血栓与止血验验医学PPT.ppt

血栓与止血检验TestOfThrombusAndHemostasis 历史记载 公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载 近代欧洲王室之间相互通婚 造成各国王室中血友病患者高发 血友病患者肿胀的膝关节 止凝血在各种常见病中的重要性 目前发现 除血液系统疾病外 心血管疾病 缺血性脑血管病 糖尿病 肾脏疾病 呼吸系统疾病 妇产科疾病 外科手术 体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切 这些疾病有凝血因子含量及功能改变 抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化 脑梗死 箭头所指为梗死区 静脉血栓形成 目前发现 体内止血 凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出 凝血保持平衡 包括以下方面 1血管壁的作用2血小板的作用3凝血因子的作用4抗凝系统的作用5纤维蛋白溶解 纤溶 系统的作用6血液流变学改变 1 血管的止血作用 血管受损后 首先收缩使血流减慢或受阻 内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化 组织损伤导致内 外源性凝血系统激活以加强止血作用 血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高 2 血小板的作用 静止期 活化期 1 血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管内皮下成分 如胶原及弹性蛋白等 亦可通过vWF及纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附 2 血小板聚集功能血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节 当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶 ADP等活化剂作用后即被活化 活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集 血小板聚集与GPIIb IIIa 纤维蛋白原 钙离子有关 血小板的作用 3 血小板的释放反应血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集 4 促凝作用PF3可提供催化表面 完成因子X和因子II的活化 另外 血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子 血小板活化释放时 因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用 血小板的作用 血小板的作用 5 血块收缩功能活化的血小板释放血块收缩蛋白 使血块收缩 有利于创口的缩小和愈合 6 维护血管内皮的完整性血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙 参与血管内皮细胞的再生和修复过程 能增强血管壁的抗力 减低血管壁的通透性和脆性 3 凝血因子的作用 根据凝血瀑布学说 人体内凝血分为 内源性凝血途径外源性凝血途径凝血共同途径 I 纤维蛋白原II 凝血酶原III 组织因子 组织凝血活酶V 易变因子VII 稳定因子VIII 抗血友病球蛋白IX 血浆凝血活酶成分X Stuart Prower因子XII 接触因子XIII 血纤维稳定因子 凝血机制 一 内源凝血途径 二 外源凝血途径 三 共同途径 a a Ca2 PF3 a a a a a PF3 Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRINCLOT Fibrinmonomer Tissuefactor TF a a TF Ca2 Figure3 COAGULATIONCASCADE Ca2 内源凝血系统 外源凝血系统 共同途径 Injurytovesselexposescollagenfiber 4 抗凝血系统的作用 细胞抗凝 单核 吞噬细胞系统及肝细胞的作用体液抗凝 抗凝血酶 antithrombin AT 作用 与肝素结合形成复合物 该复合物灭活凝血酶 FXa FIXa FXIa FXIIa等 蛋白C系统 包括蛋白C PC 蛋白S PS 血栓调节蛋白 TM 和活化蛋白抑制物 APCI 组织因子途径抑制物 TFPI 其它抗凝蛋白 如a2巨球蛋白等 细胞抗凝作用 5 纤维蛋白溶解 纤溶 系统 6 血液流变学的作用 当血液的流动性和粘滞性发生异常 血流缓慢 停滞和阻断 可致血液循环障碍 组织缺氧 缺血 引起一系列病理变化或疾病 因此检测全血粘度 血浆粘度 红细胞变性等有重要意义 一 血栓与止血常用筛检试验 一 出血时间在特定条件下 皮肤小血管被刺破后 血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间 BT BT异常与血小板数量和功能 血管壁完整性 某些凝血因子缺乏等有关 检测原理 1 出血时间测定器法 TBT 2 Ivy法 方法出血器测定法它是双刀片弹簧装置长均为6mm 刺入皮肤1mm深 易于控制可标准化灵敏度高是目前推荐方法 方法学评价 BT测定属于体内试验 操作较为复杂 即使是TBT也难以获得真正的 标准切口 其应用受到一定限制 因此 BT目前不作为常用筛检试验 BT测定方法有Duke法 Ivy法和TBT法 其方法学评价见表2 70 质量保证 参考区间 TBT 6 9 2 1 min 临床意义 1 BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷 血小板数量异常 如血小板减少症 原发性血小板增多症 血小板功能缺陷 如血小板无力症 巨大血小板综合征 某些凝血因子缺乏 如血管性血友病 vWD 低 无 纤维蛋白原血症和DIC 2 BT缩短某些严重的血栓性疾病 血小板计数 plateletcount PC或PLT 血小板光镜结构 血小板电镜结构 一 计数方法 显微镜手工计数法血细胞分析仪计数流式细胞仪分析 100 300 109 L 二 参考范围 PC 20 109 L可引起自发性出血 危险 低于5 109 L 可致严重出血 三 临床意义 1 生理性正常人血小板数1d内可有6 10 的变化 表现为早晨较低 午后较高 春季较低 冬季略高 平原较低 高原较高 月经前较低 月经后较高 妊娠中晚期升高 分娩后即降低 运动饱餐后升高 休息后恢复 静脉血比毛细血管血高10 2 病理性血小板减少 血小板数量低于100 109 L称为血小板减少 引起血小板数减少的原因 生成障碍 白血病 再障 放射性损伤破坏过多 脾功能亢进 血小板减少性紫癜消耗过多 DIC 血栓性血小板减少性紫癜分布异常 脾肿大 血液稀释先天性 新生儿血小板减少症 巨大血小板综合症 血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍 血小板增多 血小板数量超过400 109 L称为血小板增多病 引起血小板数增多的原因 骨髓增生性疾病急性大出血 急性溶血脾切除后感染及炎症性疾病肿瘤 2 病理性 血小板形态检查 呈双凸圆盘状 大小不一 直径1 5 3um 无细胞核 血涂片上多呈圆形 椭圆形及不规则形 成簇分布 血小板中央部有紫红色的颗粒 称颗粒区 周围部呈均质浅蓝色 称透明区 血小板大小形态异常 大小的变化 血小板明显大小不均 大血小板直径4 7um 巨型的常为7 20um 形态的变化 血小板颗粒减少 见于骨髓增生异常综合征 血小板卫星现象 血小板黏附 围绕于中性粒细胞周围的现象 有时可见血小板吞噬现象 血小板聚集性和分布异常 功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团成簇 血小板增多 呈大片聚集 血小板减少 聚集成团情况明显减少 血小板功能异常 散在分布 无聚集成团现象 EDTA诱发的血小板减少的个体的外周血涂片 左侧图片显示聚集的血小板 Jenner Giemsa染色 放大100 x 右侧显示为围绕中性粒细胞周围所形成的血小板卫星 Jenner Giemsa染色 放大1000 x 二 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件 测定血浆凝固所需的时间 PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一 检测原理 凝血酶原时间检测原理 图2 58 图2 58PT检测原理 内源性凝血途径外源性凝血途径 TF Ca2 TF Ca2 PF3 共 同 Ca2 PF3途 径 PT 目前 PT测定已普遍使用血液凝固仪 它是通过仪器连续记录血浆凝固过程中的一系列变化 并将这些变化信号转变成数据 用计算机收集 处理数据后得出检测结果 血液凝固仪对PT测定的3种方法与检测原理见表2 71 方法学评价 PT测定的方法学评价见表2 72 质量保证 血液标本采集和处理 仪器和试剂 检测温度等各种因素都对PT的检测结果产生影响 因此 全面质量控制对保证PT检测结果的准确性十分重要 1 检测前包括患者准备 血液标本采集 转运和处理等 其要求见表2 73 2 检测中 1 测定 无论是手工法还是仪器法 都要严格按照规程规范操作 2 组织凝血活酶的质量 PT的灵敏度依赖于组织凝血活酶的质量 必须使用标有国际敏感指数 ISI 的PT试剂 3 ISI和INR WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不同来源组织凝血活酶ISI的参考品 其ISI确定为1 0 ISI值越接近1 0 表示其灵敏度越高 4 正常对照值 商品化参考血浆常用100名健康男女各半的混合血浆作为正常对照用的标准血浆 5 IQC 反映测定结果的准确性 EQA的结果可作为评价实验室检测质量的客观证据 3 检测后 1 PT报告方式 PT s INR 凝血酶原比率 PTR 凝血酶原活动度 PTA 其评价见表2 74 2 PT结果审核与复查 应该结合标本质量和临床诊断等对结果作出综合判断后 才能发出正确的检验报告 重视异常结果的复查 必要时重新采集标本进行复查 并加强与临床沟通 及时掌握反馈信息 参考区间 每个实验室必须建立相应的参考区间 PT 成人11 13s 超过正常对照值3s为异常 INR 因ISI不同而异 PTR 成人0 85 1 15 PTA 70 130 临床意义 PT变化的临床意义见表2 74 1 三 活化部分凝血活酶时间 APTT APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件 测定血浆凝固所需的时间 以反映内源性凝血因子 共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质 APTT是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一 检测原理 APTT检测原理见图2 59 图2 59APTT检测原理 内源性凝血途径外源性凝血途径 TF Ca2 TF Ca2 PF3 共 同 Ca2 PF3途 径 APTT 方法学评价 与PT试验相同 质量保证 1 检测前与PT试验相同 但应注意冷冻血浆可降低APTT对狼疮抗凝物 LAC 与F F 等缺乏的灵敏度 2 检测中其室内质量控制与PT试验相同 APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶的混合物 因其来源及制备方法不同 可影响APTT测定结果 3 检测后与PT试验相同 参考区间 25 35s 超过正常对照值10s为异常 但每个实验室必须建立相应的参考区间 临床意义 APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验 表2 74 2 而且检测F F 的灵敏度比F F 和共同途径中凝血因子更高 能检出F C小于25 的轻型血友病 故已替代试管法凝血时间 CT 但是 单一因子 如F 活性增高可使APTT缩短 其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏 四 纤维蛋白原纤维蛋白原 Fg 是由肝脏合成 是血浆浓度最高的凝血因子 Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍 因此 Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一 Fg检测方法有多种 有的准确性较差 已趋向淘汰 目前常用的方法有Clauss法 PT衍生法等 检测原理 Clauss法 PT衍生法等方法的检测原理见表2 75 方法学评价 Fg检测的方法学评价见表2 76 质量保证 参考区间 成人 2 00 4 00g L 新生儿 1 25 3 00g L 临床意义 五 凝血酶时间凝血酶时间 TT 是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一 TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质 肝素 类肝素等 检测原理 37 条件下 在待检血浆中加入 标准化 凝血酶后 直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白 使乏血小板血浆凝固 其凝固时间即为TT 方法学评价 与PT试验相同 质量保证 与PT试验相同 参考区间 16 18s 超过正常对照值3s为异常 由于试剂中凝血酶浓度不同 其检测结果存在差异 因此 每个实验室必须建立相应的参考区间 临床意义 1 TT延长 低 无 纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症 肝素或类肝素抗凝物质 如肝素治疗 肿瘤和SLE等 原发性或继发性纤溶亢进时 如DIC 由于FDP增多对凝血酶有抑制作用 可导致TT延长 2 TT缩短一般无临床意义 六 纤维蛋白 原 降解产物纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解 生成纤维蛋白 原 降解产物 FDP 血液FDP浓度增高是体内纤溶亢进的标志 但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进 FDP中X Y D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇 用其免疫动物可获得抗FDP抗体 因此 通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度 检测原理 方法学评价 FDP测定的方法学评价见表2 77 质量保证 参考区间 阴性 5mg L 临床意义 FDP阳性或FDP浓度增高见于原发性纤溶亢进 或继发性纤溶亢进 如DIC 肺栓塞 深静脉血栓形成 恶性肿瘤 肝脏疾病 器官移植排斥反应和溶栓治疗等 七 D 二聚体D 二聚体 D D 是交联纤维蛋白的降解产物之一 因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白 生成特异性FDP即为D D 所以D D是继发性纤溶特有代谢产物 用D D免疫动物可获得抗D D抗体 因此 通过免疫学方法检测血浆D D浓度 检测原理 DD检测原理见表2 77 1 方法学评价 与FDP测定相同 质量保证 DD检测的质量保证见表2 77 2 参考区间 阴性 250 g L 临床意义 健康人血液D D浓度很低 而在血栓形成与继发性纤溶时D D浓度显著增高 因此 D D是DIC实验诊断中特异性较强的指标 并在排除血栓形成中有重要价值 DIC 深静脉血栓等 D D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一 继发性纤溶亢进D D浓度增高 而在原发性纤溶亢进早期D D浓度正常 可作为两者的鉴别指标之一 二 血栓与止血常用筛检试验的临床应用 一 止血缺陷筛检1 一期止血缺陷筛检试验的临床应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病 常用筛检试验有BT和PLT 其临床应用见表2 78 2 二期止血缺陷筛检试验的临床应用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物质所致的出血性疾病 常用筛检指标有PT APTT 其临床应用见表2 79 另外 APTT PT均延长时 可进一步选用Fg作为其筛检指标 若Fg浓度降低 则多见于继发性纤维蛋白原减少 少见于原发性纤维蛋白原减少或结构异常 3 纤溶亢进性出血筛检试验的临床应用纤溶亢进性出血是指纤维蛋白 原 等被纤溶酶降解所引起的出血 常用筛检指标有FDP D D 其临床应用见表2 80 另外 也可选用TT作为其筛检指标 纤维蛋白原降低 FD