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分级护理 目 录 Contents 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 分级护理 分级护理是根据对病人病情的轻 重 缓 急及病人自理能力的评估 给予不同级别的护理 分级护理 根据病人的疾病情况和需要的护理确定相应的类别 以科学分配护理资源满足病人的需要 确定病人的轻 重 缓 急以保证重危病人能够得到重点护理 可以根据病人的需要科学配备护理人力 自理能力分级分级依据采用Barthel指数评定量表 附录A 对日常生活活动进行评定 根据Barthel指数总分 确定自理能力等级 分级对进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯10个项目进行评定 将各项得分相加即为总分 根据总分 将自理能力分为重度依赖 中度依赖 轻度依赖和无需依赖四个等级 见表1 分级护理 分级护理 表1自理能力分级 分级护理 附录ABarthel指数评定量表 Barthel指数总分 分注 根据患者的实际情况 在每个项目对应的得分上划 分级护理 Barthel指数评定细则2 1进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括用筷子 勺子或叉子 取食物 对碗 碟 的把持 咀嚼 吞咽等过程 10分 可独立进食 5分 需部分帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 或留置胃管 2 2洗澡5分 准备好洗澡水后 可自己独立完成洗澡过程 0分 在洗澡过程中需他人帮助 2 3修饰包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 5分 可自己独立完成 0分 需他人帮助 2 4穿衣包括穿 脱 衣服 系扣子 拉拉链 穿 脱 鞋袜 系鞋带等 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 2 5控制大便10分 可控制大便 5分 偶尔失控 或需要他人提示 0分 完全失控 2 6控制小便10分 可控制小便 5分 偶尔失控 或需要他人提示 0分 完全失控 或留置导尿管 2 7如厕包括去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水等过程 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 2 8床椅转移15分 可独立完成 10分 需部分帮助 5分 需极大帮助 0分 完全依赖他人 2 9平地行走15分 可独立在平地上行走45m 10分 需部分帮助 5分 需极大帮助 0分 完全依赖他人 2 10上下楼梯10分 可独立上下楼梯 5分 需部分帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 分级护理 特级护理 病情依据 维持生命 实施抢救性治疗的重症监护患者 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行监护 抢救的患者 各种复杂或大手术后 严重创伤或大面积烧伤的患者 案例1 王某 男 68岁 2小时前与老伴参加晨练时突感头晕 头痛 右侧肢体活动无力 随即倒地 随之意识不清 急诊入院 拟诊为脑出血 既往患者有高血压史20余年 间断服用降压药 有高血压家族史 平时性格较急躁 易怒 有烟酒嗜好40余年 病前每日吸烟20余支 饮白酒每日半斤余 体格检查 T37 2 P130次 分 R26次 分 BP195 100mmHg 浅昏迷状态 大小便失禁 双眼球向右侧斜视 对光反射迟钝 双侧瞳孔等大 直径2mm 右侧肢体肌张力增高 巴氏征阳性 角膜反射 咽反射存在 头颅CT检查显示左基底节区高密度影 分级护理 护理要求 严密观察患者病情变化 监测生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据医嘱 准确测量出入量 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班 分级护理 一级护理 病情依据 病情趋向稳定的重症患者 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 自理能力重度依赖的患者 案例2 袁某 女 59岁 20余年前工作时出现头晕症状 发现血压升高 血压最高220 100mmHg 长期服用硝苯地平缓释片治疗 血压控制尚可 近三天来血压控制欠佳 波动明显 伴头晕 头痛 测血压最高达200 100mmHg 既往史 诊断反流性食管炎10余年 口服奥美拉唑治疗 护理体检 T36 1 P54次 分 R18次 分 BP160 100mmHg 患者自发病以来精神尚好 睡眠可 饮食正常 大小便无明显异常 体力无明显减退 体重无变化 入院心电图 窦性心律 心率61次 分 导联QR型 V5 V6导联ST段压低0 05mV 患者无肾血管病变和肾实质病变 甲状腺功能正常 入院诊断 原发性高血压 入院后遵医嘱予一级护理 监测血压Q8h 低盐低脂饮食 分级护理 护理要求 每小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 提供护理相关的健康指导 分级护理 二级护理 病情依据 病情趋于稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 病情稳定 仍需卧床 且自理能力轻度依赖的患者 病情稳定或处于康复期 且自理能力中度依赖的患者 案例3 李某 25岁 因发现左乳肿块1月入院 体查 T37 P80次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 左乳外上象限有一2cm 3cm大小的肿块 质似硬皮球的弹性感 表面光滑 易于推动 入院诊断 乳房纤维腺瘤 入院后予以手术切除 现术后第三天 患者生命体征平稳 精神良好 睡眠可 饮食正常 大小便无明显异常 心理