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职业防护 1 SARS给中国的惨痛教训 医务人员职业防护不容忽视 廣東省中醫院二沙分院急診科護士長葉欣 武警北京总队医院内二科最年轻的主治医师李晓红 2 中华人民共和国卫生部令医院感染管理办法 2006年9月1日起施行 3 医院感染管理办法 第十三条医疗机构应当制定具体措施 保证医务人员的手卫生 诊疗环境条件 无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求 对医院感染的危险因素进行控制 释义 本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规 技术规范和规章制度时 在手卫生 诊疗环境条件 无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定 包括对医院感染危险的因素进行控制的要求 4 医院感染管理办法 1 为了保护医务人员的职业安全与身体健康 有效预防和控制医务人员因职业暴露而引发的各种感染性疾病 医疗机构应根据国家的相关法规 制定医院医务人员的职业卫生防护制度 并认真落实 定期进行培训 使医务人员充分掌握其相关知识与防范措施 有效预防自身感染 2 医务人员应掌握医院感染 标准预防 的基本原则和具体措施 并能根据情况 在必要时采取适当的额外预防措施 医疗机构应为医务人员提供合格和充足防护用品 以备需要时使用 3 医务人员发生职业暴露时 应有登记 报告 追踪制度及处理流程与措施等 第十三条 释义 之四 医务人员的职业卫生防护 5 配套的技术性规范文件 内窥镜消毒技术规范 口腔科器械消毒技术规范 医疗废物处置 抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构手卫生指南 医院感染监测指南 医疗机构空气消毒净化技术指南 医疗机构隔离技术指南 消毒供应室 中心 管理规范 医院感染管理办法 6 标准预防 StandardPrecautions 在20世纪90年代中期 美国疾病控制中心提出了 标准预防 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 不必考虑其诊断 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 病人与病人之间微生物传播的危险性 起到了双向防护的作用 7 标准预防的三个基本概念 隔离对象 将所有病人血液 体液 分泌物 排泄物视为有传染性 需要隔离防护 实施双向防护 防止疾病双向传播隔离措施 根据传播途径建立接触 空气 飞沫隔离措施 其重点是手卫生 8 手卫生 洗手和手消毒 戴手套 适时戴口罩 穿隔离衣 防护服 鞋套 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物质喷溅到时 应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩 防护眼镜或者面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时应当特别注意 防止被刺伤 对病人用后的医疗器械 器具应当采取正确的消毒措施 标准预防的具体措施 9 洗手 控制感染最有效 最方便 最经济的方法但要能够经常和适时的洗手什么时候洗手 直接接触病人前后 摘手套后 戴手套不能代替洗手 不论是否戴手套 进行侵袭性操作前 接触体液或排泄物 粘膜 非完整皮肤或伤口敷料后 护理病人从污染部位移到清洁部位时 接触紧邻病人的物品后 包括医疗设备 10 清洁的医疗护理更安全 11 WHO关于手卫生 洗手或手消毒 的六个指征包括 1 接触病人前后2 摘除手套后3 进行侵入性操作前4 接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后5 从病人脏的身体部位到干净的身体部位6 直接接触接近病人的无生命物体 包括医疗器械 后 12 无生命的环境是病原体的储存库 Devineetal JournalofHospitalInfection 2001 43 72 75LemmenetalJournalofHospitalInfection 2004 56 191 197Tricketal ArchPhyMedRehabilVol83 July2002Waltheretal BiolReview 2004 849 869 13 You vegotthewholeworldinyourhands PLEASEWASHTHEMNOW 14 ContaminationofHandsandEnvironment Firstcleaning thendisinfection ifappropriate 15 控制医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法 洗手 严格实施正确的洗手规则 可减少医院感染20 30 16 第一步掌心相对 手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁 指背在对侧掌心 第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 第六步指尖在对侧掌心前后擦洗 六步洗手法 17 HandHygieneTechnique 18 洗手和无菌隔离技术 触摸 插入 更换或包扎血管内导管的前 后 均要洗手 IA 插管或更换导管的覆盖物 均要戴手套 IB 单纯更换敷料 不建议使用无菌手套 III 19 患者的预后与恰当的手部卫生有关 IgnazPhilippSemmelweis 1818 65 漂白粉洗手消毒 1847年塞米尔维斯 Semmelweis 的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关 采用石炭酸洗手后 产妇因产褥热而死亡的病死率由22 降到3 20 HandHygiene NotaNewConcept Semmelweis HandHygieneIntervention Handantisepsisreducesthefrequencyofpatientinfections Adaptedfrom HospEpidemiolInfectControl 2ndEdition 1999 21 指甲 指甲是手 工作平台 的一部分人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染PottingerJAJIC1989长指甲和人造指甲容易造成手套的破损OlsenRJ JAMA1993指甲油 BaumgardnerCSAORNJ1983 22 戒指 戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植HoffmanPNBMJ1985一项研究发现戒指是携带GNB的危险因素HayesRAAbst1333 41stICAAC 2001但是还没有研究证明戒指与感染有关 23 24 个人防护用具 防护帽防护服口罩 N 95口罩手套护目镜 面罩鞋套 防水鞋 25 PPE 手套 乳胶 腈类 乙烯类等材料手套不能重复使用 更换要及时 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用需要有一定弹性 必须盖住袖口双层手套不要在公共场所戴手套摘除手套后必须要洗手手套不能代替洗手 26 戴手套的优点 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法如果规范地戴手套及更换 成本效果好手套的类型 用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率 保护不受血液性传染病的感染 27 戴手套的缺点 花费高使用很不规范 没有对手套进行及时更换等医护人员认为戴手套只是为了保护自己手套材料质量差的情况并非少见增加了固体废物手套材料与一些洗手 擦手材料起反应 28 戴手套的指征 1 接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套即使感染性的组织接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换手套对于非无菌部位手套可以重复使用 29 在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套即使该组织被感染接触粘膜或破损皮肤前须没有接触其他人或物对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁处理被污染的设备时需戴清洁手套 戴手套的指征 2 30 在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时 应使用合适的手套可以是普通手套 经过消毒处理的或者外科手套 用于处理被污染的设备使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手 戴手套的指征 3 31 手套重复使用的问题 清洗手套会增加渗漏的机会Adams JHospInfect1992对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难一些手套的材料不能进行再处理 32 步骤1翻转抓住手套外层的袖根部 向下拉 直到手套完全脱掉将摘掉的手套放在尚戴着手套的手中步骤2将已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根内层 向下拉 直到手套完全脱掉手套应该是里朝外翻一团 且将先脱下的手套包在里面步骤3脱掉手套后立即洗手 脱手套正确方法 33 保护口和鼻的黏膜 提供有限的空气预防能力 医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩 接触呼吸道飞沫传染病病人 或进行支气管镜 口腔诊疗操作时 佩戴具有过滤功能的高效口罩 进行手术 无菌操作 护理免疫力低下的病人时 自己患呼吸道疾病时 PPE 口罩 34 中国国家标准 中国2003年4月29日发布并实施最新国家标准 医用防护口罩技术要求 GB19083 2003 普通脱脂纱布口罩技术要求 GB19084 2003 医用防护口罩技术要求 规定口罩滤料的颗粒过滤效率应不小于95 35 正确的佩戴口罩 36 戴口罩的程序 先将鼻夹帖在鼻梁上 将口罩上端的系带系在头后或耳后 拉下口罩的下部遮盖住口和下巴 系下端系带系于颈后 将鼻夹压向鼻梁 使紧贴面部直至舒适口罩变潮湿 难呼吸和有破损时更换 接触或摘除口罩前要洗手 离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内 37 38 绝对不要在可能有病毒存在的空间戴口罩 尽量在进入室内空间前就戴好口罩绝对不要用手去压口罩 包括N95口罩都只能把病毒隔离在口罩表层 如果用手挤压口罩 使得病毒随飞沫湿透口罩 有机会感染病毒的一定要尽量使口罩与面部有良好的密合试验方法 戴上口罩后 用力呼气 空气不能从口罩边缘漏出 注意 39 佩戴口罩的注意事项 佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子 或把口罩的橡筋绕在耳朵上 使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧 使口罩紧贴面部 40 严防死守 共拒非典 41 PPE 护目镜 面罩 护目镜 安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤 42 防护面罩 一次性面罩 43 可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜 面部防护罩 口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断 看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩 因血液溅入眼中发生率较高 防护镜 面罩 44 HICPAC预防隔离 第一部分 标准预防 适用于医务人员接触所有病人的预防措施第二部分 针对有传染性的病人或有重要流行病学意义的病原体 按其传播途径采取相应的隔离 是除 标准预防 以外的隔离措施 是必须阻断传播途径才可预防的感染 包括空气隔离 飞沫隔离和接触隔离 45 HICPAC预防隔离 把所有病人 无论是门诊病人还是住院病人 的血液 体液 分泌物 排泄物 不包括汗液 除非被血液污染 破损的皮肤 黏膜等一律视为具有传染性的物质 凡接触这些物质时均须采取适当的消毒 隔离等防护措施 以降低医务人员和病人 病人和病人间的微生物传播的危险 46 HICPAC预防隔离 基于传播途径的预防 是针对有传染性或疑有传染性的患者或有重要流行病学意义的病原菌感染的预防 是除标准预防以外的隔离措施 必须通过中断传播途径才可预防的感染包括有三类 空气隔离 飞沫隔离和接触隔离他们可以联合为有多重途径传播的感染性疾病的隔离 47 基于传播途径的预防 接触隔离空气隔离飞沫隔离 48 空气隔离 目的 预防经空气传播的疾病或具有流行病学意义的病原微生物 由空气中的微粒 气溶胶传播 微粒直径小于5 m 如麻疹 SARS 水痘与肺结核等 措施 通风的单间 尽可能使用负压 房间每小时换气至少6次 进入此类环境应使用专门的口罩 N95口罩 等高效型口罩 病人只能呆在隔离室 室内空气排除前 应经高效过滤处理 49 飞沫预防 目的 经飞沫传播的病原体 直径多大于5 m 措施 患者入住隔离室 限制活动 同一病种可同居一室 床间距离不应少于1米 工作人员带口罩 房间空气不必专门处理 如是中央空调 每小时新风量应在 30M3 人 适用病种 B型流感杆菌感染 包括脑膜炎 脑炎 会厌炎和败血症 脑膜炎球菌感染 包括脑膜炎 肺炎 会厌炎与脓毒血症 咽白喉 支原体肺炎 百日咳 肺鼠疫 链球菌咽炎与肺炎 猩红热 还包括腺病毒 流感病毒 流行性腮腺炎病毒 人类微小病毒B19与风疹病毒所致感染 50 接触预防 目的 减少通过直接或间接接触传播的微生物 措施 如条件病人住单间或同病种住一间 工作人员应戴手套 接触时穿隔离衣 接触前后或离开病房时洗手 限制病人户外活动 适当的环境和器械清洁 消毒和灭菌 适用于 胃肠 皮肤及创伤感染 皮肤感染包括皮肤白喉 疱疹病毒感染 脓肿 蜂窝织炎 褥疮 虱病 疥疮 婴幼儿的葡萄球菌感染 带状疱疹 以及病毒性出血性结膜炎等 51 标准预防措施 52 标准预防是成功的 有效的 经济的医院感染控制的主要策略 预防是最节省成本的健康投资 53 医务人员职业危害风险因素锐器损伤 54 锐器伤对医务人员健康的威胁 锐器伤是护士职业危害中导致感染性 血源性疾病最常见的原因80 的护士曾受到过针刺伤 护士是医院中针刺伤发生率最高的职业群体 55 锐器伤对医务人员健康的威胁 健康的医务人员获得性血液传播疾病80 90 是由锐器伤所致最常见 危害性最大的是人类免疫缺陷性病毒 HIV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 56 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 自2004年6月1日起实施 第二章预防第四条 对所有病人的血液 体液及被血液 体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质 第五条接触病源物质时 应当采取以下防护措施 有可能发生血液 体液飞溅到医务人员的面部时 医务人员应当戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼镜 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 或者利用针头处理设备进行安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器 以防刺伤 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 57 职业暴露感染经血液传播的疾病的特点 1 需要的血量非常少 如感染乙肝只需0 4毫微升2 感染经血液传播的疾病的途径 皮肤刺伤 皮肤接触 粘膜接触3 发生暴露后感染的几率 HBV6 30 HCV3 10 HIV0 2 0 5 4 国外研究证实 HBV感染率高于HIV感染率55倍 高于HCV38倍医务人员感染HBV是普通老百姓的5 6倍 58 职业暴露的类型 锐器伤 注射器针头 头皮针 套管针 缝合针 血糖针 手术刀 粘膜暴露 眼睛 伤口 粘膜 59 引起针刺伤的常用物品和操作 6种器械是导致锐器损伤的主要元凶 皮下肌肉注射针头 32 组织缝合针 19 头皮针 12 手术刀片 7 静脉内导管管芯针 6 采血针 3 引起这些伤害的主要操作分别是 注射和采血 26 处理医疗垃圾 23 工作时和其他医务人员或器械发生碰撞 10 清洗医疗器械时 10 建立静脉通路时 6 60 刺伤相关因素 刺伤深度深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径针刺感染大于粘膜接触时间长短被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器 61 健康状态医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率接触频率高的人感染几率大安全措施采用安全措施和正确方式自我保护接触感染后的快速自我保护措施实施 医务人员相关因素 62 医院人员利器伤频率 63 预防锐器伤的原则 丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理 禁止手持针 刀片等锐利器具随意走动