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下背痛的康复 1 一 定义 下背痛 lowbackpain LBP 是骨科疾病中最常见的症状之一 下背痛不是一种疾病诊断 而是以背部疼痛为代表的一组症状综合征 下背痛表现为腰骶臀部的疼痛症状 伴有或不伴有下肢的症状 急性下背痛慢性下背痛 三个月 2 3 二 腰椎的解剖 水平切面前面观后面观侧面观 4 1 腰椎的体表定位标志 第1腰椎 剑突末端与肚脐连线中点第2腰椎 髂前上棘连线中点第3腰椎 脐上3cm 肋弓下缘最低点第4腰椎 脐 髂嵴第5腰椎 脐下3cm 髂嵴下3cm 5 上关节突 乳突 椎孔 棘突 横突 椎体 腰椎上面观 6 棘突 横突 下关节突 上关节突 乳突 腰椎侧面观 7 棘突 横突 下关节突 上关节突 乳突 椎弓板 副突 腰椎后面观 8 1 椎体大 棘突呈板状向后平伸 2 椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状 三角形 三叶状 3 上下关节突关节面呈矢状位 内 外关系 4 横突1短2平3长4翘5肥大 2 腰椎特点 9 从上而下为卵圆形 三角形 三叶形 L1 L3 L5 腰段椎管的形状 10 3 椎间盘 1 软骨终板2 纤维环3 髓核 11 12 髓核 纤维环 椎间盘 占脊柱全长约1 4 颈 腰段最厚 13 14 椎间盘实际上是一个密封的容器 上下有软骨板 它是透明软骨覆盖于椎体上 下面能环中间的骨面 上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来 纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成 位于髓核的四周 纤维用的纤维束相互斜行交叉重叠 使纤维环成为坚实的组织 能承受较大的弯曲和扭转负荷 纤维环的前侧及两侧较厚 而后侧较薄 纤维环的前部有强大的前纵韧带 后侧的后纵韧带较窄 较薄 因此 髓核容易向后方突出 压迫神经根或脊髓 15 前纵韧带Anteriorlongitudinalligament 后纵韧带Posteriorlongitudinalligament 黄韧带Ligamentaflava 棘上韧带Supraspinousligament 棘间韧带Interspinousligament 16 4 腰椎周围的韧带 1 前纵韧带 2 后纵韧带 3 黄韧带 4 棘上韧带与棘间韧带 5 横突间韧带 17 5 腰椎周围的肌肉 腹直肌 18 腹内斜肌 19 腹外斜肌 20 竖脊肌 21 三 下背痛的病因 1 软组织损伤2 腰椎间盘突出3 腰椎骨关节退行性变4 腰椎管狭窄5 腰椎失稳6 脊柱骨质疏松7 病毒感染8 其他原因 22 1 软组织损伤 急性腰损伤腰背肌筋膜炎第三腰椎横突综合征腰椎小关节滑膜嵌顿骶髂关节功能紊乱棘上 棘间韧带损伤坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征 23 急性腰扭伤 急性腰扭伤是指因劳动或运动时 腰部肌肉 筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂 出现一系列临床症状 24 腰肌筋膜炎 腰肌筋膜炎 又称肌纤维组织炎 纤维肌痛综合征 是指因寒冷 潮湿 慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿 渗出及纤维性变 而出现的一系列临床症状 25 第三腰椎横突综合征 在解剖上由于第三腰椎横突最长 而且是腰部受力中心 因此在其上所附着的韧带 肌肉 筋膜等最易受到损伤 又由于臀上皮神经来自腰1 3神经根 走行于各个横突的背面 可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激 出现臀上皮神经痛 26 腰椎小关节滑膜嵌顿椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用 而不是负重 当小关节因退变不光滑 肌肉疲劳及运动突然发生不协调时 可发生滑膜嵌顿 产生突发性腰痛 27 骶髂关节功能紊乱 骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位 骶髂关节错动 单侧下肢受力如下楼梯 下公共汽车或一侧臀部 坐骨结节 着地 这种突然的外力作用 可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋 使关节囊前部受牵拉 引起疼痛 28 棘上 棘间韧带损伤 1 棘上韧带损伤自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧带相连 腰部腰5 骶1处较为薄弱或缺如 以致易引起其深部的棘间韧带损伤 29 2 棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之间 其纤维较短而弱 易受损伤 腰5 骶1处棘上韧带缺如 加之该处应力较集中 因此最易断裂 30 坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合症 坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤维管道 因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压 常见于臀部外伤 慢性劳损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者 31 梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致 主要原因是梨状肌劳损 受凉出现痉挛 增生 变性 纤维粘连 导致坐骨神经受压迫引起的症状 有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤 血管变异等 32 2 腰椎间盘突出 定义 主要是指腰椎 尤其是L4 L5 L5 S1 L3 L4的纤维破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征 33 椎间盘突出的病理分型 34 3 腰椎骨关节退行性变 是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤 以致关节软骨退化 增生 形成骨赘 腰椎间盘退变狭窄 椎体边缘退变增生而形成骨关节病变 以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征 临床上出现以腰背痛为主的症状 35 4 腰椎管狭窄 腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类 先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全 以致椎管本身或根管矢状径狭窄 致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫 并出现一系列临床症状者 而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变 外伤 失稳 新生物 炎症 手术等造成腰椎椎管内径小于正常 并产生一系列症状与体征者 36 椎管造影 37 CT表现 38 MRI表现 39 5 腰椎失稳 腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位 可引起下背痛甚至腿痛 退变是造成腰椎失稳的常见原因 40 41 6 脊柱骨质疏松 骨质疏松是单位体积内骨量减少 骨组织结构异常 且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病 根据病因可分为原发性和继发性 继发型骨质疏松与长期用药的不良反应 膳食 生活方式以及机械负荷等因素有关 42 四 康复评定 下背痛作为一种症状综合征 病因复杂 患者的临床表现不一 因此在进行下背痛的临床治疗前 对患者进行系统的康复评定是十分必要的 43 44 一般检查 腰椎弧度 活动度 压痛诱发疼痛方式下肢感觉 肌力 反射马鞍区感觉 括约肌功能 45 特殊检查 直腿抬高试验 4 字试验 Feber PatricTest 骨盆挤压分离试验髋部过伸试验床边试验 46 直腿抬高试验StraightLegRaisingTest Lasegue sTest Bragard sTest 47 4 字试验Feber PatricTest 48 骨盆挤压及分离试验 骨盆分离或挤压试验 患者仰卧 检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压 称骨盆分离试验 反之 双手将两髂骨翼向中心相对挤压 称为骨盆挤压试验 能诱发疼痛者为阳性 提示骨盆环骨折 床边试验 病人取仰卧位 患侧臀部靠近床边 双手抱膝关节尽力屈髋屈膝 检查者用手将患肢尽力后伸 若引发骶髂关节处疼痛 即为阳性 也可让病人取健侧卧位进行上述检查 本试验是检查骶髂关节病损的主要方法之一 49 下腰痛评定量表 JOAscore 从主观症状 体征 ADL受限 膀胱功能四个方面主观症状最高分9分 分三项 下腰痛 腿疼或麻木 步行能力体征最高分6分 包括 支腿抬高 感觉障碍 运动障碍ADL受限最高分为14分 包括 卧位翻身 站立 身体前倾 洗漱 坐 1h 举物持物膀胱功能为负分 最低分为 6分 50 Quebec下背痛分类评定 Quebec分类法简单易行 是下背痛患者进行分类的常用方法 该方法是按照患者症状的部位 放射痛症状 神经检查的阳性体征 神经根受压 椎管狭窄 手术等情况将下背痛分为11个级别 已经被证实有良好的信度和效度 51 52 疼痛程度的评定 常用的疼痛评定方法为视觉模拟评分法 VisualAnalogScale VAS评分法 VAS评分法简单 快速 易操作 在临床上广泛应用 是测定疼痛强度的常用方法 取一条长度为100mm的直线 直线左端 或上端 代表 无痛 直线右端 或下端 代表 无法忍受的痛 测试者要求患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上 线左端 或上端 至标记点之间的距离即为该患者的疼痛强度 每次测定均使用未画过标记的直线 以避免患者比较前后标记而产生主现性误差 53 腰椎活动度评定 腰椎的运动范围较大 运动形式多样 表现为屈曲 伸展 侧弯 旋转等多方向的运动形式 L4 L5和L5 S1节段是腰椎动度最大的节段 评定主动运动时 患者取站立位 观察患者腰椎各向动度是否受限 并观察主动活动是否自如 是否伴有疼痛 痉挛或僵硬 若患者主动运动不受限 可在主动运动达最大动度时施加外力 如患者做某个动作时出现了症状 应该让患者在该诱发症状的体位停留10s 20s 观察症状是否加重 54 下背痛生存质量评定 常用Oswestry功能不良指数 theOswestryDisabilityIndex ODI Oswestry功能不良问卷共有10部分 分别是疼痛程度 个人照顾 提物 行走 坐位 站立 睡眠 性生活 社交活动和旅行 每个部分都有6个陈述句 按轻重顺序排列 由患者选择与他的情况最吻合的1个陈述句 每个部分的得分是0 5分 最轻为0分 最重为5分 最高分为50分 用患者实际得分除以50 乘以100 之后得到ODI 55 影像学检查X线 腰椎曲度 椎间隙 骨赘等CT MRI 能够对椎间盘的突出位置 突出程度及方向 神经根 硬膜囊等突出物的相对位置做出准确判断 肌电图和时间强度曲线肌电图 神经系统有无损伤及损伤部位 区分神经源性异常与肌源性异常 发现神经早期损害时间强度曲线 神经损伤的程度的判断 恢复程度的判断和损伤部位 病因 预后的判断均有重要的意义 并指导治疗 56 五 康复治疗 57 1 健康教育 58 59 60 61 2 卧床休息 只有在急性下背痛 且患者疼痛较剧烈是 可指导患者短时间卧床休息 一般不超过2 3天 可采用轻度屈髋屈膝平卧位 3 支具 腰围 不应长时间使用 62 4 药物 若为急性发作期 可使用3天的激素 甘露醇静点治疗 止痛药 即解热镇痛药或非甾体消炎药 使用不超过2周 营养神经药 维生素B1 B12 局部痛点封闭 硬膜外注射 星状神经节阻滞 中药 63 5 注射疗法1 局部痛点封闭骶裂孔注射 2 经皮阻滞疗法 64 6 腰椎牵引治疗 腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引 多采用安全性高 不良反应较少的慢速多次牵引 适应证 轻中度的腰椎间盘突出症外 还可治疗腰椎小关节功能紊乱 早期强直性脊柱炎 退行性变引起的慢性下背痛 参数 慢速多次牵引 首次牵引力量不应低于自身体重的25 现牵引力量多用自身体重的70 牵引式足跟部的床角应垫高15 腰部可加垫 直径约10cm 每次20 40min 每日1次 10次为1疗程 65 禁忌证 重度腰椎间盘突出 腰脊柱结核和肿瘤 骶髂关节结核 马尾肿瘤 急性化脓性脊柱炎 重度骨质疏松症 孕妇 腰脊柱畸形 较严重的高血压 心脏病及有出血倾向的患者 另外 对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用 66 快速牵引治疗LDH 67 7 运动疗法 急性期下腰痛的治疗药物 物理因子治疗以减轻疼痛为主 运动治疗 绝对卧床 在疼痛允许的范围内参加日常活动 68 亚急性期的运动治疗 腰部助力前屈 屈腿 仰卧 屈膝 双手在一膝后交叉双手尽量舒适的将腿拉向胸部 69 亚急性期的运动治疗 腰部的旋转仰卧 屈膝双膝并拢 向两侧转动 从一侧转向另一侧时 臀部可轻轻抬起 70 亚急性期的运动治疗 腰部伸展 骨盆前倾 仰卧 屈膝向下挤压臀部使腰部弓起 71 亚急性期的运动治疗 腰部伸展 肘支撑 俯卧 手与肩同宽肘支撑 腰部被动后伸 72 亚急性期的运动治疗 侧向弯曲 腿侧向移动 俯卧 肘支撑双腿向两侧滑动 73 亚急性期的运动治疗 腹部抗阻 上推 仰卧 屈膝 双手放在膝上方膝手对抗 感受腹部肌肉收缩 74 亚急性期的运动治疗 腹部抗阻 侧推 仰卧 屈膝 左手放在左膝外侧膝手对抗 感受腹部肌肉收缩 75 亚急性期的运动治疗 体侧弯曲靠墙站立 双肩贴墙 躯干向一侧侧屈 回到中立位 再向另一侧侧屈 76 亚急性期的运动治疗 腰部伸展 推墙 面墙站立 双脚与肩同宽 双手置于墙上 肘屈曲伸直双臂 腰部伸展 77 亚急性期的运动治疗 躯干稳定性 屈膝转动 仰卧 屈膝 收紧腰腹双手放在骨盆前 双膝转向一侧 保持骨盆不动 78 亚急性期的运动治疗 躯干稳定性 脚后跟滑动 仰卧 屈膝 收紧腰腹缓慢屈伸一侧下肢 足跟滑行 保持腰部不动 增加难度 足抬离床面 79 亚急性期