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休克急救 张丽群 1 定义 休克是指重要生命器官得不到足够的血流灌注或组织细胞对氧气及营养物质利用障碍 2 病因与分类 休克按病因和病理生理分为5类 1 低血容量性休克 2 心源性休克 3 感染性休克 4 过敏性休克 5 神经源性休克 3 临床表现 共分3期 早期 中期 晚期 4 休克早期 病人神志清醒 但烦躁不安 焦虑或激动 皮肤苍白 口唇和甲床略带青紫 出冷汗 肢体湿冷 心率加快但脉搏有力 收缩压正常或偏低 舒张压升高 脉压减小 尿量减少 5 休克中期 除上述表现外 出现表情淡漠 反应迟钝 随着病情发展出现昏迷 呼吸浅快 心音低钝 脉搏细速 浅表静脉萎陷 血压下降 收缩压降到80mmHg以下 甚至测不到 脉压小 皮肤湿冷发绀 可见斑块样色素改变 尿量更少 甚至无尿 6 休克晚期 一 可出现DIC和重要器官功能衰竭 1 DIC 出现顽固性低血压和广泛出血 累及皮肤 黏膜和内脏 并有多器官功能不全或衰竭的表现 2 急性肾功能衰竭 尿量明显减少或无尿 尿比重固定 血尿素氮和血钾增高 3 急性心功能不全 出现气急 发绀 心率加快 心音低钝 可有心率失常 中心静脉压升高提示右心功能不全 肺动脉嵌入压升高提示肺淤血 左心功能不全 7 4 急性呼吸窘迫综合征 表现为进行性呼吸困难和发绀 吸氧不能缓解 肺底可闻及细湿啰音或呼吸音减低 X线胸片可见小片散在浸润影 逐渐融合 成为大片实变 血气分析 PaO2 60mmHg 或PaO2 FiO2 200 重者PaO2 50mmHg 5 其他 脑功能障碍可出现昏迷 一过性抽搐 肢体瘫痪等 肝功能衰竭可引起肝性脑病 黄疸等 8 诊断 及时判断休克的程度是制订抢救措施的基础 而对于休克程度的估计应综合临床表现 血流动力学改变和实验室检查等方面加以考虑 9 1 临床表现 1 意识和精神状态 可由早期的兴奋转为后期的抑制 表明病情由轻转重 2 呼吸 早期呼吸浅快 中期转为粗深 晚期出现呼吸困难 窘迫 发绀等 3 皮肤 甲床 皮肤苍白 发绀 湿冷 甲床毛细血管充盈时间延长 苍白试验阳性 提示外周血管收缩 4 颈静脉和外周血管 静脉萎陷说明血容量不足 充盈过度 提示心功能不全或输液过多 5 脉搏 可增至120 140次 min或更多 休克早期脉搏细速可出现于血压下降之前 并且往往较血压先恢复 6 尿量 收缩压在80mmHg上下时 平均尿量为20 30ml h 尿量 30ml h表示肾血流灌注好转 7 眼底检查 可见小动脉痉挛 小静脉曲张 动静脉比例由正常的2 3变为1 2或1 3 严重者有视网膜水肿 颅内压高者可出现视神经乳头水肿 10 2 血流动力学改变 1 动脉压和脉压 收缩压下降到80mmHg以下 原有高血压患者下降20 以上 或较基础值低30mmHg 者 并有组织灌注量减少的表现即可诊断 2 中心静脉压 CVP 为主要反映右心室舒张期充盈压的指标 可反映血容量和右心功能 有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克 对处理各类休克 决定输液的质和量 是否用强心剂或利尿剂都有一定指导意义 正常值6 12cmH2O 3 肺毛细血管嵌入压 PCWP 反映左心房平均压 与左心室舒张末期压密切相关 有助于了解左心功能 能估计血容量和监护输液速度 防止肺水肿的发生 11 3 实验室检查 1 血常规 大量失血后数小时 红细胞和血红蛋白显著降低 失水患者可发生血液浓缩 红细胞计数增高 血细胞比容增加 感染患者大多有白细胞总数和中性粒细胞显著增加 嗜酸性粒细胞可减少 有出血倾向和DIC者 血小板计数可减少 2 尿常规和肾功能检查 尿常规改变无特异性 有肾功能衰竭者尿比重由初期的偏高转为低而固定 血尿素氮和肌酐升高 尿血肌酐浓度之比 15 尿渗透压降低 尿 血浆渗透压的比值 1 5 尿钠排泄量 40mmol L 3 酸碱平衡的血液生化检查 休克患者血乳酸或丙酮酸测定多明显升高 对预后估计有意义 4 血清电解质 血钠 氯多偏低 血钾高低不一 12 5 酶的测定 血清转氨酶 肌酸磷酸激酶 乳酸脱氢酶能反映组织器官 如心 肝等 的损害情况 酶值明显升高提示组织细胞坏死 6 DIC检查 包括血小板 纤维蛋白 凝血酶时间 凝血酶原时间 血浆鱼精蛋白副凝固试验 反映消耗性凝血和继发性纤溶的程度 7 心电图 ST段下降 T波低平或倒置反映冠状动脉明显供血不足 8 病因学检查 感染性休克患者应在抗菌药物治疗前留置体液 渗出液等标本进行培养 找出致病微生物 以利于更合理的使用抗菌药物 13 治疗 争取尽早达到早期目标指导治疗 earlygoaldirectedtherapy 在6h内 使中心静脉压8 12cmH2O 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 0 70 14 一 一般紧急处理 1 体位 患者应取平卧位 尽量不要搬动患者 注意保暖和安静 心源性休克同时伴有心力衰竭者气急不能平卧时 可采取半卧位 创伤性休克患者 抗休克裤是一种通过充气压迫止血的急救服具 能迅速止血并压迫四肢或腹部静脉血液回流 常用于创伤性休克患者的运输途中 15 2 维持呼吸道通畅 检查口腔和上呼吸道 清除咽部的血块 黏液 呕吐物和牙托 必要时进行气管插管 气管切开 呼吸机辅助呼吸 以维持患者动脉血氧分压 70mmHg及二氧化碳分压 60mmHg 3 吸氧 鼻导管或面罩吸氧 必要时无创呼吸机辅助呼吸 16 4 尽早建立静脉通路 一般需要开放两路以上静脉 如周围静脉萎陷置管有困难时 可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺插管 或静脉切开 5 如血压迅速下降而静脉通路尚未建立时 可考虑用间羟胺 阿拉明 5 10mg或麻黄素30mg肌注 暂时维持血压 争取时间进一步处理 17 二 扩容治疗 延迟液体复苏或称限制性液体复苏 即在机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时 通过控制液体输注的速度使机体血压维持于较低水平 直到彻底止血 其目的是寻求一个既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点 即对失血性休克 特别是有活动性出血的休克患者 不主张快速给予大量液体进行复苏 而主张在彻底止血前 应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要 在手术彻底止血后再进行大量液体复苏 18 1 液体的选择 对于危重患者液体复苏 晶体液由于其价格低廉及普遍可得 应作为首选 而对于存在毛细血管通透性增高 胶体渗透压低的患者应在晶体液复苏的基础上适当补充胶体液成分 19 所用液体包括晶体液 胶体液和携氧液 1 晶体液 包括葡萄糖液 生理盐水和林格液 用于中度失血 失血量为1 1 5L 时的早期临时补充 常用的有等渗晶体液和高渗晶体液 2 胶体液 包括白蛋白液 右旋糖苷液 血浆 羟乙基淀粉液等 可提高血液的胶体渗透压 用于重度失血时 能有效维持血容量 3 携氧液 包括全血 红细胞浓缩液 无基质血红蛋白液和氟碳液 人造血液 等 含有能携氧的物质血红蛋白或氟碳 能提高血液的携氧能力 用于重度失血时维持血细胞比容和改善缺氧 20 2 补液量及速度 一般当失血小于全血量的10 时 不需治疗 当失血量超过全血量的15 时 常需输液 在急救时输入液体的容量比成分更重要 一般开始时用右旋糖苷和晶体液 同时配血 输入量为25 50ml kg体重 输液速度为500ml h 最初1 2h内输液750 1000ml 如无好转或红细胞数过低 再输血至血细胞比容达35 12h输液2000ml左右 成人全日总量约3000ml 输液速度应先快后慢 用量宜先多后少 力争在数小时内改善微循环 21 3 在输液过程中应动态观察临床表现和血液动力学指标 1 临床表现 颈静脉充盈度 皮肤色泽 尿量 意识 血细胞比容 2 血液动力学指标 动脉血压和脉压 中心静脉压 肺毛细血管嵌入压 3 输液试验 当怀疑存在血容量不足时 可给患者在短时间 5min 内输入5 血容量的血液或生理盐水250ml 如CVP升高3 5cmH2O而血压不升 表示有心功能损害 如CVP不升而血压上升 表示有低血容量存在 还需继续补液 4 测定休克指数 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 如为0 5 表示血容量正常 如等于1 表示有20 30 血容量丧失 如 1则表示有30 50 血容量丧失 22 三 纠正酸中毒 最根本的方法是补足血容量 改善微循环的灌注 否则在组织持续低灌流的状态下 缓冲碱的效能难以发挥 不建议在动脉血pH 7 15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠 23 四 血管活性药物 休克时微循环的改变主要是血管痉挛 早期与毛细血管前微血管痉挛有关 后期与肌性静脉和小静脉痉挛有关 因此休克时要纠正低血压和改善营养血管的灌注 必须合理使用血管扩张剂和血管收缩剂 24 五 强心药物 强心甙类对急性心肌梗死引起的心源性休克合并心力衰竭患者 会增加心脏负担 增加心肌耗氧并加重心肌缺血 缺氧 可引起严重室性心律失常 故不宜常规使用 重症感染性休克常并发心功能不全 可作预防应用 非洋地黄类强心药 胰高血糖素 大剂量肾上腺皮质激素 能量合剂可选用 25 六 肾上腺皮质激素 对过敏性休克患者 皮质激素能保持细胞膜 溶酶体及血小板的完整性与稳定性 维护肝脏酶系统的功能 并能抑制花生四烯酸代谢 起保护器官功能的作用 提倡使用中等剂量 长疗程的治疗方案 50mg q6h 持续7d 26 七 维护重要器官功能 1 维护呼吸功能 预防ARDS 保证呼吸道通畅 供氧 必要时及早气管插管或气管切开 机械辅助呼吸 积极防治感染 2 肾功能的维护 在有效心搏血量与血压重建后 患者仍持续少尿或无尿 可进行液体负荷及利尿试验 3 预防脑水肿 当患者出现神志改变 一过性抽搐和颅内压增高等征象时 应及早解除脑血管痉挛 应用渗透性脱水剂 适当应用激素和能量物质以改善脑细胞功能 4 DIC的治疗 在抗休克 改善微循环以及有效控制感染的基础上 及早给予肝素治疗 27 八 病因学治疗 1 低血容量性休克 首先必须针对出血原因进行止血治疗 外出血治疗 可采用直接压迫 加压包扎及止血带等方法止血 内出血治疗 有内出血的患者常有不明原因的动脉血压快速下降 凡能用非手术方法止血的 尽量避免手术 以免激活体内介质系统使微循环进一步恶化 当不能止血时 必须当机立断进行紧急手术 不去止血而用输血 输液代替止血 会加重出血以及稀释血液 降低患者的生存率 28 2 心源性休克 心肌梗死是主要的病因 急性心肌梗死合并心源性休克治疗的关键是及时重建冠脉血流 恢复梗死心肌区血氧供应 缩小心肌梗死范围 减轻受累心肌负荷 治疗原则主要是迅速改善心肺功能 恢复和维持心脏的泵血功能 保证生命重要器官的血流灌注 具体方法是在主动脉内气囊反搏术的支持配合下 施行冠脉血运重建术 如早期溶栓治疗 经皮穿刺冠脉腔内成形术 PTCA 及冠脉旁路移植术等 使梗死区冠状动脉血流迅速恢复 29 3 感染性休克