食管癌术后放疗PPT课件.ppt

食管癌的术后放疗手术与放疗契合 现状与思考 主要内容 XXX 食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗 昨天和今天 食管癌规范化治疗 2013NCCN指南 XXX 食管癌规范化治疗 食管癌 中国人与西方人的差异 XXX 食管癌治疗 初治 颈段食管癌 T1 4 N0 1 NX M0 1a M1b 远处转移 首选放化疗 放疗 非肿瘤完全控制或局部复发 病灶未控且可手术者则可手术切除 姑息治疗 包括化疗 姑息性放疗 化疗 最佳支持治疗 XXX 食管癌治疗 初治 可手术的胸上 中段T1 3可切除的T4N0 1 Nx R0 化放疗 放疗 手术 PT3N0 R1R2 PT1 2N0 化放疗 放疗 pN1 观察 化疗 放疗 化放 化放疗 放疗 化疗 XXX 初治 可手术的胸下段T1 3 N0 1 NX或IVa期 首选手术 T3 4N0 1M0 1a Tis T1 2 N0 1 M0 N1 R1R2 R0 化放疗 放疗 手术 pTis 0 1N0M0 化放疗 放疗 化放疗 放疗 化疗 观察 高危患者化疗 化放疗 放疗 化放疗 放疗 R0 R1R2 化放疗 放疗 pT1 2N1 pT3 4N0 1M0 1a 化放疗 放疗 化疗 高危患者 低分化癌 淋巴管或神经脉管受侵犯 年龄 40岁仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者 食管癌治疗 XXX 初治 医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1 4N0 1M0 1a T1 2N1M0T3 4N0 1M0 1 T1 2N0M0 放疗 放化疗 放疗 外照射 外照射 腔内照射 放疗 能够耐受化疗 不能耐受放 化疗者 最佳支持 不能耐受化疗 不能手术为 因心脏 肺 肝 肾功能不佳而不能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除 如侵犯主动脉 气管 心脏 大血管等 食管癌治疗 XXX 主要内容 食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗 昨天 今天和明天 XXX 可手术食管癌手术为主的综合治疗 术前综合治疗模式 XXX 与单纯手术比较 术前同步放化疗提高了手术切除率 增加局部控制率和长期生存期 术前同步放化疗并发症略增高 但不增加治疗相关死亡 XXX 术前放化疗 手术的术后病理与生存的关系 XXX XXX 小样本量研究结果 XXX XXX XXX XXX XXX 术前同步放化疗术后病理缓解率高的患者 有更高的生存率 XXX 以手术为初始治疗模式 不同分期食管癌根治性手术生存率 术后治疗指南 根治性手术后放疗的争议点 XXX 食管癌淋巴结转移特点 其一 就近转移 首先转移到病灶附近的淋巴结群 其二 特殊区域高 右气管旁三角区 上纵隔 包括双侧喉返神经旁 及上腹区的胃左动脉旁 贲门旁和胃小弯区是淋巴汇合区 淋巴丰富 好发转移 XXX 两野 45 55 三野 59 74 1 XXX 食管癌根治性手术特点 食管癌根治术淋巴清扫局限性 多为单侧胸腔内纵隔LN清扫 主动脉窗 主动脉旁 气管旁LN及两侧颈深LN遗漏 下颈及上纵隔内神经淋巴管丰富 大血较多 清扫不彻底 根治性术后局部复发特点 约30 左右局部和区域性复发 复发时间绝大多数在术后1 2年内 复发部位以胸腔和锁骨上多见 XXX 根治性术后局部复发特点 左侧开胸 右上纵隔是手术盲区 术后淋巴结转移多见 而手术后解剖关系发生变化 残胃上提 原贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在 胸腹联合切口 贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较彻底 临床复发不常见 右胸食管癌根治术 改良Ivor Lewis 主要复发部位是双侧锁骨上 气管食管沟以及上纵隔淋巴结 食管鳞癌术后失败表型 XXX 食管癌术后放疗 必要性 JThoracOncol 2010 5 244 250 回顾了SEER数据库资料 1998年 2005 食管癌根治术 PT3 4N0M0 T1 4N1M0腺癌或鳞癌患者入组 683例接受了单纯手术 363例接受了手术 术后放疗 XXX 结论 1 对于III期无论鳞癌还是腺癌 术后放疗均能提高生存疗效2 术后放疗未能提高II期患者疗效3 术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认 结论 术后放疗对于局部控制有效的 RecurrencepatternofsquamouscellcarcinomainthemiddlethoracicesophagusaftermodifiedIvor Lewisesophagectomy1997年1月到2001年1月 196例患者进入研究 结果 5年生存率31 中位时间12 2个月52例出现区域性失败 颈部 锁骨上8例 纵隔41例 44例血行转移 区域控制 T3 N1和术后放疗为独立预后因子 WJsurgery200731 5 1107 14 XXX 中国医科院肿瘤医院 1986 1997 入组条件 鳞癌 4cm 胸段食管 两篇文章 分析了495例病例 手术275例 手术 放疗220例 26例 40Gy 29例因经济困难拒绝放疗 55例出组 一篇报道 549 550 手术275 手术 放疗274 开胸手术 行胸腔和胃左淋巴结清扫 术后3 4周放疗 T形野 纵隔60Gy 锁骨上50Gy 肖泽芬 中华肿瘤学杂志 2002 XiaoZ TheAnnalsofThoracicSurgery 2003XiaoZ IJRPB 2004 XXX P 0 034 XXX N1 1或2个阳性淋巴结 3个以上淋巴结阳性 XXX P 0 003 XXX 不同分期不同治疗方法对生存率的影响 XXX WorldJ Surg 1978 SurgGynecolObser1991Surgery1993Feb 113 2 138 4AnnThoracSurg 2003IJROBP 2004 术后放疗效果 XXX 临床研究 多显示提高了局部控制率 但生存率提高有争议 术后放疗可能对部分患者有益 XXX 1 高危人群 2 靶区 高危人群 术后病理为III期 T3N1M0 T4N0 1M0 T分期早但区域性淋巴结有转移 T1 2N1M0 淋巴结转移度高者 XXX 术后放疗靶区 传统范围 A 吻合口B 双侧锁骨上区 纵隔C 胃左淋巴结区域目前有缩小趋势 放疗范围研究 好发部位 上纵隔气管旁淋巴结转移发生几率最高 64 1 是术后预防性照射的重点区域 刘明等 锁骨上区和上纵隔 占85 2 左 右无差异 上纵隔转移最常见于右锁骨头后区 中纵隔也较常见 三部位共占98 2 未见不同病变部位术后淋巴结转移区域的差异 郑明章等 国外回顾性研究表明胸中上段术后复发主要在颈部及纵隔 放疗范围 双侧锁骨上区 中上纵隔 瘤床 1 下颈部及上纵隔内淋巴管丰富 大血管较多 手术清扫不彻底 该区域为术后复发最常见部位 回顾性分析证实PORT可以降低该区域淋巴结复发 2 不包括下纵隔及胃周腹腔淋巴结区域 该区域手术易于清扫 术后解剖位置已经明显变化 再予术后放疗意义不大 回顾性分析证实PORT不能降低该区域淋巴结复发 福建肿瘤医院 放疗范围 双锁骨上淋巴引流区 喉结节水平至锁骨下缘下1 0cm 和全纵隔 包括吻合口 胃左贲门旁淋巴引流区 即约T3至T12或L1水平 先单前野放疗4周 20次 共DT40Gy 野中心平面 后改为两侧水平野 野宽5 0cm 锁骨上照射野放疗40Gy后 挡脊髓加量至5周 25次 共DT50Gy 纵隔放疗6周 30次 共DT60Gy 如胸胃均在照射野内 则放疗5周 25次 总剂量50Gy 医科院肿瘤医院 放疗靶区 T VS瘤床 临近淋巴结大野 双侧锁骨上 全纵隔 吻合口 胃左小野 上胸段 双侧锁骨上 上中纵隔 瘤床中胸段 纵隔 瘤床上下5cm下胸段 隆突以下纵隔 胃左 瘤床放疗剂量 锁骨上50Gy 纵隔胃左50 60Gy乔学英等 中华放射肿瘤学杂志 2006QiaoX etal IJRPB200870 2 396 402 XXX 副反应 输液为19 和12 P 0 3 各有1例死于心脏病 大野出现1例症状性放射性肺炎 结论 大野和小野疗效相同 XXX 研究分组 配对研究 大 70 锁骨上 纵隔 胃左 吻合口 瘤床小 70 锁骨上 中上纵隔 吻合口 瘤床观察 73 放疗剂量 54Gy 常规分割放疗 陈俊强等 中华放射医学与防护杂志 2006 XXX DiseasesoftheEsophagus200821 502 7 目的 术后放射治疗照射野何为最佳 204例食管癌术后放疗进行回顾性分析 A组 纵隔26 B组 纵隔 双侧锁骨上139 C组 纵隔 双侧锁骨上10 D组 纵隔 双锁骨上 胃左29 结果 四组间5年生存疗效无显著差异 多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效 上胸段 中胸段或中上胸段食管癌 胃左没有必要照射 下胸段 中下胸段 双侧锁骨上似乎没有必要照射 XXX 术后放疗范围设计考虑不同T分期淋巴结转移度的差异淋巴结转移规律 尚无或小 术中淋巴结清扫的程度手术后正常组织器官解剖结构变化 XXX XXX 放疗靶区 二维 双侧锁骨上 喉结节水平至锁骨下缘下1cm 全纵隔及胃左淋巴结区 约T3到T12或L1水平 纵隔宽度 食管癌术后靶区的确定 一附院 术前影像学资料术中瘤床标记手术方式 清扫范围术后病理术后影像学资料 XXX 靶区设计中的外科因素 一附院 瘤床 记录与标记记录术中原位测量食管病灶部位 长度 钛夹标记描述明显肿大淋巴结 10mm 区域或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结术式 二野或三野淋巴结清扫 残胃处理 食管癌放射治疗技术 二维照射三维适形放疗 3DCRT 调强放疗 IMRT 图像引导放疗 IGRT XXX 精确放疗 适形放疗 三维适形放疗 XXX 上段食管癌IMRT的剂量分布 淋巴结治疗剂量区 原发灶治疗剂量区 主要内容 食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗 昨天和今天 XXX 昨天 60 70年代食管拉网食管癌单纯放疗食管癌根治术80年代食管癌非手术综合治疗食管癌术前放疗特点 技术规范资料完整随访制度完善 今天 技术先进综合治疗问题规范性 资料完整性 临床研究 思考 MDT多学科协作规范与创新资料库 临床资料标本随访基础研究