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医疗保障制度 1 教学内容 医疗保障制度概述医疗保障制度的基本形式我国医疗保障制度西方发达国家医疗保障制度 2 教学要求 掌握 医疗保障制度的概念及其基本形式熟悉 我国医疗保障制度了解 西方发达国家医疗保障制度 3 一 医疗保障制度概述 医疗保障制度 healthcaresystem 是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式 是卫生费用筹集 分配与支付方式以及卫生服务提供途径的总称 是现代社会保障制度的重要组成部分 直接影响卫生服务的质量 公平和效率 以及人民的整体健康水平 4 卫生保障制度是一个国家的文化 经济和政治特征的总体反映 也是政府及其政党对国家卫生事业的政策导向的体现 相同的提法有 医疗保健制度 医疗保险制度 健康保健制度 健康保险制度 疾病保险制度 卫生保障制度是在不断发展变化的 是一个不断修正 完善的过程 5 二 卫生保障制度的基本模式 自费医疗模式 赔款式 商业医疗保险模式 强制公共保险模式 合同式 集成式 国家税收模式 社会保险模式 集成式 合同式 合同式 赔款式 集成式 6 自费医疗模式病人自己出钱看病 在这种制度下 病人与医生之间纯属商品交换关系 医疗保健服务为营利性的 一般由独立开业的个体医生提供 卫生服务公平性最差 效率低下 7 国家医疗保险模式医疗保险基金由国家财政支出 通过中央或地方政府直接拨给医疗服务提供者 全体公民基本不要支付医疗费用 是一种公共筹集方式 对全体公民 无论职业 社会地位 经济水平 健康状况均一律提供卫生服务 优点 覆盖面广 采用的国家 英 澳 加 俄 新西兰 瑞等 8 集成式 医生是政府的雇员 医院是国家所有 卫生服务的提供者和接受者是在同一集体中 即国家政府职能部门的管理下进行 合同式 为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构 病人在接受医疗卫生服务时 只需承担卫生服务成本中极小的一部分 或根本不用承担任何费用 9 英国国家卫生服务制度 国家卫生服务制度 NationalHealthServices NHS 1911年 全国保险法 对健康保险和失业作了法律规定 正式建立全科医师 generalpractitioner GP 制度 1948年 国家卫生法 居民平均享有国家医院的免费医疗 其卫生服务经费全部或大部从国家税收中支出 10 优点 政府财政是卫生经费主要来源 能筹集到大量稳定资金 社会共济能力强 保险基本覆盖全体公民 医疗服务基本免费 社会公平性高 政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格 对医疗费用的控制能力强 全科医生服务按人头付费 有利于社区预防保健服务的开展 11 缺点 卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下 供不应求现象较为突出 合理医疗需求得不到满足 卫生费用筹资渠道单一 国家财政负担较重 12 社会保险模式指国家通过立法强制实施 由单位 雇主 与个人 雇员 缴纳和政府补助建立医疗保险基金 为参保人及家属提供医疗服务的医疗保障制度 是对市场机制失灵的一种补救方式 是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的愿望的体现 13 政府有责任对服务价格和质量进行一定的调控和规范 大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式 代表国家有德 法 意 西 日 巴 阿根廷 奥地利 比利时 卢森堡等 14 集成式 意大利和西班牙 合同式 德国和法国 赔偿式 患者已向卫生服务的提供者支付了卫生服务费用 医疗保险基金则按有关规定报销后退还给病人 比利时 15 德国医疗保健制度 德国是现代社会保障制度的起源地 是世界上第一个建立医疗保险制度的国家 1886年德国首次通过了 国家疾病义务保险法 随后又制定了 工业事故保险 老年人和长期残疾人保险 和 失业保险 等 16 形成了社会保险 社会救济 社会补偿等三大体系和医疗保险 失业保险 养老保险 伤残保险 护理保险等五大支柱 社会医疗保险由议会立法 政府监管 民间实施 医疗保险费平均为税前工资的13 5 由雇主和雇员各承担50 17 被保险人在就医时无需再支付医疗费用 分为诊所服务和住院服务 18 优点 明确了医疗保险中的个人责任 强化自我保健意识 强调社会互助共济 保护弱势群体的健康权益 体现社会公平 在法定大范围人群中实现疾病经济风险分担 提供了有力经济保障 管理成本低 19 缺点 现收现付的基金筹集方式 无法解决医疗费用负担的 代际转移 实行第三方付费 导致医疗服务过度利用 医疗费用过快增长 对预防保健服务不重视 存在显著的缴费和补偿水平的差异 20 商业保险模式通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用 个人自愿投保 医疗保险机构按市场规则自主经营 医疗保险机构与被保险人是商业契约关系 政府干预少 主要靠市场调节 代表 美国和瑞士 21 管理保健 managedcare 商业医疗保险模式在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起来 形成的新的统筹医疗模式 22 雇员健康维持组织 healthmaintenanceorganization HMO 是参保者在预付费用的基础上 由HMO提供的一种综合性的系统的医疗保健服务 医生是HNO的雇员 参保者可以在该组织的医疗卫生机构接受治疗 且不分担任何医疗费用 但患者对医生的选择是受限制的 23 美国医疗保险制度 在高度自由的市场经济体制下建立的以自由医疗保险为主的多元的医疗保险制度 1963年 社会保障法 医疗保险组织多1800多家医疗保险内容多医疗保险负担方式多 24 老人医疗保险 Medicare 65岁以上老年人以及因残疾 慢性肾炎等而接受社会福利部门救济者提供的医疗保险 社会保险总署直接管理 中央财政开支 个人负担较少 医疗救助制度 Medicaid 服务对象是低收入 失业 残疾人人群 提供程度不等的部分免费医疗服务 25 优点 实行多贡献多受益 体现效率原则 医疗保险体现多元化 对需求反应灵敏 主要由市场调节 减轻政府组织与经营的负担 26 缺点 人群享受医疗保险主要受到支付能力的限制 社会公平性差 医疗保险的商业性和第三方付费制 导致卫生资源大量消耗和医疗费用飞速增长 27 储蓄保险国家通过立法强制实施 由单位 雇主 与个人 雇员 缴费 以个人名义建立保健储蓄账户 支付个人及家庭的医疗费用 28 国家立法强制实施 属于公积金制度 强调个人对健康的责任 没有社会统筹 实行个人医疗费用纵向积累 政府干预有力 29 新加坡医疗保险 新加坡的储蓄保险面向全体公民 根据年龄来确定卫生费用的提取率 并以银行储蓄的方式进行管理 以保健储蓄为主体 医保双全和保健基金为补充 458 门诊费用 一家三代共同使用 30 医保双全是自愿型的大病医疗保险 协助投保人支付严重疾病的医药费用 具有社会统筹的性质 个人负担20 保健基金是政府设立的医疗救助基金 为无钱支付住院费用的穷人提供医疗救济 31 新加坡的公立医疗机构分为综合诊所和医院两级 综合诊所提供医疗 预防保健等基本服务 并向医院转诊病人 经费来源于政府补贴 医院提供综合诊所转诊病人的治疗 其工作人员属于政府雇员 实行固定薪金制 32 优点 病人分担医疗费用 减少医疗服务的过度利用 实行医疗费用个人纵向积累 有效解决费用负担的代际转移问题 消除传统医疗保险第三方付费形式 有效控制医疗费用 管理效率高 33 缺点 投保者之间不存在资金的横向流动 社会共济性差 个人账户的累积难以支付高额医疗费用 34 医疗保险的需方支付 由医疗保险机构全部支付被保险人的医疗费用 虽然体现了社会公平 但导致了医疗服务的过度利用 引起卫生资源的浪费和卫生费用过快增长 为避免上述现象 往往采取各种保险人分担部分医疗费用的方法 35 扣除方式又称起付线 是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线 低于起付线的费用全部由被保险人支付 超过起付线的由医疗保险机构支付 共付方式又称按比例分担 是指医疗保险机构和被保险人按一定比例共同承担医 疗费用 这一比例称为共付率 既可以是固定的 也可以是变动的 36 限额方式也称封顶线 是指医疗保险机构设置一个医疗费用最高线 医疗保险机构只支付封顶线以下的医疗费用 超出封顶线的由被保险人负担 37 三 我国医疗保障制度 历史沿革公费医疗劳保医疗农村合作医疗 38 城镇职工基本医疗保险制度 保险范围 城镇所有用人单位 包括企业 国有企业 集体企业 外商投资企业 私营企业等 机关 事业单位 社会团体 民办非企业单位及其职工均可参加 基金筹集 由用人单位和个人共同缴纳 规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 左右 职工缴费率一般为本人工资收入的2 39 基金使用实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式 统筹基金由用人单位缴纳的6 中的70 构成 个人账户由职工缴纳的2 和用人单位缴纳的6 中的30 构成 社会化管理原则上以地市以上行政区划为统筹单位 成立政府主管的医疗保险经办机构 负责基本医疗保险基金的筹集 管理和支付 40 新型农村合作医疗制度 是由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个体 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 其主要目的是减少农村居民因病致贫 因病返贫情况的发生 提高农村居民的健康水平 促进城乡协调 健康发展 41 2002年 中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 中指出要逐步建立新型农村合作医疗制度 2003年卫生部 财政部和农业部在 关于建立新型农村合作医疗制度的意见 中具体规定了新农合的目标 原则 组织管理 筹资标准和资金管理等 2003年底 新农合正式试点运行 42 组织管理 以县为单位进行统筹 筹资标准 资金管理 基金由农民资源缴纳 集体扶持 政府资助的民办公助的社会性基金 按照以收定支 收支平衡和公平 公开 公正的原则进行管理 医疗服务管理 强化对农村医疗卫生机构的管理 43 城镇居民基本医疗保险 2003年10月 中共十六届三中全会上提出了 扩大基本医疗保险覆盖面 的决议 2007年4月 国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议 决定开展城镇居民基本医疗