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疼痛身心医学进展 1 内容提要 introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预 2 3 活着 快乐 无痛 4 疼痛是人的宿命 5 什么是痛 与损伤或潜在损伤相关的感觉和情绪体验疾病的一种症状是一种疾病魔鬼附身上帝的惩罚六道轮回 疼痛是生理感觉和心理感受的总和 6 疼痛身心医学 中医五脏为中心 精气为基础 内涵神志 外合形体 形神合一 治神 精神治疗气功 太极拳等调神 养神治形 治五脏六腑以及扶正祛邪 7 疼痛身心医学西医 现代医学 德国Heinroth1818Psychosomatic1818失眠症DeutschPsychosomaticmedicine 1872心理因素对人类健康和疾病相关的临床观察资料汇编巴甫洛夫和坎农 现代身心医学心理 生理学基础弗洛伊德 精神分析理论强调在潜意识中心理冲突的致病作用 成为身心医学中心理动力学派的理论基础FranzAlexander心理冲突对身体作用Cannon的应激理论Dunbar的个性类型与特定疾病的关联前苏联的 皮质 内脏病理学 日本的森田疗法 自律训练法 8 疼痛身心医学 心身疾病 是指心理社会因素起着重要致病作用的躯体器官病变或功能障碍 对心身疾病的临床诊断有如下几个重要指标 有明显的躯体症状和体征 发病原因以心理社会因素为主 且随着病人情绪与人格特征的不同而有明显的病征差别 对该病用传统单纯的生物学治疗 效果不理想 生物 心理 社会模式 9 疼痛患者的心理问题 疼痛对个体的认知 情绪等心理过程有消极影响 疼痛会干扰个体的选择性和持续性注意 损害其记忆功能 长期疼痛还会诱发焦虑和抑郁等消极情绪 10 疼痛与抑郁 30 60 患者会同时存在疼痛和抑郁症状 疼痛的病因不明确时 抑郁症的患病率就会更高 慢性疼痛患者发生抑郁症的几率是没有慢性疼痛诊断患者的3倍 疼痛的症状越严重 越频繁 越持久 伴随出现的抑郁症状也越严重 抑郁症状的严重程度受患者对慢性疼痛的接受程度的影响 11 疼痛与焦虑 焦虑疼痛变得更加严重灾难化思维导致更大的心理困扰和更强烈的疼痛体验慢性疼痛的个体趋向于表现出与躯体症状有关的更高水平的焦虑 较高的焦虑易感性的患者更容易报告一些持续性的疼痛症状 12 内容提要 introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预 13 InputSystem Discrimination Affect Emotion CentralControl 上下行疼痛通路1 躯体感觉皮质 躯体感觉皮质 皮质延髓纤维 脊髓丘脑束 后侧索 中间神经元 Spinobulbar 伤害性传入纤维 SpinalCord BrainStem Thalamus LimbicForebrain 上行 下行 1 FigurecourtesyofKennethL Casey MD 2008NationalPharmaceuticalCouncil NPC JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations JCAHO Pain Currentunderstandingofassessment management andtreatments monograph December2001 14 杏仁核 CharneyDS etal NeurobiologyofMentalIllness 2nded 2004 情感影响的脑区 15 杏仁核 CaseyKL TranTD HandbookofClinNeurology 2006 159 177ScottDJ etal JNeurosci 2006 26 10789 10795SchweinhardtP etal CurrOpinNeurology 2006 19 392 400 疼痛影响的脑区 16 EvaWiderst Noga PradipM Pattanyf YeniselCruz Almeida Metaboliteconcentrationsintheanteriorcingulatecortexpredicthighneuropathicpainimpactafterspinalcordinjury PAIN 2012 suggeststhatthecombinationoflowerglutamatergicmetabolismandproliferationofgliaandglialactivationareunderlyingmechanismscontributingtothemaintenanceofsevereneuropathicpainwithsignificantpsychosocialimpactinchronicSCI 17 杏仁核作为主要的调节器 情绪和应激影响杏仁核对疼痛的反应 假设模型 疼痛 杏仁核 负性情绪慢性应激 抑郁 焦虑 正性情绪音乐 愉悦的气味 等 抑制杏仁核活动 增强杏仁核活动 Modifiedfrom NeugebauerV etal Neuroscientist 2004 10 221 234 BrainimagecourtesyofATI 18 5 HT NE与疼痛 FieldsHL etal AnnRevNeuro 1991 14 219 245 导水管周围灰质 PAG 下行调节机制 间接控制脊髓后角的疼痛传导 ACC 前扣带回 PAG 导水管周围灰质 5 HT DLPT 脑桥被盖背外侧 NE RVM 延髓头端内侧区 T 丘脑 H 下丘脑 杏仁核 疼痛易化 疼痛抑制 ACC T H PAG DLPT 后角 延髓头端腹内侧区 RVM 有两种细胞 oncells 易化痛觉 offcells 抑制痛觉 这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知 当五羟色胺和 或去甲肾上腺素耗竭时这种抑制作用减弱 19 与健康人相比 抑郁症患者的灰质体积下降 一项为期三年的前瞻性研究 对比了38位患者和30位健康对照者海马 杏仁核 前扣带回皮质 前额叶皮质背内侧的灰质密度呈显著性的下降 FrodlTS etal ArchGenPsychiatry 2008 65 1156 1165 Copyright 2008AmericanMedicalAssociation Allrightsreserved 20 疼痛的患者可能有灰质的萎缩 慢性背痛的患者整个脑灰质下降5 11 相当于10 20年的正常老化 N 26 红色区域表示与对照组相比慢性背部疼痛的患者 CBP 灰质密度下降的复合区域 此处为右侧前视丘 显示丘脑灰质下降的峰值 Imagescopyright2006bytheSocietyforNeuroscience ApkarianAV etal JNeurosci 2004 24 10410 10415 Copyright 2004SocietyforNeuroscience 21 小结 或潜在 的损伤导致疼痛 神经系统重构 疼痛慢性化疼痛系统与情绪系统有相互交织的生物学结构疼痛与情绪相互影响 共同呈现负性情绪加重疼痛 正性情绪减轻疼痛 22 内容提要 introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预 23 疼痛的定义 疼痛是一种与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 IASP1973 1986 1994 2002 痛知觉 感觉辨别 情感冲动和认知评估痛反应 24 疼痛的生理心理特点 多种刺激复合感觉多种痛觉痛感觉和痛反应主观性强刺激 反应不一致个体差异大 心理学变量是上述特点的主要因素 25 心理学变量影响疼痛反应的机制 闸门理论影响痛冲动的传递过程影响痛反应过程影响镇痛效应 26 影响疼痛相关的心理因素 人格特征认知行为模式宗教文化背景境遇心理因素 注意力 态度 意志 暗示 个人经验情绪 焦虑 抑郁 心理防御机制其它 性别 婚姻 职业 教育程度 经济赔偿 27 小结 疼痛主观性强个体差异大心理学的多个方面影响疼痛的多个环节 28 内容提要 introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预 29 疼痛心理学评估内容 人格特征认知行为模式宗教文化背景境遇心理因素 注意力 态度 意志 暗示 个人经验情绪 焦虑 抑郁 心理防御机制其它 性别 婚姻 职业 教育程度 经济赔偿 30 FabriceHerin MichelV zina IsabelleThaon Predictorsofchronicshoulderpainafter5yearsinaworkingpopulationPAIN153 2012 2253 2259 Theseresultssuggestthatawkwardposture forcefuleffort jobdemand anddecisioncontrolarepredictorsofchronicshoulderpainatwork Interventionsdesignedtoreducetheincidenceofchronicshoulderpainmustincludebothmechanicalandpsychologicalfactors 31 O Airaksinen J I Brox C Cedraschi Europeanguidelinesforthemanagementofchronicnonspecificlowbackpain EurSpineJ 2006 15 Suppl 2 S192 S300 Werecommendtheassessmentofworkrelatedfactors psychosocialdistress depressivemood severityofpainandfunctionalimpact priorepisodesofLBP extremesymptomreportingandpatientexpectationsintheassessmentofpatientswithnonspecificCLBP 32 内容提要 introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预 33 外科损伤 脊髓 脑干 神经 背根神经节 丘脑 下丘脑 边缘系统 皮质 疼痛治疗可干预的环节 阿片类药物NMDA拮抗剂NSAIDs 局麻药阿片类药物NMDA拮抗剂 局麻药 局麻药NSAIDs阿片类药物减少水肿 渗出 抗抑郁药物 34 抗抑郁药物的作用 抗抑郁作用抗焦虑作用独立的止痛作用 35 文拉法辛 预防性治疗头痛 回顾性研究 LeonCVenlafaxineExtendRelease XR fortheProphylaxisofMigraineandTension typeHeadache ARetropectiveStudyinaClinicalSetting Headache2000 40 572 580 回顾性 开放性研究入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人 之前使用过平均5种 0 18种 预防头痛药物 均显示无效 文拉法辛XR剂量从37 5mg d开始 平均有效剂量为150mg d 偏头痛患者 36 文拉法辛 在其他各类疼痛治疗中的应用 文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛 如糖尿病神经病变 多发性神经病 乳腺癌治疗后 疱疹性神经痛和非典型面痛 的随机双盲安慰剂对照研究 结果显示疼痛症状不同程度缓解部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛 慢性背痛 乳房切除术后疼痛综合征治疗 RowbothamMC Pain 2005 113 1 2 248 SindrupSH Neurology 2003 60 1284 1289 TasmuthT EuroJPain 2002 6 17 24 DemitrackMA AmericanPsychiatricAssociationAnnualMeeting SanFrancisco CA May2003 ForssellH JOrofacPain 2004 18 131 137ZijlstraTR AnnualMeetingoftheAmericanCollegeofRheumatology NewOrleans LA 2002SongerDA AmJPsychiatry 1996 153 737 ReubenSS JPainSymptomManage 2004 27 133 139 37 抗抑郁药治疗慢性良性疼痛 28个研究的总结比安慰剂有效58 中位数 患者报告疼痛缓解至少50 疼痛诊断明确时 治疗效果明显头部区域的疼痛疗效更显著治疗效果独立于抑郁症状剂量与治疗抑郁症的相同 OnglenaandVanHoudenhove Pain 1992 38 抗抑郁药物可能影响抑郁症患者的疼痛处理过程 周的抗抑郁药物治疗 ADT 改变了大脑对疼痛的反应活动情况 Graff GuerreroA etal JAffectDisord 2008 107 161 168 Copyright 2008 bypermissionfromElsevier 39 美国慢性疼痛治疗指南2010 ASAmembersandASRAmembersagreeandconsultantsstronglyagreethatserotonin norepinephrinereuptakeinhibitorsshouldbeused 疼痛学专家 美国麻醉医师学会 美国局部麻醉和疼痛医学协会赞同应该选择5 羟色胺 去甲肾腺素再摄取抑制剂用于慢性疼痛的治疗 40 N Attala b G Cruccua c R Barona EFNSguidelinesonthepharmacologicaltreatmentofneuropathicpain 2010revisionEuropeanJournalofNeurology2010 17 1113 1123 levelAevidenceinsupportoftricyclicantidepressants TCA pregabalin gabapentin tramadolandopioids invariousconditions duloxetine venlafaxine topicallidocaineandcapsaicinpatches inrestrictedconditions Combinationtherapyappearsuseful 41 带状疱疹痛病例报告 男性 46岁 胸背部疱疹后10 天 疼痛严重入院常规治疗 硬膜外阻滞4次 阿霉素注射2次 缓解明显 仍严重 影响日常生活卡马西平 普瑞巴林 曲马多 度洛西丁已治疗1 年 仍坚持服药 正逐渐减量 42 疼痛就诊患者心理状况分析 要求迫切怀疑论精神性疼痛躯体性疼痛生理功能紊乱的确有精神症状晚癌患者 宗教信徒环境影响 非药物治疗 43 慢性疼痛的心理学治疗 认知行为治疗法 CBT 心理支持治疗 为非分析性治疗操作行为治疗法 OBT 放松治疗催眠疗法 诱导 治疗性暗示和终止催眠体验眼动脱敏和再加工治疗 44 NCCN成人癌痛临床实践指南目录 2010 NCCN2010 45 KevinE Vowles LanceM McCrackenbComparingtheroleofpsychologicalflexibilityandtraditionalpainmanagementcopingstrategiesinchronicpaintreatmentoutcomes BehaviourResearchandTherapy48 2010 141 146 Wesuggestthatpsychologicalflexibilityappearshighlyrelevanttothestudyofchronicpainandtofuturetreatmentdevelopments 46 JennaChaput McGovern MT BC MichaelJ Silverman Effectsofmusictherapywithpatientsonapost surgicaloncologyunit Apilotstudydeterminingmaintenanceofimmediategains TheArtsinPsychotherapy39 2012 417 422 Althoughgeneralizationsareprematureduetothelackofacomparisoncondition itseemsthatbeneficialeffectsofasinglemusictherapysessionforsurgicaloncologypatientsmaybemaintainedintheshort term Limitations implicationsforclinicalpractice andsuggestionsforfutureresearchareoffered 47 一例双下肢疼痛不适的案例心理咨询报告 来访者一般情况童某 女 41岁 汉族 身高1 61米 体重55公斤 未婚 本科文化 公司经理 48 主诉及主要问题 两年前开始双小腿疼痛不适 半年前腰部酸痛 大腿麻木不适对男友频繁电话短信很烦 甚至影响睡眠 工作时精力不能集中 情绪易烦躁 开心不起来 希望平时清净点 周末可以去陪男友 49 主诉及主要问题 自己现在41岁了 很想自己有个孩子 担心自己的身体不能胜任 也很犹豫和现任男友结婚 同时也担心到哪里找到合适结婚的人 来自周围人的压力 父母的压力 父母不能提供有用的意见 同龄人都结婚生子了 有1 2个朋友也很少倾诉自己的烦恼 50 个人成长生活史 家庭情况 独女