医疗保障信息平台业务场景和流程说明汇报材料-20190114_1706

医疗保障信息平台业务汇报一、 总体说明医疗保障信息平台共规划14个业务子系统，其中升级改造1个跨省异地就医管理子系统，新建内部统一门户子系统、基础信息管理子系统、医保业务基础子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、医疗服务价格管理子系统、支付方式管理子系统、信用评价管理子系统、基金运行及审计监管子系统、医疗保障智能监管子系统、内部控制子系统、运行监测子系统、宏观决策大数据应用子系统、公共服务子系统共13个业务子系统。基于前期需求分析和在局内各司（室）、部分地方调研，针对14个业务子系统共梳理出110个应用场景，针对应用场景共梳理出374个业务流程，如下表所示：医疗保障信息平台场景和流程统计表 表1系统名称系统类型应用场景业务流程内部统一门户子系统内部管理类10个应用场景。涵盖单点登录、AAA、个人工作台、邮箱、通讯录等18个业务流程基础信息管理子系统业务管理类17个应用场景。涵盖疾病编码、手术操作/药品/医用耗材/诊疗项目分类与代码、病种目录、执业医师/护士/药师、医保经办机构/人员、参保单位/人员等34个业务流程医保业务基础子系统生产经办类9个应用场景。涵盖医保目录管理、参保管理个人待遇管理、定点机构管理等31个业务流程支付方式管理子系统业务管理类5个应用场景。涵盖国家标准、结算参数、结算类型、结算模型、省级采集支付政策参数等15个业务流程医疗服务价格管理子系统业务管理类3个应用场景。涵盖全国医疗服务目录、省级价格目录等16个业务流程信用评价管理子系统业务管理类7个应用场景。涵盖数据采集、数据变更、信息上报、征信分析等13个业务流程跨省异地就医管理子系统生产经办类9个应用场景。涵盖实时交易服务、就医管理、预付金管理、结算、财务管理等38个业务流程药品和医用耗材招采管理子系统生产经办类13个应用场景。涵盖国家编码库、数据采集、招标、采购配送、结算等59个业务流程公共服务子系统生产经办类17个应用场景。涵盖信息查询、异地就医经办、个人待遇申请、医保处方外购、社会监管、信访等52个业务流程基金运行及审计监管子系统数据分析类3个应用场景。涵盖基金运行、基金审计15个业务流程医疗保障智能监管子系统数据分析类3个应用场景。涵盖监管知识库、药品进销存管理12个业务流程运行监测子系统数据分析类4个应用场景。涵盖数据管理、监控展示、数据可视化、视频会议16个业务流程宏观决策大数据应用子系统数据分析类4个应用场景。涵盖宏观经济决策分析、宏观环境因素分析、宏观政策决策分析17个业务流程内部控制子系统内部管理类6个应用场景。涵盖事前预警、事中监测、时候处理38个业务流程合计110个应用场景374个业务流程二、 子系统介绍（一）内部统一门户子系统。内部统一门户子系统总共包括：10个场景，18个业务流程。1系统描述内部统一门户子系统主要是为局本级医保业务工作人员、使用中央系统的省级和统筹区医保工作人员提供统一登录入口，个人工作台、消息服务、文件服务和邮件服务等基础办公功能，并实现统一的身份认证和单点登录。2应用场景和流程（1）单点登录场景说明：为系统用户提供统一登录功能。该场景包含1个流程，流程说明如下：统一单点登录通过内部统一门户实现对其他系统的一站式登录。（2）AAA管理场景说明：为系统用户提供账户管理、统一身份认证、统一鉴权。该场景包含3个流程，流程说明如下：账户管理账户管理是对系统用户提供唯一标识信息，包括账户ID、账户说明信息等管理。统一身份认证对登录的用户身份进行统一认证，认证方式包括CA认证等。统一鉴权对用户的权限进行鉴别和权限赋予，包括用户在系统操作过程中的业务权限和数据权限。（3）文件服务场景说明：为系统用户提供文件的上传、下载以及管理。该场景包含3个流程，流程说明如下：文件上传服务系统用户可进行文件编辑、上传操作。文件下载服务系统用户可进行文件下载、保存操作。文件管理服务系统用户可进行文件的增、删、改、查操作。（4）邮件服务场景说明：为用户提供邮件发送、接收、归档等服务。该场景包含3个流程，流程说明如下：邮件发送服务系统用户可进行邮件编辑、发送。邮件接收服务系统用户可进行邮件的接收和回复。邮件归档服务系统用户可进行邮件整理、附件管理等。（5）消息服务场景说明：将站内消息、短信、即时消息等发送给相应系统用户，系统用户可通过个人工作台查看消息内容。该场景包含1个流程,流程说明如下：消息服务为系统用户提供消息模板编辑、消息推送、消息提醒服务。（6）通讯录管理场景说明：为系统用户提供通讯录查询、维护功能。该场景包含2个流程，流程说明如下：通讯录查询为发送文件和发送邮件提供联系人员方式。通讯录维护提供通信录增、删、改、查功能。（7）统一工作流程管理场景说明：提供内部工作流程表单和模板定制以及流程动态定制服务。该场景包含1个流程，流程说明如下：工作流管理通过流程模板定义功能构建内部工作流程，包括模板制定、启用、发布等功能。（8）基础信息管理场景说明：对用户、角色、权限等基础信息进行管理。该场景包含3个流程，流程说明如下：用户管理提供用户的增、删、改、查等信息管理。角色管理提供角色的增、删、改、查等信息管理。权限管理提供权限的增、删、改、查等信息管理。（9）个人工作台场景说明：为用户提供直观的个人代办事项、邮件管理、文件收发、通知消息收发、业务查询和监管等窗口，并可对各种业务场景的图表进行展示。该场景包含1个流程，流程说明如下：个人工作台展示用户登录个人工作台可查看个人代办事项、邮件、文件、通知消息、各种业务场景图表。（10）CMS内容管理场景说明：对网站内容进行个性化管理和流程化编排。该场景包含1个流程，流程说明如下：CMS内容管理为系统用户提供网站编辑、模板定制、栏目定制、频道定制以及网站内容编辑等功能。（二）基础信息管理子系统。基础信息管理子系统共包括：17个场景，36个业务流程。1系统描述基础信息管理子系统是对疾病编码、手术操作与分类、药品编码目录、医用耗材编码目录进行内部同步；其他业务标准数据（诊疗项目目录、门慢门特病种目录、定点医药机构目录、执业医师目录、执业护士目录、执业药师目录、医疗保险病中结算目录、医保经办机构目录、医保经办人员目录、参保人员信息目录、参保单位信息目录等）从省级、统筹区进行统一汇聚和同步下发。2应用场景和流程（1）疾病编码管理场景说明：对疾病编码目录进行同步。该场景包含1个流程、流程说明如下：疾病编码同步对疾病编码目录提供接口，进行数据同步。（2）手术操作与分类管理该场景包含1个流程。场景说明：对手术操作与分类进行同步。该场景包含1个流程、流程说明如下：手术操作与分类同步对手术操作与分类目录提供接口，进行数据同步。（3）诊疗项目分类与代码管理场景说明：对诊疗项目分类与代码目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：诊疗项目分类与代码目录新增对诊疗项目分类与代码目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。诊疗项目分类与代码目录变更对诊疗项目分类与代码目录进行统一变更，同步下发至省级和统筹区。（4）门慢门特病种目录管理场景说明：对门慢、门特病种目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：门慢门特病种目录新增对门慢门特病种目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。门慢门特病种目录变更对门慢门特病种目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（5）定点医药机构目录管理场景说明：对定点医药机构（定点医疗机构、定点药店和照护机构）目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：定点医药机构目录新增对定点医药机构目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。定点医药机构目录变更对定点医药机构目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（6）执业医师目录管理场景说明：对执业医师目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：执业医师目录新增对执业医师目录分类与代码目录进行新增, 同步下发至省级和统筹区。执业医师目录变更对执业医师目录分类与代码目录进行变更, 同步下发至省级和统筹区。（7）执业护士目录管理场景说明：对执业护士目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程,流程说明如下：执业护士目录新增对执业护士目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。执业护士目录变更对执业护士目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（8）执业药师目录管理场景说明：对执业医师目录分类与代码目录进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：执业药师目录新增对执业医师目录分类与代码目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。执业药师目录变更对执业医师目录分类与代码目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（9）药品分类和代码管理场景说明：对药品分类和代码目录进行同步。该场景包含1个流程，流程说明如下：药品分类和代码同步对药品分类和代码目录提供接口，进行数据同步。（10）日间手术、日间治疗病种目录管理场景说明：对日间手术和日间治疗的病种目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明：日间手术、日间治疗病种目录新增对日间手术和日间治疗的病种目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。日间手术、日间治疗病种目录变更对日间手术和日间治疗的病种目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（11）医疗保险病种结算目录管理场景说明：对医疗保险病种结算目录从省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至省级和统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：医疗保险病种结算目录新增对医疗保险病种结算目录进行新增，同步下发至省级和统筹区。医疗保险病种结算目录变更对医疗保险病种结算目录进行变更，同步下发至省级和统筹区。（12）医用耗材分类与代码管理该场景包含1个流程。场景说明：对医用耗材分类与代码目录进行同步。流程说明：医用耗材分类与代码同步为医用耗材分类与代码目录提供接口，进行数据同步。（13）医保经办机构目录管理场景说明：对医保经办机构目录从局本级、省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护。该场景包含2个流程，流程说明如下：医保经办机构目录新增对医保经办机构目录进行新增。医保经办机构目录变更对医保经办机构目录进行变更。（14）医保经办人员目录管理场景说明：对医保经办人员目录从局本级、省级和统筹区进行统一汇聚及管理维护。该场景包含2个流程，流程说明如下：医保经办人员目录新增对医保经办人员信息进行新增。医保经办人员目录变更对医保经办人员信息进行变更。（15）参保人员信息管理场景说明：对参保人员信息从统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至统筹区。该场景包含5个流程，流程说明如下：参保人员信息新增对参保人员信息进行新增，同步下发至统筹区。参保人员信息变更对参保人员信息进行变更，同步下发至统筹区。参保人个人电子凭证管理生成唯一标识参保人个人身份信息的个人电子凭证（根据个人电子凭证标识的编码规则），绑定个人身份信息（社保卡、身份证、医保个人账户以及其他身份属性信息），并对个人电子凭证信息进行加密和唯一性及真伪校验。同时，为参保人提供个人电子凭证（二维码）的分配。对个人电子凭证信息进行维护，并可通过扫描电子凭证二维码获取电子凭证绑定的信息。a生成个人电子凭证根据编码标准和规则生成个人电子标识码，同时对标识码进行加密、个人身份信息（社保卡、身份证、医保个人账户以及其他身份属性信息）绑定，生成个人电子凭证的二维码。b个人电子凭证分配参保人提交申请并审核后可申领个人电子凭证。c个人电子凭证唯一性和真伪性校验根据个人电子凭证信息系统到基础信息管理子系统进行查询检查唯一性和真伪性。d电子凭证使用通过扫描电子凭证二维码获取电子凭证绑定的信息。e电子凭证维护对电子凭证信息进行新增、变更。（16）参保单位信息管理场景说明：对参保单位信息从统筹区进行统一汇聚及管理维护，同步下发至统筹区。该场景包含2个流程，流程说明如下：参保单位信息新增对参保单位信息进行新增，同步下发至统筹区。参保单位信息变更对参保单位信息进行变更，同步下发至统筹区。（17）人员身份属性管理场景说明：对所有人员（经办人员、执业人员、参保人员）属性信息进行统一管理维护。该场景包含2个流程，流程说明如下：人员身份属性新增对人员属性信息进行新增。人员身份属性变更对人员属性信息进行变更。（三）医保业务基础子系统。医保业务基础统总共包括：9个场景、29个业务流程。1系统描述依托全国统一的医保业务基础系统服务组件进行医疗保障核心业务经办，规范医保业务经办流程，汇聚地方的医保业务数据和核心经办过程信息，实现业务经办数据向中央集中。 2应用场景和流程（1）医保目录维护和标准管理场景说明：对医保目录（包括药品、诊疗项目和服务设施）及标准进行维护管理。该场景包含4个流程，流程说明如下：医保目录下载与维护从基础信息管理系统下载和维护药品、诊疗项目和服务设施的医疗保险基础目录。疾病与诊断信息维护从基础信息管理系统下载和维护疾病病种信息，从医疗机构获取诊断信息进行管理。门慢、门特标准维护从基础信息管理系统下载和维护门慢、门特信息，对待遇享受标准进行维护。药品商品与医保目录匹配管理将药品医保目录与定点医药机构药品商品信息进行对照匹配，确定药品商品与医保目录信息是否一致。如果匹配不一致，需要对药品商品的编码和医保目录进行审核和处理。（2）参保管理场景说明：对参保人参保登记及参保缴费、参保人/参保单位的信息和参保状态进行管理；实现参保人关系转移接续以及个人账户管理。该场景包含6个流程，流程说明如下：参保登记城镇职工是通过参保单位来进行参保登记，城乡居民是个人或通过代办机构（居委会、村委会、学校等）进行参保登记。将登记信息发给税务部门。参保单位管理对于参保单位的资格及单位信息进行管理。参保人管理对城镇职工、城乡居民的参保信息进行管理。缴费确认统筹区经办机构通过地方税务部门获取缴费数据并确认，再将确认结果上传给国家平台。关系转移接续参保人在新参保地提出关系转移申请，新参保地发给国家，国家根据申请通知原参保地停保及将个人账户余额划拨到新参保地个人账户，并通知新参保地进行关系转移和接续。个人账户管理为参保人员建立个人账户，按月进行个人账户注入，个人账户消费时进行个人账户支出，并提供个人账户查询。（3）个人待遇管理场景说明：参保人向医保经办机构提出医保待遇申请（类型包括特检特药待遇、门慢门特、门诊申请变更定点机构、急诊审核、外伤审核、家庭病床、家庭医生签约、按病种付费信息备案等），医保经办机构对申请信息进行审核及复核通过后保存到电子档案。该场景包含4个流程，流程说明如下：待遇计算获取政策和待遇参数，为参保人提供待遇计算。个人待遇申请审批管理支持参保人员的待遇申请通过窗口或线上（包括互联网、医院端申请）进行受理，然后进行待遇申报的审批。个人医保待遇资格管理根据单位和人员缴费情况，对人员享受医保待遇资格进行确认。个人待遇结算管理根据个人待遇计算的结果，为参保人提供个人待遇支付结算服务。（4）定点协议管理场景说明：实现医药机构的定点申报，统筹区经办机构对申报信息进行审核、复核后与定点医药机构签订定点协议，根据履约情况（违规情况、协议变更申请）进行定点协议的变更处理。该场景包含6个流程，流程说明如下：医药机构定点审核实现对医药机构定点资格的审核、复核和记录。定点医疗机构标准匹配查询定点医疗机构三目与医保标准目录的匹配信息是否一致。如果不一致，需要对定点医疗机构三目信息进行审核和处理。定点医疗机构服务维护对定点医疗机构服务项目进行维护和管理。定点医疗机构科室管理对定点医疗机构科室情况进行维护和管理。定点医疗机构人员管理对定点医疗机构执业医师、执业护士、执业药师以及收款经办人员进行维护和管理。考核管理对定点医疗机构服务情况进行考核，记录考核结果；对定点医疗机构执业医师、执业护士、执业药师进行考核打分，并记录考核结果。（5）定点机构结算管理场景说明：对定点医药服务机构提供与医保单位对账处理、月结算、年结算等管理。该场景包含3个流程，流程说明如下：对账管理对定点医药服务机构申报的费用信息与医保业务基础子系统的就医、住院及购药信息进行对账，对异常情况进行及时反馈处理。月结算根据各地的支付方式维护相关的结算参数，分险种、分结算类别对定点医药机构垫付的资金进行月度费用结算。年结算根据年度总额控制要求、全年的医疗费用发生情况、定点医疗机构服务考核情况进行年度费用结算。（6）审核监管处罚场景说明：根据智能审核以及信用评价等信息对经办过程进行审核监管，根据监管结果对经办过程中的违规行为进行处罚处理。该场景包含2个流程，流程说明如下：审核扣费根据智能审核、信用评价等子系统推送过来信息对医药机构的违规行为进行扣款。个人违规封锁根据智能审核、信用评价等子系统推送过来信息对个人违规行为暂停即时结算资格等处罚。（7）基金财务支付场景说明：对个人、定点机构的资金申请进行记账和拨付。该场景包含2个流程，流程说明如下：财务记账根据银行反馈的拨付回盘数据，记录实际拨付结果，未成功拨付数据进行后续处理，实现业务财务一体化功能。 资金拨付对个人、定点医疗机构进行资金拨付，向银行信息发送拨付明细，实现信息互通共享和协调工作。（8）政策参数管理场景说明：对系统的参数、医疗待遇相关参数、月结算参数进行维护和管理。该场景包含3个流程，流程说明如下：系统参数管理对公用系统参数提供维护界面。医疗待遇参数维护对医疗保险待遇计算参数，包括起付标准、报销比例、限额等参数进行日常维护。月结算参数维护对定点医疗机构月结算相关参数，包括结算方式、定额标准等进行维护。（9）综合查询场景说明：为经办人员提供包含模糊查询、关键字查询、全文查询等多种查询功能。该场景包含1个流程，流程说明如下：综合查询为经办人员提供包含模糊查询、关键字查询、全文查询等多种查询功能。（四）支付方式管理子系统。支付方式管理子系统共包括：5个场景、15个业务流程。1系统描述通过建立国家支付方式标准、提供结算参数、结算类型和向省级采集支付政策参数在国家层面实现对医药与医疗服务收付费方式（如：按项目收付费、按病种收付费、DRGs等）进行统一管理，为大数据应用、公共服务、信用评价提供数据支撑。2应用场景和流程（1）省级采集支付政策参数场景说明：对省级采集支付政策参数进行审核、录入和保存，对支付模型进行选择及调用。该场景包含1个流程，流程说明如下：省级采集支付政策参数对省级采集支付政策参数进行审核、录入和保存，对支付模型进行选择及调用。（2）结算参数管理场景说明：对通道式、三段式、按定额、按限额、按项目明细等结算参数类别进行配置管理。该场景包含2个流程，流程说明如下：结算参数新增对通道式、三段式、按定额、按限额、按项目明细等结算参数进行新增。结算参数变更对通道式、三段式、按定额、按限额、按项目明细、按病种等结算参数进行变更。（3）结算类型管理场景说明：对结算类型进行审核、维护和管理。该场景包含4个流程，流程说明如下：结算类型新增对省级、统筹区上报以及局本级管理的结算类型进行新增、审核操作。结算类型变更对结算类型发起变更操作，同时进行审核后发布。支付方式新增对省级、统筹区上报以及局本级管理的支付方式进行新增、审核操作。支付方式变更对支付方式发起变更操作，同时进行审核后发布。（4）模型管理场景说明：通过构建支付方式模型，对支付方式建立可视化描述和实现支付方式的类型和计算方法。该场景包含4个流程，流程说明如下：支付模型新增对支付模型进行新增。支付模型变更对已建立的支付模型进行变更。支付模型审核对已建立的支付模型进行审核。支付模型发布对审核通过后的支付模型进行发布。（5）国家标准管理场景说明：对国家支付方式标准进行统一拟定、审核、发布。该场景包含4个流程，流程说明如下：新增国家标准对国家标准进行新增、审核、发布。变更国家标准对已建立的国家标准进行变更、审核、发布。标准审核对已建立的标准进行审核，审核通过调用发布，审核不通过调用变更。标准发布对审核通过后的标准进行发布。（五）医疗服务价格管理子系统。医疗服务价格管理子系统共包括：3个场景、16个业务流程。1系统描述通过信息技术手段，完成医疗服务价格信息化管理，为局本级、省级、统筹区及各医疗机构提供实用型工具性软件，为医疗机构提供价格的参考，提高定价过程和数据统计过程的工作效率，为政府管理部门进行决策提供数据信息以及技术手段的全面支持。2应用场景和流程（1）全国标准医疗服务目录管理场景说明：制定全国标准医疗服务价格目录标准，并对目录进行维护和拟定标准、审核及发布。该场景包含5个流程，流程说明如下：拟订标准目录信息根据省级上报的价格数据和局本级确定的价格数据拟定标准目录信息。专家论证评审记录管理对不同批次的专家论证结果信息进行登记保存。制定标准目录根据各方审核结果及专家评审意见制定标准目录信息并进行审核。发布标准目录审核通过后，发布选定范围的标准目录信息，同时向各省份完成标准目录信息推送服务。采集与发布各省发布价格信息采集各省份发布的价格信息，并根据管理规范向各省共享，帮助各省份进行医疗服务项目的价格测算。（2）综合报表查询场景说明：对医疗服务价格综合报表进行查询。该场景包含1个流程，流程说明如下：综合报表查询对医疗服务价格综合报表进行查询。（3）省级价格管理流程场景说明：省级医保部门对省级医疗服务价格进行测算、价格上报以及申报为国家标准。该场景包含10个流程，流程说明如下：省级临时目录管理省级医保部门新建临时医疗服务价格目录并进行维护和更新。省级医疗服务项目成本资料录入录入医疗服务项目成本资料，填写完成后提交。省级医疗服务项目成本测算选择省级医疗服务项目及对应测算算法，设定各类参数，生成测算结果，并提交和保存。省级医疗服务项目价格测算对专家评审通过的医疗服务项目，结合各成本测算情况及相关省份价格公布信息，测算制定省级医疗服务项目价格。省级专家评审结果记录对专家评审结果信息进行记录。省级价格审核对测算的价格进行审核。省级核定医疗服务项目价格省级医保部门对省级医疗服务价格进行确定。省级价格信息发布对审核通过的信息进行发布，通知相关单位进行信息更新。参考价格信息管理查询国家医疗服务价格标准目录信息及国家共享价格信息以供参考和分析。省级价格信息上报根据国家和省级管理要求，对已发布的价格信息向局本级上报。（六）信用评价管理子系统。信用评价管理子系统共包括：7个场景，13个业务流程。1系统描述信用评价管理子系统是针对参保单位、定点医药机构及执业人员、参保人员、药品生产和流通企业等建立全国统一的信用评价机制，对于违规、欺诈骗保及药品生产和流通企业租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为发布到公共服务子系统上，规范医疗保障基金的生态环境。2应用场景和流程（1）征信信息采集场景说明：统筹区对医药机构、执业人员等征信数据进行采集，向省及国家逐级汇聚。该场景包含4个流程，流程说明如下：定点医药机构数据采集从统筹区采集定点医药机构（定点医疗机构、定点药店、照护机构）的征信数据，支撑信用评价管理。执业人员数据采集从统筹区采集执业人员的征信数据，支撑信用评价管理。医保工作人员数据采集从统筹区采集医保工作人员的征信数据，支撑信用评价管理。公众数据采集从统筹区采集公众的征信数据，支撑信用评价管理。（2）征信建模场景说明：根据征信信息，建立信用评价模型，信用评价规则形成模型参数，为信用评价提供评价算法。该场景包含2个流程，流程说明如下：征信指标管理建立征信指标体系，对各项征信指标进行统一管理。征信指标包括个人、医保医师、定点医药机构、药品医用耗材供应商、流通配送企业的征信数据。征信模型管理对征信评价模型进行统一管理，包括对模型的新建、启用、停用等管理功能。（3）征信分析场景说明：对征信信息进行分析，调用评价模型计算评价结果，并通过图表进行征信信息分析的可视化。该场景包含2个流程，流程说明如下：个体征信分析对参保人、执业人员等独立个体进行征信分析。机构征信分析对定点医药机构、药品和医用耗材生产和配送企业等机构进行征信分析。（4）处罚信息上报场景说明：根据信用评价结果、处罚规则形成处罚信息并上报。该场景包含1个流程，流程说明如下：处罚信息上报对定点医药机构、执业人员、参保人等进行信用评价后，如存在违规行为，则进行处罚信息上报。（5）通用审核场景说明：对征信信息和评价结论进行统一审核。该场景包含1个流程，流程说明如下：通用审核对征信信息和评价结论进行统一审核。（6）征信发布场景说明：对征信信息及评价结论通过公共服务子系统进行发布或通知省级和统筹区。该场景包含1个流程，流程说明如下：征信发布对征信信息及评价结论通过公共服务子系统进行发布或通知省级和统筹区。（7）信用信息变更场景说明：根据历史征信信息的采集和分析，对征信信息审核后进行变更处理。该场景包含2个流程，流程说明如下：定点医药机构信用数据变更进行定点医药机构信息管理，审核通过后进行提交变更操作。执业人员信用数据变更进行执业人员信息管理，审核通过后进行提交变更操作。（七）跨省异地就医管理子系统。跨省异地管理子系统共包括：9个场景、38条业务流程。1系统描述对医保业务中的异地就医业务进行统一管理，通过跨省异地就医管理子系统与各地医疗保障管理信息系统相衔接，支持医疗保险费用明细上传、地区间清算等业务。跨省异地就医管理子系统功能包括就医管理、预付金管理、实时交易服务、运行监测、查询统计等。2应用场景和流程（1）异地就医备案场景说明：参保人通过参保地提交异地就医备案申请，参保地将异地备案人员信息及时上传到国家跨省异地就医管理子系统，可供就医省和就医地下载异地就医备案人员信息。该场景包含1个流程，流程说明如下：异地就医备案参保人通过参保地提交异地就医备案申请，参保地将异地备案人员信息及时上传到国家跨省异地就医管理子系统，可供就医省和就医地下载异地就医备案人员信息。（2）实时交易服务场景说明：提供实时跨省异地就医交易转发、数据路由、数据同步、交易对账等功能，满足异地住院登记、费用明细上传、费用结算等业务办理需要。该场景包含11个流程，流程说明如下：异地出院结算提供参保人跨省异地就医住院费用实时结算服务。异地门诊结算提供参保人跨省异地就医门诊费用实时结算服务。异地购药结算提供参保人跨省就医异地购药费用实时结算服务。取消交易通过反交易业务取消结算类交易的办理结果。事物补偿业务用于系统处理异常、网络延时或中断等原因，导致多个系统间结算的数据不一致，以实际发生业务为准，恢复到多方一致的数据状态。查询类业务查询实时交易结算数据。辅助类业务包含对账、服务状态、交易的监测。上传/下载类业务将交易结算数据上传至国家平台，省级系统可从国家平台下载交易结算数据。系统主动推送业务提供由国家系统主动向省级系统推送信息的服务。社保卡、居民身份证相关的鉴权业务提供与社保卡、居民身份证相关的鉴权服务。局本级与省平台双向接口开通局本级确认后开通与就医省或者参保省的接口服务。（3）预付金管理场景说明：局本级对就医省、参保省的预付金进行征缴、拨付、调配、审批等。该场景包含8个流程，流程说明如下：首次接入/预付金申报参保省进行首次开通并申报预付金金额，由国家跨省异地就医管理子系统受理申请。参保省预付金受理国家跨省异地就医管理子系统受理申请，受理成功后通知参保省上缴预付金。参保省预付金上缴参保省收到国家跨省异地就医管理子系统缴款通知进行预付金上缴。参保省预付金补缴国家跨省异地就医管理子系统发现参保省预付金不足，核定应补金额，通知参保省预付金上缴。就医省预付金紧急申请就医省登录国家跨省异地就医管理子系统申请预付金紧急额度调增申请。就医省预付金受理跨省异地就医管理子系统受理就医省预付金紧急额度调增申请。就医省预付金额度调整跨省异地就医管理子系统审核通过就医省预付金紧急申请后通知财务进行预付金下拨。年度预付金下拨额度审批国家跨省异地就医管理子系统根据上年度实际垫付费用，生成本年度各省预付金下拨额度，审批通过后通知财务向各省预付金下拨。（4）异地就医场景说明：省级经办机构根据布局合理、方便就医、分步纳入的原则确定本省定点医疗机构后，报局本级统一备案。被取消定点资格的，由省级经办机构取消定点资格并报局本级统一公布，最终提供参保人跨省异地入院登记、费用上传、病案上传服务。该场景包含6个流程，流程说明如下：异地住院提供参保人跨省异地住院登记、住院明细上传、病案上传等服务。异地门诊提供参保人跨省异地门诊挂号登记、诊疗明细上传、费用上传等服务。异地购药提供参保人跨省异地购药信息上传服务。省银行账户信息录入省级跨省异地就医管理系统录入预付金账户信息和省级清算账户信息。省间直接结算状态管理预付金红色预警以后，就医省向局本级提出暂停跨省实时结算申请，局本级对省间直接结算状态进行管理。定点医疗机构管理省级经办机构根据实际情况将跨省异地就医定点医疗机构定点资格管理状态上报局本级统一备案。（5）对账/冲正场景说明：对账/冲正服务提供跨省异地就医交易就医省与参保省的结算费用对账并对有问题的费用发起冲销流程。该场景包含1个流程，流程说明如下：对账/冲正对账/冲正服务提供跨省异地就医交易就医省与参保省的结算费用对账并对有问题的费用发起冲销流程。（6）月清算管理场景说明：提供跨省异地就医交易就医省与参保省的费用清算服务，由国家跨省异地就医管理子系统生成就医省与参保省之间的应付、应收费用数据，并由参保地与就医地对清算费用明细进行审核。该场景包含6个流程，流程说明如下：月清算数据生成每月业务周期生成全国各省应收应付明细。各省每月应收应付明细确认各省下载应收应付明细，与省跨省异地就医管理系统中数据进行核对，核对无误后在国家平台进行确认。各省每月应收应付明细复核对各省确认后的月应收应付总账进行复核。各省每月应收应付明细审批对月应收应付总账进行审批。生成费用清算付款分项明细表的电子签章根据各省已经确认的应收应付信息对全国清算付款分项明细表进行电子签章，并生成全国跨省异地就医费用清算表。打印国家跨省异地就医管理子系统已经签章的清算付款分项明细打印国家跨省异地就医管理子系统已经签章的清算付款分项明细，省跨省异地就医管理系统可以使用这个进行月清算拨付依据。（7）基金财务管理场景说明：国家跨省异地就医管理子系统关联的财务系统对就医地进行年度预付金和紧急预付金的下拨。参保省、就医省在收到预付金或者月清算费用时，需要在系统中做到账确认。该场景包含1个流程，流程说明如下：基金财务管理国家跨省异地就医管理子系统关联的财务系统对就医地进行年度预付金和紧急预付金的下拨。参保省、就医省在收到预付金或者月清算费用时，需要在系统中做到账确认。（8）查询统计场景说明：提供跨省异地就医的业务查询与统计分析服务。该场景包含2个流程，流程说明如下：业务查询提供跨省异地就医的业务查询，包括：异地就医定点医疗机构查询、异地就医统筹区开通查询、异地就医人员就诊信息查询、异地就医人员医疗费用结算信息查询、异地就医审核扣款明细查询等。统计分析提供跨省异地就医的统计分析查询，包括：就医费用按期统计、就医费用按省份统计（按参保地或就医地）、就医费用按医院统计（基金类别）、就医费用按医院统计（费用结构）、就医费用明细统计等。（9）运行监测场景说明：通过查询统计和分析提供跨省异地就医的业务运行监测情况。该场景包含2个流程，流程说明如下：业务运行监测提供异地人员流动监测、异地费用支付监测、预付金预警等业务信息监测。平台运行监测提供对平台运行故障、平台业务异常的运行情况进行监测。（八）药品和医用耗材招采管理子系统。药品和医用耗材招采管理系统共包括：13个场景、59个业务流程。1系统描述建设国家医保药品和医用耗材招采管理子系统，为局本级提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑局本级规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。2应用场景和流程（1）药品和医用耗材申报场景说明：为药品和医用耗材生产企业、流通企业提供申报渠道，由局本级进行审核监管，同时对申报结果进行公示以及对投诉进行处理。该场景包含3个流程，流程说明如下：申报管理药品和医用耗材生产企业提交企业信息、药品和医用耗材信息，局本级审核通过后会生成统一的药品、医用耗材、机构编码。结果公示对申报通过的药品和医用耗材生产企业的药品、医用耗材和企业资料信息进行公示。申投诉管理药品和医用耗材生产企业进行申投诉并查看处理申投诉的进度。（2）国家编码库场景说明：药品和医用耗材生产企业对国家编码库（对药品、耗材、企业信息）进行申报，申报信息公示后生产国家编码，推送给省级医保局，同时提供审核和查询服务。该场景包含3个流程，流程说明如下：申报管理药品和医用耗材生产企业对药品、耗材、企业信息的国家编码进行申报,申报信息公示通过后生产国家编码，推送给省级医保局。申投诉处理对申报不通过信息进行申投诉，根据申投诉处理流程进行申诉处理，处理完后将结果反馈给申报企业。国家编码库管理对国家药品、耗材、企业编码库资料查询、详情查看、变更、禁用、启用。（3）企业信息维护场景说明：药品和医用耗材生产企业和配送企业对药品数据、耗材数据以及机构信息进行维护管理。该场景包含3个流程，流程说明如下：药品数据维护药品生产企业和配送企业对药品数据进行增、删、改、查等维护管理。耗材数据维护医用耗材生产企业和配送企业对耗材的数据进行增、删、改、查等维护管理。机构信息维护药品和医用耗材生产企业和配送企业维护自己的基本信息与资质信息，包括新增、变更、删除、提交审核、撤回；局本级对于机构信息维护进行审核。（4）招采管理场景说明：通过招采管理应用替代以往的招标制度，在采购配送一体化平台建立统一标准化准入制度，实现对平台内挂网目录的动态调整，同时依托本应用对挂网目录制定最高销售限价和医保支付标准。该场景包含8个流程，流程说明如下：项目管理提供新增项目、查看、配置、启动、停止项目功能，可灵活配置执行区域、配送区域及企业、代表品、解密规则，选择目录、限价规则、竞价规则、企业资质、产品资质、项目规则等规则，由局本级启动招采项目。招采申报管理提供企业资料、产品资料的审核、入围管理、公示管理功能，局本级可对企业提供的企业资料、产品资料进行审核，根据项目配置的入围规则产生入围企业及产品后可对入围企业资料和产品资料进行公示。竞价管理提供目录分组管理、竞价过程管理、入选管理、竞价公示功能，局本级可启动多轮竞价，每轮竞价根据竞价配置规则执行，企业在竞价期内进行加密报价，竞价期结束后局本级进行统计解密查看，根据入选规则产生本轮竞价入选产品。价格发布管理通过产品发布功能把挂网产品的企业报价、最高销售限价、医保支付标准推送给执行区域内的所有医疗机构及药店。招采统计分析可通过目录、生产企业维度对招采项目执行情况进行反馈，对挂网情况进行统计分析。目录管理提供目录新增、修改、删除、配置目录匹配规则、区域间目录共享等功能，局本级可新增目录，并配置好匹配规则，系统可根据匹配规则生成目录产品。申投诉处理提供对申投诉处理、回复、查看、查询等功能，在接收到申投诉后，局本级对企业提交的申诉件或投诉件进行处理，并反馈给企业。药品和医用耗材询价管理提供生产企业回复询价、查询、查看等功能；局本级发起询价，企业对询价进行回复。（5）采购管理场景说明：提供医药机构申报药品与医用耗材采购申请，同时支撑局本级与配送企业带量采购询价服务。该场景包含2个流程，流程说明如下：采购申请备案医药机构申报药品与医用耗材采购申请，由局本级审核备案采购申请。带量采购询价管理局本级根据目录发药品询价，带量、选择性带量，厂家确认后，自动生成挂网目录。（6）结算管理场景说明：提供从药品入库后的财务对账、医保代付与自主支付的一系列功能，实现线上直接结算。要做到医疗机构与配送企业在线上直接完成对账以及做到每笔交易线上线下数据完全一致。该场景包含5个流程，流程说明如下：复核管理对生产发票和配送发票（两票制）的数据进行核验。对于通过核验的数据作为结算复核的依据；不通过则进行复查和确认。结算方案配置根据各区域结算情况，局本级配置采购与配送的结算方案和算法。结算管理对医院采购信息进行结算汇总，与医院和配送企业确认后，汇总生成结算支付信息。复核确认后，进行支付。查询统计对结算情况、审核情况、医疗机构及配送企业结算数据进行查询统计。结算信息基础管理对企业结算账户信息进行管理和审核。（7）药品和医用耗材采购场景说明：医疗机构在招采系统内进行药品采购管理、收退货管理、短缺/备案药品管理等，实现医疗机构从院内目录管理到采购计划审批以及收退货操作的全流程线上操作。该场景包含5个流程，流程说明如下：目录管理对院内目录代码、医院采购价进行维护；对院内目录与挂网目录进行对比；对目录库存信息进行查询。采购管理实现采购下单。对采购计划单进行备案，审核后生成采购计划并发送给配送企业，再将生产采购订单发送给生产企业。收货管理医疗机构进行收货确认或退货申请。查询统计对采购订单发货、收货情况跟踪；对发票信息、两票核验结果、入库信息、医疗机构和配送企业交易情况进行查询和统计分析。基础设置包括收货仓库管理，接口秘钥申请等功能。（8）药品和医用耗材配送场景说明：配送企业在平台内进行配送业务，集成挂网药品维护、库存管理、采购订单跟踪、履约监管、票据管理等功能，实现配送企业从目录维护到接单发货的全流程线上操作。该场景包含4个流程，流程说明如下：目录管理配送企业对药品和耗材目录进行管理，包括大中包装、库存信息。订单管理生成发货明细数据，配送企业确认发货，回填发票号码，发票数据登记、导入，发票自动核验结果截图。查询统计对药品和耗材历史各月份的配送结算金额、结算率进行查询和统计。基础设置接收短信设置，为配送业务员分配医疗机构等。（9）综合监管场景说明：综合监管应用为局本级的监管部门提供一个统一的监管后台，以统一编码贯穿全流程。通过整合招采、交易、结算、医保以及历年执行情况数据，多维度多视角的为全局管理、部门管理、区域管理提供数据统计比对分析。具备发票核验监管、缺货预警、药品和医用耗材使用监管、履约执行与不诚信查处、采购情况公示等多方位预警监管查询功能；提供移动化监管手段，提升日常与综合管理监管工作的效率。该场景包含5个流程，流程说明如下：国家级综合监管各省简要数据统计、各省省内统筹区交易趋势；项目重点指标分析、国家谈判抗肿瘤药品相关指标数据（交易数据概览、地方医保报销比例对比、药品节约费用情况、采购情况对比）；药品交易电子发票监管、交易信息查看、发票查看。监管方案定制对监管方案进行灵活配置。数据建模提供数据建模功能，多维度、多视角地为全局管理、部门管理、区域管理提供数据统计比对分析。数据源管理对药品和医用耗材招采管理子系统外部对接系统进行统一管理。实时查询提供药品和医用耗材招采实时数据查询服务。（10）用户授权管理场景说明：系统权限配置。该场景包含1个流程，流程说明如下：用户授权管理根据用户角色管理配置对象的系统功能模块和数据权限。（11）统计业务场景说明：通过报表或其他可视化组件展示业务统计信息。该场景包含