肢体远端肿胀等并发症 功能锻炼原则 循序渐进 活动范围由小到大次数由少渐多时间由短至长强度由弱增强 功能锻炼以病人不感到疲劳 骨折部位不发生疼痛为度 功能锻炼以恢复肢体的固有生理功能为中心 功能锻炼不能干扰骨折的固定 更不能做不利于骨折愈合的活动 第二节常见四肢骨折病人的护理 二 肱骨髁上骨折 病因和类型 由间接暴力所致 伸直型骨折由上向下的体重和冲力将肱骨干下部推向前方 骨折近端向前移位 压迫或剌伤肱动 静脉或正中神经 屈曲型骨折跌倒时肘关节屈曲肘后着地 暴力由后向前撞击尺骨鹰嘴引起 一 症状和体征 疼痛 肿胀 压痛 肘关节主动活动功能丧失 肘关节畸形 肘后三角关系正常 正中神经伤前臂相应支配区感觉减弱或障碍 三 桡骨下端骨折 病因和类型 由间接暴力所致 手掌伸直着地桡骨下端骨折称柯雷氏骨折 骨折远端向背及桡侧移位 手背着地腕部屈曲位桡骨下端骨折称Smith骨折 骨折远端向掌及桡侧移位 桡骨下端骨折按病因分类柯雷氏骨折 Smith骨折 四 股骨颈骨折 病因和类型 拌倒时扭转伤肢 暴力传导至股骨颈引起断裂 一 症状和体征 髋部痛 移动患肢疼痛明显 不敢站立或行走 局部压痛 下肢屈曲 内收短缩畸形 X线有助诊断 护理诊断 一 焦虑 恐惧 二 体液不足 三 自理能力缺陷综合症 四 疼痛 五 便秘 六 有皮肤完整性受损的危险 七 有废用综合征危险 八 潜在并发症感染 九 知识缺乏 护理措施 一 心理护理 二 生活护理 饮水 进食 大小便护理 皮肤和口腔护理 环境和床单位护理 三 监测生命体征 神志 生命体征 中心静脉压 出入量 重者ICU监护 输液输血 护理措施 四 疼痛护理 1 观察 2 对症处理 3 药物 4 分散转移注意力 5 操作轻 五 采取合适体位 适当抬高患肢 股骨颈骨折肢体外展中立位 股骨干骨折患肢外展抬高位 长期固定及关节内骨折置患肢功能位 六 减轻肢体肿胀 1 早期局部冷敷 2 抬高患肢 关节肌肉运动 3 外固定过紧及时调整 4 感染者换药 用抗生素 七 维持患肢血液灌流 观察血运 对血流灌注不足肢体对症处理 如松解压迫 换石膏 抬高患肢 八 控制感染 清创 换药 引流 用抗生素 加强营养 九 预防并发症 防坠积性肺炎和压疮 十 营养指导 调整饮食加强营养 多饮水 多进粗纤维食物 十一 功能锻炼 指导功能锻炼 向病人宣传功能锻炼的意义和方法了解各关节的功能位认真制订功能锻炼计划 并随时修改 一切的功能活动均须在医护人员的指导下进行 石膏固定的护理措施 一 石膏未干前护理 1 适当支托 冷季节盖被用支架支起 待其自然硬化 2 不要用手指按压 防折断 变形 压迫局部组织 二 将患肢抬高 以利于淋巴和静脉回流 减轻肢体肿胀 三 观察患肢远端血循环 皮肤颜色 温度 感觉 活动 肿胀 动脉搏动和毛细血管充盈情况 发现异常及时报告 四 保持石膏清洁 防大小便污染 外面污染应擦净 换药防止脓液流入石膏管内 五 防压疮 六 鼓励功能锻炼 石膏固定期间 应进行固定范围内的肌肉舒缩活动及固定范围以外的关节伸屈活动 牵引的护理 保持有效牵引 1 皮牵引防止胶布或绷带松脱 颅骨牵引拧紧牵引弓螺母 保持牵引用具正确 2 治疗期保持正确位置 3 牵引重量不随意增减 4 牵引绳不随意放松 4 骨牵引针眼处每日用酒精消毒一次 防止发生感染 牵引的护理 观察末梢循环 观察患肢远端血循环 皮肤颜色 温度 感觉 活动 肿胀 动脉搏动和毛细血管充盈情况 发现异常及时报告 第四节关节脱位 骨的关节面失去正常对合关系称脱位 临床表现 1 一般症状 疼 肿 功能障碍2 专有体征 1 畸形 移位关节端在异常位置摸到 肢体变长或短 2 弹性固定 被动活动时有弹性阻力 3 关节盂空虚 体表摸关节部分空虚感 处理原则 一 复位 手法复位为主 越早越好 手法复位失败 有软组织嵌入 陈旧脱位可手术复位 二 固定 固定于稳定位置2 3周 三 功能锻炼 关节周围肌肉伸缩活动和患肢其他关节活动 固定解除行患部关节活动 41 外科护理学 第十六讲 主讲教师 袁华学时16 二 肩关节脱位 临床表现 一 症状 肩疼痛 肿胀 功能障碍 二 体征 三角肌塌陷 肩失去正常轮廓 方肩畸形 关节盂空虚 关节盂外触及肱骨头 搭肩试验阳性 处理原则 一 复位 手牵足蹬法 牵引回旋复位法 二 固定 内收内旋位 屈肘90度悬吊固定3周 三 功能锻炼 活动腕和手 解除固定活动肩 三 肘关节脱位 临床表现 一 症状 疼痛 肿胀 功能障碍 二 体征 肘关节呈半屈状 弹性固定于45度上肢短 肘后摸到凹陷 尺骨鹰嘴向后突 肘后三角失去正常关系处理原则 复位 固定 功能锻炼 四 髋关节脱位 临床表现 一 症状 髋关节疼痛 主动活动丧失 被动活动剧痛 二 体征 下肢屈曲内收内旋和短缩畸形 臀后隆起 触及股骨头 处理原则 一 复位 24小时内用提拉法 旋转法复位 二 固定 下肢外展中立位 皮肤牵引3 4周 三 功能锻炼 护理诊断 一 躯体移动障碍 二 疼痛 三 潜在并发症 周围神经血管功能障碍 四 有废用综合征危险 护理措施 一 心理护理 二 局部观察 血肿 肿胀 脱位体征消失 三 止痛 药物 操作轻 当天局部冷敷 24小时后热敷 四 固定 五 体位 抬高患肢 关节功能位 六 功能锻炼 第六节骨与关节感染病人的护理 第十六节 第一节急性血源性骨髓炎 是骨膜 骨密质 骨松质及骨髓受化脓性细菌感染引起的炎症 发病前有身体其他病灶如疖 咽喉火 中耳炎 儿童生长快 干骺端毛细血管网丰富弯曲成襻血流缓慢 病灶处理不当或抵抗力下降 致病菌入血停滞于长骨骺端毛细血管内繁殖而发病 病理 早期骨质破坏坏死为主 晚期新生骨形成为主 临床表现 一 症状 起病急 高热 寒战 脉快 患肢疼痛进行性加重 儿童烦躁不安 呕吐 昏迷 休克 二 体征 患肢主动与被动活动受限 局部皮温高 红 肿 干骺处局限深压痛 骨膜下脓肿疼痛加剧 软组织深部脓肿时 疼痛减轻 红 肿 压痛更明显 脓肿穿破皮肤形成窦道体温下降 有病理性骨折可能 辅助检查 一 实验室检查 白细胞和中性粒细胞增高 血沉快 血细菌培养阳性 二 局部分层穿刺 抽出脓液作细菌培养和药敏试验 三 影像学检查 1 早期X线片无特殊表现 2周后干骺区散在性虫蛀样骨破坏向髓腔扩散 骨密质变薄 出现内层与外层不规则有死骨 2 CT见骨膜下脓肿 3 48小时后核素骨显示阳性 处理原则 一 非手术治疗1 抗生素 联合大量应用 体温下降后至少用3周2 全身辅助治疗 降温 补液 补维生素 纠正水电解质酸碱紊乱 输鲜血3 局部辅助治疗 患肢持续皮肤牵引或石膏固定于功能位 二 手术治疗 护理诊断 一 体温过高 二 疼痛 炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关 三 躯体移动障碍 四 皮肤完整性受损 与炎症 溃疡 窦道有关 五 焦虑 护理措施 术前护理 1 降温 1 观察生命体征 2 体温高于39度给物理和药物降温 3 多饮水 补液 及时擦洗 更衣 保温2 控制感染 用抗生素 护理措施 术前护理 3 缓解疼痛 1 制动 皮牵引或石膏托固定 2 抬高患肢 3 保护患肢 减少物理刺激 搬动时支托上下关节动作轻 4 床上安护架防被压迫患处加重疼痛 护理措施 术后护理 1 引流管护理 持续冲洗引流通畅 滴入管高出床面60 70CM 引流瓶低于患肢50CM术后12 24小时快速滴入以后减慢至50 60滴 分 观察记录引流色 量 性质2 促进皮肤愈合 整洁 防压疮3 预防肢体畸形 功能练习 按摩患肢4 心理支持 第六节骨肿瘤病人的护理 骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤 定义 凡是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤 不论是原发性 继发性还是转移性肿瘤 统称为骨肿瘤 分类 骨肿瘤的分类是基于细胞的来源 特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间质类型而进行的 常见骨肿瘤 骨软骨瘤骨瘤骨样骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤软骨肉瘤尤文氏肉瘤 护理诊断 一 预感性悲哀 二 疼痛 三 躯体移动障碍 四 潜在并发症 五 知识缺乏 护理措施 1 心理护理 心理支持2 疼痛护理 控制疼痛 舒适体位 肌肉松驰活动 转移注意力 止痛药等 3 加强营养 高蛋白 高热量 高维生素 补液4 术前护理 协助检查 手术常规准备 备皮等 5 化疗病人护理 1 心理支持 安慰和心理护理 2 观察药物毒性反应 定期查血像 皮肤淤点 齿龈和鼻出血 必要时输血小板 白细胞 保护性隔离 3 用药注意事项 掌握给药途径 剂量准 现配现用 用几种药时每种药间用等渗液隔开 保护血管 防药液外渗 护士保护自身 5 化疗病人护理 4 饮食指导 加强营养支持 化疗前30分钟用止吐药 化疗前24小时及化疗后72小时内进清淡食 忌咖啡和辛辣及油腻食 少食多餐 足够水分 高蛋白 高维生素 高热量食物 6 术后护理 1 病情观察 生命体征 患肢疼痛及程度 引流情况 创口渗血 渗液 局部血运 全身反应 远端肢体肿胀 感觉 运动情况2 体位 抬高患肢 膝部术后膝关节屈曲15度 踝关节屈曲90度 髋关节外展中立或内旋防内收外旋脱位3 疼痛护理 止痛4 生活护理 基础护理5 功能锻炼 第七节腰腿痛病人的护理 一 腰椎间盘突出症 典型症状1 腰痛 2 坐骨神经痛 体征1 腰椎侧突 2 腰部活动受限 前屈受限明显3 压痛 叩痛 4 直腿抬高试验及加强试验阳性5 神经系统表现 感觉减退 肌力下降 腱反射改变 腰椎间盘突出症 处理原则 非手术治疗1 绝对卧床休息 初发作时卧硬板床3周或症状缓解后戴腰围下床活动 3个月内不能弯腰持重物2 持续牵引 椎间盘间隙增宽减少间盘内压和肌肉痉挛引起疼痛 用骨盆水平牵引或间断牵引法3 理疗 推拿 按摩 松弛肌肉 缓解痉挛疼痛 减轻间盘压力 护理诊断 一 疼痛 二 躯体移动障碍 三 个人应对无效 疼痛影响日常生活有关 四 知识缺乏 五 潜在并发症 肌萎缩 神经根粘连 六 焦虑 恐惧 护理措施 一 术前护理1 减轻疼痛 卧硬板床3周后戴腰围下床活动 1 正确卧位 抬高床头20度 膝关节屈曲 放松背部肌肉 床上翻身张口呼吸 2 保持有效骨盆牵引 3 保证充足睡眠 2 活动与功能锻炼 1 指导病人采用正确方法起床站立 2 指导病人行未固定关节的全范围活动及腰背肌锻炼 方法有仰卧法和俯卧法 3 避免做弯腰 长期站长或上举重物动作3 提供有关疾病康复知识 1 保持正确姿势 2 腰背肌功能锻炼 增加腰背肌支撑力 护理措施 4 术前准备 解释疼痛 麻木原因 训练翻身 床上用便器 术后功能锻炼方法5 心理支持 1 病人 家属 病友间交流 2 介绍减轻疼痛措施 3 病人及支持系统成员参与治疗活动 腰背肌锻炼 腰背肌锻炼 二 术后护理 1 搬运 3人搬运法移病人至床上2 体位 24小时内平卧不翻身 卧床1 3周3 翻身 24小时后翻身 保持脊柱平直4 观察并记录病情变化 1 下肢肤色 温度 感觉 运动情况 2 引流液色 性质 有无脑脊液漏出和活动出血 3 切口 有无渗液其色 量 性质 及时换敷料5 并发症预防 术后1周行腰肌 臀肌等长收缩锻炼防肌萎缩 直腿抬高训练防神经根粘连 健康教育 一 教会防治腰腿痛知识 二 脊髓受压戴腰围3 6个月 三 药物管理 告诉病人服用消炎镇痛 抗感染药的副作用及处理方法 四 指导正确坐 卧 立 行 劳动姿势 腰部活动时正确和错误姿势 腰部活动时正确和错误姿势 第八节颈椎病病人的护理 颈椎病的类型 一 神经根型颈椎病 二 脊髓型颈椎病 三 椎动脉型颈椎病 四