脑器质性精神障碍PPT课件.ppt

精神病学教案脑器质性精神障碍 第一节 概述一 基本概念脑器质性精神障碍是指脑部有明显病理改变所致的精神障碍 主要包括两类综合征 以认知或意识功能障碍为主的综合征痴呆 谵妄等 以精神障碍为主要临床表现的综合征精神病性症状群 抑郁症状群 焦虑症状群等 诊断依据 有引起精神障碍的脑部病变的依据 脑病变与精神症状在时间上有联系 精神症状随疾病的变化而变化 精神症状不是由其他疾病引起 二 常见综合征 一 谵妄 delirium 急性脑综合征 acutebrainsyndrome 由脑部弥漫性 暂时的病变所引起 以意识障碍为主要特征的综合征 多数有昼轻夜重的特点 主要原因急性中毒 感染 代谢障碍 脑外伤 内分泌紊乱 营养缺乏 手术后的状态 药物等 心理社会应激也有诱发作用 临床表现通常是急性起病 症状变化大 一般持续数小时至数天 典型的谵妄在 天可完全恢复 有的可达 天以上 有的病人可有前驱症状 如坐立不安 焦虑 激越行为 注意涣散和睡眠障碍 前驱期一般 天 主要临床表现是意识障碍 程度不等 可以从感知模糊 意识浑浊 意识蒙胧 谵妄 昏睡至昏迷 在意识障碍较轻时 其严重程度波动较大 期间可出现神志清醒状态 在意识障碍的影响下 病人的感知 记忆 思维 情感和行为都可产生障碍 在谵妄状态时 病人易激惹 躁动 以夜间为重 往往随原发病的好转而恢复 诊断典型的临床症状 起病急 意识 定向障碍 搏动性认知功能障碍 治疗 1 病因治疗对原发的脑器质性疾病的治疗 2 支持治疗水 电解质 营养 安静的环境与柔和的灯光 3 对症治疗对精神症状要小剂量 短期的使用抗精神药物 二 痴呆 dementia 为全面性智能衰退和人格改变 不拌有意识障碍 多数不可逆 少数治疗可好转 1 病因 引起痴呆的疾病很多 见表 中枢神经系统变性性疾病 颅内疾病代谢和内分泌障碍血管性疾病中毒 缺氧 临床表现 病程进展缓慢 早期 工作效率减退 思维迟钝 近记忆减退 注意力集中困难 随疾病的发展症状逐渐加重 出现虚构 思维缓慢 贫乏 理解 判断 注意力减退 定向障碍 语言障碍 用词困难 命名不能 重复刻板语言 发出无意义的声音等 临床表现受病前人格的影响 病人可出现人格改变 妄想和反社会行为 后期情感淡漠 幼稚 愚蠢性欣快和哭笑无常 思维障碍 行为障碍均可出现 最后生活不能自理 诊断在原发病的基础上 逐步出现以上的临床表现即可作出诊断 治疗 积极治疗原发症 支持治疗 控制症状 恢复功能 三 遗忘综合征 amnestcsyndrome 脑部器质性病理改变所致的一种选择性或局灶性的认知功能障碍 主要原因是酒精中度造成的维生素B1缺乏所致 另外 外伤 感染 肿瘤 中毒 营养缺乏 脑血管疾病也可成为致病的原因 主要临床表现是 严重的近记忆障碍 特别是对人名 地点和数字的记忆障碍 病人对发生的事可以马上回忆 数分钟或数小时后则遗忘 在数字记忆测验中 在数秒钟之内可很好的回忆 十分钟后则不能回忆 病人学习能力受损 远期记忆保存 病人的记忆能力仍存在 可能是受无关记忆的干扰 回忆能力受阻 这种记忆障碍与时间定向障碍有关 病人同时存在情感和意志障碍 病人常用虚构来填补其记忆的空白 听他生动的描述后 却查无此事 病人认知功能相对完好 治疗 病因治疗 四 其他类似功能性精神障碍的表现 幻觉妄想 抑郁焦虑 行为问题 睡眠障碍 人格改变等 第二节 常见脑器质性精神障碍一 阿尔茨海默病 Alzheimer sdisease AD 是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病 多起病于老年期 潜隐起病 病程缓慢且不可逆 临床上以智能损害为主 流行病学 AD的发病率与年龄呈正相关 女性多于男性 20世纪80年代以来世界各国有关痴呆患病率的流行病学调查数据比较接近 65岁以上的老年人中痴呆的患病率为4 7 患病率随着年龄增加而增加 80岁以上的患病率可20 以上 发病危险因素包括 年老 痴呆家族史 21 三体综合征家族史 脑外伤史 抑郁症史 低教育水平等 病因和发病机制 1 AD的神经病理脑重量常减轻 可有脑萎缩 脑沟回增宽和脑室扩大 老年斑 SP 和神经元纤维缠结 NFT 大量出现于大脑皮层中 是诊断AD的两个主要依据 2 神经化学AD患者脑部乙酰胆碱 Ach 明显缺乏 乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低 特别是海马和颈叶皮质部位 此外 AD患者脑中亦有其他神经递质的减少 包括去甲肾上腺素 NE 5 羟色胺 5 HT 谷氨酸 Glutamate 等 3 AD的分子遗传学已发现AD发病与遗传因素有关 有痴呆家族史者 其患病率为普通人群的3倍 临床表现 AD通常起病隐匿 为持续性 进行性病程 无缓解 由发病至死亡平均约8 10年 但也有些思者病程可持续15年或以上 主要是认知功能减退症状和非认知性精神症状 常伴有高级皮层功能受损 如失语 失认或失用和非认知性精神症状 根据疾病的发展和认知功能缺损的的严重程度 可分为轻度 中度和重度 一 轻度近记忆障碍常为首发症状 患者对新近发生的事容易遗忘 如经常失落物品 忘记重要的约会及已许诺的事 记不住新来同事的姓名 学习新知识困难 看书读报后不能回忆其中的内容 常有时间定向障碍 思者记不清具体的年月日 计算能力减退 很难完成简单的计算 如100减7 再减7的连续运算 思维迟缓 思考问题困难 特别是对新的事物表现出茫然难解 早期患者对自己认知功能缺损有一定的自知力 并力求弥补和掩饰 例如经常作记录 避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响 可伴有轻度的焦虑和抑郁 患者对工作和家务漫不经心 不能合理地管理钱财 亦不能安排和准备膳食 尚能完成已熟悉的日常事务 但常回避竞争 患者的个人生活基本能自理 人格改变往往出现在疾病的早期 病人变得缺乏主动性 活动减少 孤独 自私 对周围环境兴趣减少 对周围人较为冷淡 甚至对亲人漠不关心 情绪不稳 易激惹 对新的环境难以适应 二 中度记忆障碍日益严重 表现为用过的物品随手即忘 日常用品丢三落四 甚至遗失贵重物品 忘记自己的家庭住址 忘记亲人的姓名 但尚能记住自己的名字 有时因记忆减退而出现错构和虚构 远记忆力也受损 不能回忆自己的工作经历 甚至不知道自己的出生年月 除有时间定向障碍外 地点定向也出现障碍 在熟悉的地方也会迷路走失 甚至在家中也找不到自己的房间 言语功能障碍明显 讲话无序 内容空洞或赘述 不能列出同类物品的名称 继之 出现命名不能 在命名测验中对少见物品的命名能力丧失 随后对常见物品的命名亦困难 失认以面容认识不能最常见 不认识自己的亲人和朋友 甚至不认识镜子中自己的影像 失用表现为不能正确地以手势表达 无法做出连续的动作 如刷牙动作 患者已不能工作 难以完成家务劳动 甚至洗漱 穿衣等基本的生活的料理也越来越困难 需家人帮助 患者的精神和行为障碍也比较突出 情绪波动不稳 或因找不到自己放置的物品 而怀疑被他人偷窃 或因强烈的嫉妒心所怀疑配偶不贞 可伴有片段的幻觉 睡眠障碍 部分息者白天思睡 夜间不宁 行为紊乱 常始捡破烂 藏污纳垢 乱拿他人之物 亦可表现本能活动亢进 当众裸体 有时出现攻击行为 三 重度不知道自己的姓名和年龄 不认识亲人 患者只有自发言语 内容单调 重复或刻板 或反复发出不可理解的声音 最终丧失语言功能 患者活动逐渐减少 并逐渐丧失行走能力 甚至不能站立 最终只能终日卧床 大 小便失禁 晚期患者可出现原始性反射如强握 吸吮反射等 最明显的神经系统体征是肌张力增高 肢体屈曲 病程呈进行性 一般经历5 10年左右 罕见自发缓解或自愈 最后发展为严重痴呆 常因褥疮 骨折 肺炎 营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡 诊断与鉴别诊断 目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断 然后对病史 病程的特点 体格检查及神经系统检查 辅助检查的资料进行综合分析 排除其他原因引起的痴呆 才能诊断为AD 治疗 包括病因治疗与抗精神病治疗 二 血管性痴呆 vasculardementia VD 是由脑血管病变导致的痴呆 病因与导致卒中的因素类似 高血压 冠心病 房颤 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 卒中史 临床表现 起病较急 病程可程阶梯性恶化 波动较大 多数在夜间出现精神紊乱 可拌发抑郁 情绪不稳 情感失控等症状 认知功能缺陷较局限 记忆力缺损不严重 人格改变较少见 治疗 主要是对有关危险因素的控制 及对症治疗 三 路易体痴呆 dementiawithLewybodies 路易体痴呆近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病 患病率至今未知 但西方国家尸解研究发现约10 20 的痴呆为路易体痴呆 路易体是位于细胞内的异常包涵体 在路易体痴呆患者中 皮质和脑干可发现路易体 亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化 主要临床症状如下 1 痴呆 认知功能有明显的波动 可持续数天至数周 2 明显的视幻觉 3 类帕金森氏病的临床症状 路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感 临床上应避免使用 四 颅脑外伤所致的精神障碍颅脑外伤很常见 目前颅脑外伤的死亡率大大降低 但外伤后精神障碍很常见 临床表现 一 急性精神障碍 意识障碍头部外伤轻微者意识障碍较短暂 可持续数秒至数十分钟不等 严重受创者若丧失意识时间超过数小时 完全康复的机会可能降低 2 脑外伤后急性障碍昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段 才能完全回复正常 还可表现易疲劳与精神萎靡 或行为冲动 亦可出现谵妄状态 3 记忆障碍脑外伤后遗忘 post traumaticamnesia PTA 是一种顺行性遗忘 病人对当时及其后一段时间的经历发生遗忘 通常由数分钟至数星期不等 PTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标 即PTA愈长 脑损伤便愈严重 逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历 它的长度是指由受伤一刻开始 直至受伤前最后一件能回忆的事情为止 遗忘的时间常只有数秒至数分钟 但在伤势严重的病人 逆行性遗忘可达数天甚至数周或更长 二 慢性精神障碍1 智能障碍严重的脑外伤可引起智力受损 出现遗忘综合征甚至痴呆 严重程度与PTA的长短有关 对于闭合性脑外伤的患者 如PTA长度在24小时以内 智力多能完全恢复 超过 小时预后不良 创伤性遗忘时间超过 小时 认知功能障碍较重 认知功能一般在数月或数年后缓慢恢复 人格改变易激惹 动力缺乏 行为粗鲁 攻击性行为 情感症状头痛 头晕 疲劳 激惹 失眠 注意力不集中 这些症状与外伤的轻重无关 病前的神经症素质是情感症状的主要病因 治疗 病因治疗 对症处理 家庭 社会性支持 五 颅内感染所致的精神障碍脑炎并发精神障碍脑炎可由病毒或细菌引起 病毒性脑炎中以单纯庖疹病毒最多见 脑炎可继发于感冒 麻疹 风疹和其他感染之后 亦可发生于预防接种之后 早期为全身中毒症状 继之出现精神症状 神经系统体征 脑积液检查及脑电图可协助诊断 治疗 病因治疗 对症治疗 六 颅内肿瘤所致的精神障碍对脑肿瘤引起的精神障碍是近几年才逐渐有所认识 临床表现 急性发展的肿瘤引起的精神症状 意识障碍意识模糊 内容贫乏 反应迟钝 呆痴 嗜睡 注意力不集中 症状变化很大 可突然恢复正常 可突然转入谵妄状态 思维变慢思维内容贫乏 空洞 语句不连贯 行为杂乱奇特不可理解 智能障碍 慢性发展的肿瘤引起的精神症状 记忆障碍 情感障碍 智力障碍 人格改变 行为异常 定向力障碍不同位置的肿瘤可有不同的精神症状 七 梅毒所致的精神障碍最主要的为