半月板损伤的诊断PPT课件.ppt

半月板损伤的MRI诊断 徐丽艳 膝关节是人体内最大的关节 也是最常发生损伤的关节 影像学检查是损伤部位的确定 损伤程度判断 治疗方案的制定 治疗效果的预测和评价的必不可少的方法 膝关节MR检查的价值 在美国 骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1 4 膝关节手术是关节手术中最多的一个手术 膝关节镜手术是最多见的骨科手术 越来越多的骨科医生都意识到 膝关节手术前的MR检查是必不可少的 MR对半月板撕裂诊断的准确率为90 95 对于交叉韧带诊断的准确率为95 100 膝关节的影像检查原则 X线平片是膝关节首选的检查方法 CT是细微骨质异常首选的检查方法 MR检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法 超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法 膝关节手术以后 最好的检查方法是MR或CT关节造影检查 膝关节损伤MR诊断的原则 了解膝关节损伤的常见种类 如果发现关节内有较多的积液 甚至积血 一定有必要明确是否有损伤存在 需要仔细观察损伤的部位和程度 如果发现膝关节内有一个结构的损伤 要注意有无其他结构的损伤 密切结合临床病史和体征 半月板的解剖半月板的主要功能半月板临床检查方法半月板MR检查的目的半月板MR检查序列的选择半月板正常MRI表现半月板内异常信号半月板撕裂特殊类型的半月板损伤半月板挫伤 半月板的解剖 内 外侧半月板位于胫骨和股骨之间 其上面微凹 与股骨内 外髁相适应 而其下面平坦 与胫骨平台相连接 内侧半月板为一环型软骨 后角比前角宽 外侧半月板为一2 3环形软骨 其C形开口较内侧半月板为小 其前角 体部 后角的宽度相近 每个半月板周缘约5mm高 往中间逐渐变薄 在断面上呈等边三角形 半月板的解剖 半月板的上缘即上关节面 下缘即下关节面 关节镜检查时上关节面可见 下关节面部分可见 而关节囊缘不可见 两侧半月板前角间由半月板间膝横韧带连接 半月板的解剖 半月板主要由排成束的 型胶原纤维组成 大多数纤维环周状走向 平行于半月板的长轴 少部分纤维呈放射状排列 起维持稳定的 系纤维 的作用 当关节承受轴向压力时 大多数环周分布的胶原束允许半月板变形 通过关节面分配压力 从而保护关节软骨 即使仅移除了16 34 的半月板 关节软骨面的接触力可增加350 这就解释了为什么损伤后半月板组织切除的数目和继发骨关节炎的相关性 这也说明了半月板的保存是手术的首要目标 半月板的解剖 半月板的血供来自内 外侧膝状动脉沿着每个半月板的外周形成的毛细血管网 在婴儿 小血管扩展到整个半月板 但到约10岁 小血管退化 只有半月板的外20 30 有血管分布 半月板的外1 3因富血供被称为红带 redzone 而相对的无血管分布的内2 3称为白带 whitezone 半月板的解剖 内侧半月板的活动度要小于外侧半月板 由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上 其承受的负荷也较外侧半月板大 内侧半月板更容易受大损伤 半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史 半月板的主要功能 帮助负荷的分散 重力的吸收 本体感受 半月板前后角内的神经纤维 润滑 可能因为其表面液体渗出 稳定 有40 70 的负荷作用于半月板 其余作用于相互接触的关节面软骨 在膝关节运动过程中 半月板随着胫骨和股骨运动 增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量 对于保持关节的完整性十分重要 临床检查方法 1 压痛 在膝关节内侧和外侧间隙 沿胫骨髁的上缘 即半月板的边缘部 用拇指由前往后逐点按压 在半月板损伤处有固定压痛 2 麦氏 McMurray 试验 回旋挤压试验 患者仰卧 检查者一手握小腿踝部 另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲 然后使小腿外展 外旋和外展 内旋 或内收 内旋 或内收 外旋 逐渐伸直 出现疼痛或响声即为阳性 根据疼痛和响声部位确定损伤的部位 临床检查方法 3 强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈 如半月板前部损伤 过伸可引起疼痛 如半月板后部损伤 过屈可引起疼痛 4 侧压试验 膝伸直位 强力被动内收或外展膝部 如有半月板损伤 患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛 临床检查的价值 临床体检的敏感性 半月板87 前交叉韧带74 后交叉韧带81 特异性 半月板92 前交叉韧带95 后交叉韧带95 Lachman试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高 对于半月板撕裂 关节间隙的压痛的敏感性75 但特异性低 只有27 而McMurray试验的特异性是97 敏感性是52 MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检 半月板MR检查的目的 明确有无异常 明确是什么异常 明确半月板异常处于什么样状态 如撕裂的分型 分期 碎片的移位 帮助制定治疗方案 判断治疗效果 预后 半月板MR检查序列的选择 自旋回波序列 SE T1W T2W和PD快速自旋回波序列 FSE T2W和PD梯度回波序列 GRE 快速梯度回波序列FGRE三维傅里叶转换体积成像 3DFT 常用的序列 矢状面 T1WI PD和 或T2WI 脂肪抑制冠状面 T2WI横断面 T2WI特殊检查技术 放射状扫描 T2WIMR增强扫描 T1WI 脂肪抑制MR关节造影 直接关节造影 间接关节造影 序列的选择原则 自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率 敏感性和特异有差异 有报道的差异性较小 有的差异性较大 约10 左右 TE短的序列 T1WI和PD 对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列 在选用快速序列时 要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间 GaryunB Blackmon AJR2005 184 1740 1743 在432个半月板中 传统的自旋回波序列发现170个撕裂 快速自旋回波序列仅发现128个撕裂 其敏感性分别是93 和80 其中72个半月板的诊断是不一致的 17 p 0 01 因此提倡传统的自旋回波序列 传统的自旋回波序列 上 快速自旋回波序列 下 内侧半月板 Medialmeniscus 内侧半月板前角通常是两侧半月板各部中最小的部分 在矢状位图像上 内侧半月板前角通常约后角的1 3 1 2大小 在3 4mm层厚的周边矢状位图像上 半月板体部呈蝴蝶结形结构 在冠状位图像上 半月板前 后角呈带状 而体部略呈等边三角形 内侧半月板 Medialmeniscus 内侧半月板前角系于内侧胫骨突 即前交叉韧带 ACL 插入部的前方 而后角系于后交叉韧带 PCL 插入部的后方 明确在矢状位图像上内侧半月板后角邻近PCL是重要的 不要将其误认为半月板撕裂 与外侧半月板比较 内侧半月板与关节囊连接更紧密 少移动 内侧半月板通过冠状韧带 内侧副韧带的深部纤维 系于股骨内侧髁和胫骨平台 通常在冠状位图像上显示较好 内侧半月板 矢状位梯度回波图像示 A 内侧半月板较小的前角和大的后角 简示锐利的游离缘 内侧半月板 矢状位梯度回波图像示 B 呈蝴蝶结状的体部 冠状位解剖 T1WI示两侧半月板的体部呈低信号 略呈等边三角形 注意箭示内侧半月板附着于内侧副韧带的深部纤维 斜行板板韧带 横断位STIR图像示斜行板板韧带 obliquemeniscomeniscalligament 起自外侧半月板后角 小箭 通过前 箭头 后交叉韧带 大箭 之间的髁间突到内侧半月板前角 外侧半月板 Lateralmeniscus 外侧半月板形成较紧的C形结构 与内侧半月板比较 即有文献描述为O形 其前 后角大小较一致 在矢状位图像上表现类似等边三角形 与内侧半月板类似 外侧半月板体部在靠边缘的矢状位图像上表现为蝴蝶结状结构 在冠状位图像上略呈等边三角形 外侧半月板与关节囊联系较松散 尤其是在其后外侧面 腘肌腱通过其关节内管道时 在这个区域 上 下腘 半月板束从半月板外界围绕腘肌腱系于关节囊 A 矢状位梯度回波图像示呈等边三角形的外侧半月板前后角 B 矢状位STIR示上部的腘 半月板束 箭 从外侧半月板后角跨过充满液体的腘肌腱鞘 箭头 膝横韧带 从外侧半月板前角上缘向内并略向前延伸的纤维带 位于ACL胫骨附着点上方 与内侧半月板前上缘融合 约1 4mm厚 板股韧带 themeniscofemoralligaments 板股韧带起自外侧半月板后角 通过PCL的任意一边 系于内侧股骨髁的内缘 Humphry韧带行经PCL的前方 而Wrisberg韧带经过PCL的后方 大约70 的膝关节可见其中之一 而只有6 两者均可见 A 矢状位STIR示Wrisberg韧带经过PCL的后方 箭 B 冠状位STIR示板股韧带 黑箭 自外侧半月板后角 白箭 到股骨内侧髁 Humphry韧带 板股韧带易误诊为半月板撕裂 外侧半月板后角的垂直纵向撕裂 半月板内异常信号的MRI分级 1 0 级法 ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出 2 八分法 0 级 Mesgarzadeb于1993年提出 认为更有利于半月板撕裂的诊断 0级 为正常的半月板 呈均匀的低信号 半月板形态规则 级 表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影 级 表现为线性的半月板内信号增高 可延伸至半月板的关节囊缘 但未达到半月板的关节面缘 半月板内撕裂 III级 半月板内的高信号达到半月板的关节面 半月板的撕裂 八分法0型 型和 型对应于上述的0级 级和 级 型 半月板异常变小 型 半月板截断 型 半月板内的高信号带达一侧关节面 型 半月板内的高信号带达双侧关节面 型 混合性信号增高 半月板内的高信号 半月板内的高信号 I II III级 在无症状的人群中是很常见的 约60 在20岁以下的无症状人群中 有1 4的人有半月板内高信号出现 随着年龄的增长 半月板内高信号的出现率明显增加 并且以内侧半月板后角最常见 高信号的出现和体重及性别无关 3年的随访观察显示 半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变 半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系 I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂 半月板内III级信号改变 如果是年轻患者并且有明确的外伤史 交锁 专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂 如果是无症状和明确外伤史的患者 诊断为退变建议随访 如果是年龄大的患者 首先诊断为退变 除非临床症状典型 可考虑为退变基础上的撕裂 半月板撕裂分类 分类的意义 在进行半月板修补和切除术中 外科医生应该尽可能多地保留半月板组织 这有助于减轻随后的退变 不同类型的撕裂 其治疗的措施不一样 纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的 水平型 放射状和混合型撕裂是不能修补的 需要部分切除半月板 MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的 半月板撕裂的基本类型纵向撕裂桶柄状撕裂放射状撕裂斜形撕裂 斜行撕裂 MRI示 级的高信号影的方向与胫骨平台成一定的角度 除了0及90度 是最常见撕裂类型 水平撕裂 MRI示 级高信号影的方向与胫骨平台平行 内缘达半月板的游离缘 较少见 常与半月板囊肿同时出现 半月板囊肿合并水平撕裂 冠状位STIR示外侧半月板体部的水平撕裂 小箭 和伴发的半月板囊肿 大箭 下折翼样撕裂 inferiorflaptear 半月板水平撕裂时 部分半月板会沿着关节边缘移位至邻近的滑膜沟槽内 在MRI上明确这种撕裂很重要 因为关节镜检查时往往会遗漏 图A示冠状位STIR图像见内侧半月板体部撕裂 其半月板下方皮瓣移位至胫骨与MCL 箭 之间 内侧半月板体部撕裂 碎片移位至胫骨和内侧副韧带之间 箭 折翼样撕裂 flaptear 半月板撕裂移位至内侧关节间隙后部 纵行撕裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行 矢状位GE图像示内侧半月板后角的一垂直 纵向撕裂 箭 桶柄状撕裂 为纵行撕裂的一个特殊类型 是半月板发生纵行破裂后 其内侧片段发生移位 这移位的片段类似于桶柄 而未移位的外侧片段为桶 故称之为桶柄状破裂 多见于严重外伤的年轻患者 发生在内侧半月板是外侧的三倍 桶柄状破裂MRI表现 半月板的宽度减小 在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现 同时可见半月板前 后 角增宽 双半月板前 后 角 既撕裂碎片翻转 Flippedfragment 如果在某一区域见到太多的半月板组织 这往往是移位的半月板碎片所致 这是由于半月板部分撕裂 部分翻转带蒂移位于正常的半月板前 后角附近 导致 flippedmeniscus 征 也称 双前角征 此型常见于外侧半月板 矢状面上出现双前或双后交叉韧带征 内移的半月板 柄 位于髁间窝 交叉韧带旁 矢状面显示残余的前角或后角变小或截断 信号有或无增高 图A为上图线B所在位置的矢状位图 示双PCL征 黑箭示PCL 图C示 上图线C所在位置的冠状位图像 截断 不规则的半月板体部 大箭 和在髁间区PCL下方移位的半月板碎片 小箭 双后交叉韧带征 撕裂碎片翻转 外侧半月板前1 3假性肥大 外侧半月板后角部分撕裂 前移造成大的半月板前角的假象 注意明显变小的后角 半月板前角增宽 双前角 上述的表现可以单独出现或多种同时出现 但约有40 的桶柄状破裂 并不出现上述表现 半月板放射状撕裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直 四种表现征象 三角形截断征 裂隙征 走向变化的裂隙征 半月板空虚征 A冠状位质子密度像示外侧半月板前角 体部交界处小的放射状撕裂 黑箭 B横断位脂肪抑制T2WI示此小撕裂 小白箭 局限在半月板的游离缘 冠状位STIR示 上图线B所在部位大的撕裂内的液体积聚 箭 矢状位STIR示上图线C所在部位后角显著中断 箭 半月板体部撕裂引起正常 蝴蝶结 形态不连续 箭 外侧半月板撕裂的间接征象 半月板关节韧带撕裂 关节囊周围肿胀 股骨髁和 或胫骨平台挫伤采用这个标准 对诊断准确率的提高有帮助 但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性 和半月板撕裂的有关问题 内侧半月板撕裂以后移位 内外侧半月板均可发生 包括片状撕裂 桶柄状撕裂和游离碎片的移位 1 桶柄状撕裂是其中最常见的类型 约10 的半月板撕裂为桶柄状撕裂 2 其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位 3 水平状撕裂可形成片状裂片 撕裂的小片可以上移 也可以下移 确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要 可以确定半月板切除术或修补术 内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间 半月板撕裂并移位的发生率为6 4 12 移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4 7 这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略 在手术过程中需要探钩探查才能发现 如果事先没有发现就往往被忽略 因此需要提高对这种移位的认识 撕裂的稳定性 半月板撕裂的稳定性很重要 因为稳定的撕裂经常保守治疗 撕裂的任何一部分在关节镜检查探查时移位小于3mm则被认为是稳定的 除非移位的碎片被确认 否则MRI上明确撕裂是否稳定常常是不可能的 撕裂的稳定性 当出现以下情形时通常考虑为稳定 a 非全层的撕裂 小于半月板高度的一半 b 全层的斜行或放射状撕裂 长度小于7 10mm c 放射状撕裂 测量小于5mm 在判断半月板MR撕裂中不稳定片段的作用 半月板撕裂的处理措施包括 非手术的保守治疗 部分切除术 完全切除术 半月板修补术 半月板移植术