心脏听诊30508PPT课件.ppt

1 AuscultationOfTheHeart 重庆市第九人民医院心内科曹华Email caohua292 心脏听诊 2 2019 12 22 心脏听诊 掌握心脏听诊检查方法掌握心脏听诊对病变性质 部位 程度及病因的判断要领熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义熟悉常见心律失常的特点 3 2019 12 22 心脏听诊体位 平卧位左侧卧位坐位前倾 4 2019 12 22 一心脏听诊心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表 听诊最清楚的部位 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致 5 2019 12 22 一心脏听诊心脏瓣膜听诊区 1 二尖瓣区位于心尖部2 肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间3 主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间4 主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3助间 Erb区 5 三尖瓣区胸骨左缘第4 5肋间 2 1 3 4 5 6 2019 12 22 二心脏听诊顺序 1心尖区2肺动脉瓣区3主动脉瓣区4主动脉瓣第二听诊区5三尖瓣区 7 2019 12 22 三心脏听诊内容 心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音 8 2019 12 22 一 心率 heartrate 正常人心率范围为60一100次 min心动过速 成人心率 100次 min婴幼儿心率 150次 min心动过缓 心率 60次 min 9 2019 12 22 二 心律 cardiacrhythm 指心脏跳动的节律窦性心律不齐 sinusarrhythmia 吸气时心率增快 呼气时心率减慢 期前收缩 permaturecontraction 心房颤动 atrialfibrillation 10 2019 12 22 二 心律 期前收缩 指在规则心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一较长间歇 二联律三联律 11 2019 12 22 二 心律 心房颤动 由于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致 听诊特点 1 心律绝对不规则 2 第一心音强弱不等 3 脉率少于心率 脉搏短绌pulsedeficit 常见于二尖瓣狭窄 冠心病 甲状腺功能亢进等 12 2019 12 22 三 心音 cardiacsound 心音有四个 S1 S2 S3 S4通常能听到S1 s2 部分青少年能闻及S3 如闻及S4 多为病理性 13 2019 12 22 三 心音第一心音 S1出现在等容收缩期 标志着心室收缩的开始 产生机制 二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶突然紧张引起振动而产生 特点 1 音调较低钝 55 58Hz 2 强度较响 3 历时较长 持续约0 1s 4 与心尖搏动同时出现 5 心尖部听诊最清晰 14 2019 12 22 三 心音第二心音 S2出现在等容舒张期 标志着心室舒张开始 一般认为主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生 特点 1 音调较高而脆 62Hz 2 强度较s1为弱3 历时较短 0 08s 4 在心尖搏动之后出现5 心底部听诊最清楚 15 2019 12 22 三 心音第一二心音机制 第一心音出现在心室收缩开始 二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶突然紧张引起振动而产生 第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生 正确识别S1和S2 16 2019 12 22 三 心音s3听诊的特点 S3出现在心室舒张早期 第二心音之后0 12一0 15s 机制 心室快速充盈时 血流自心房冲击心室壁引起室壁 包括乳头肌和腱索 振动所致 特点 音调低而轻持续时间短 约0 04s 强度弱局限于心尖部及其上方仰卧位 呼气时较清楚 17 2019 12 22 三 心音第四心音 S4出现在心室舒张末期 第一心音前约0 1s 机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构 包括瓣膜 瓣环 腱索和乳头肌 突然紧张振动有关 特点 低调 沉浊而弱在心尖部及其内侧较明显 18 2019 12 22 四 心音改变心音强度改变 胸壁厚度和肺含气量心室充盈情况与瓣膜位置瓣膜完整性与活动性心室收缩力等 19 2019 12 22 第一心音强度改变 主要影响因素 心室内压增加的速率心室收缩时二尖瓣三尖瓣的位置 20 2019 12 22 第一心音强度改变 增强 1 二尖瓣狭窄 2 P R间期缩短 3 心动过速及心室收缩力加强4 完全性房室传导阻滞时 出现房室分离现象 如心房与心室同时收缩 则s1极响亮 称为 大炮音 减弱 1 二尖瓣关闭不全2 P R间期延长时3 心肌炎 心肌病 心肌梗塞和左心衰竭强弱不等 房颤完全性房室传导阻滞 21 2019 12 22 第二心音强度改变 S2主要包括 主动脉瓣成分 A2 肺动脉瓣成分 P2 生理情况 青少年 A2P2 S2主要影响因素 主动脉 肺动脉内阻力半月瓣的完整性和弹性等 22 2019 12 22 第二心音强度改变 A2增强主要见于 高血压主动脉粥样硬化 P2增强主要见于 二尖瓣狭窄 肺心病 左心衰竭 伴左至右分流的先天性心脏病 23 2019 12 22 第二心音强度改变 A2减弱 主动脉瓣狭窄或关闭不全低血压 P2减弱 肺动脉瓣狭窄或关闭不全 24 2019 12 22 第一二心音强度改变 s1 s2同时增强 心脏活动增强时 如劳动 情绪激动 贫血等 胸壁薄者 心音听诊清晰有力 但并非心音增强 S1 s2同时减弱 心肌严重受损 心肌炎 心肌病 心肌梗塞等循环衰竭 休克等 心包积液 左侧胸腔大量积液 肺气肿 胸壁水肿等 25 2019 12 22 四 心音改变心音性质改变 心肌严重受损时 第一心音失去原有的低钝性质 而与第二心音相似 形成 单音律 伴有心率增快者 极似钟摆之di da声 称为钟摆律 又称胎心律 提示病情危重 主要见于急性心肌梗塞 重症心肌炎 克山病 SOS 26 2019 12 22 四 心音改变心音分裂 生理 心室收缩时 三尖瓣关闭迟于二尖瓣心室舒张时 肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣 定义 S1或S2的两个主要成分之间的间距延长 超过0 03s 导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂 splittingofheartsound 27 2019 12 22 第一心音分裂 机理 心室电或机械活动延迟右心室开始收缩时间延迟三尖瓣延迟关闭听诊部位 心尖 胸骨左下缘与呼吸无关生理 儿童与青少年病理 电延迟 完全性右束支阻滞机械延迟 肺动脉高压等 28 2019 12 22 第一心音分裂 29 2019 12 22 第二心音分裂 听诊区 肺动脉瓣区生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂 逆分裂 30 2019 12 22 第二心音分裂生理分裂 生理分裂 physiologicsplitting 机理 深吸气时右心血液回流较多右室排空时间长肺动脉瓣关闭进一步延迟见于青少年 31 2019 12 22 第二心音分裂通常分裂 完全性右束支传导阻滞肺动脉瓣狭窄右室二尖瓣狭窄等排血延长 二尖瓣关闭不全室间隔缺损等 肺动脉瓣关闭延迟 主动脉瓣关闭提前 S2通常分裂 左室射血缩短 通常分裂 generalsplitting 最常见 32 2019 12 22 第二心音分裂固定分裂 固定分裂 fixedsplitting 吸气右心回血量右房压左向右分流抵消呼气右心回血量右房压左向右分流 S2分裂不受呼吸影响 见于房间隔缺损 33 2019 12 22 第二心音分裂反常分裂 反常分裂 paradoxicalsplitting 或逆分裂 reversedsplitting 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时分裂变窄 呼气时分裂加宽 完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄等左室排血时间延长主动脉瓣关闭延迟S2反常分裂几乎都是病理性的 34 2019 12 22 第二心音分裂 35 2019 12 22 五 额外心音 extracardiacsound 定义 正常心音之外听到的附加音 分类 舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中 晚期喀喇音医源性额外心音 人工瓣膜音 人工起搏音 36 2019 12 22 五 额外心音 37 2019 12 22 五 额外心音舒张期额外心音 1奔马律 galloprhythm S2之后出现的响亮额外音 当心率快时与原有的S1 S2组成类似马奔跑时的蹄声奔马律是心肌严重受损病变的重要体征 38 2019 12 22 一 舒张期额外心音舒张早期奔马律 最常见 为病理性S3 又称室性奔马律 机制 是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音 见于严重的心肌损害 心衰 急性心肌梗死 重症心肌炎 扩心病等 39 2019 12 22 一 舒张期额外心音舒张早期奔马律 1 音调较低 2 强度较弱 3 出现在舒张早期即s2后 4 听诊部位 左室奔马律在心尖部稍内侧 右室奔马律在胸骨左缘五肋间或剑突下 5 受呼吸的影响 40 2019 12 22 舒张早期奔马律生理性S3临床状况严重器质性心脏病正常人心率 100bpm 100bpm体位影响不受左侧卧位距S2的时间较远较近 一 舒张期额外心音舒张早期奔马律 舒张早期奔马律与生理性S3区别 41 2019 12 22 一 舒张期额外心音舒张晚期奔马律 又称收缩期前奔马律或房性奔马律 机理 由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退 心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音 见于 阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病 如高血压性心脏病 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄等 42 2019 12 22 一 舒张期额外心音舒张晚期奔马律 1 音调较低2 强度较弱3 额外心音距s2较远 距s1近4 听诊部位 在心尖部稍内侧5 受呼吸的影响 43 2019 12 22 一 舒张期额外心音重叠型奔马律 舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起 原因 房室传导时间延长或明显心动过速见于 心肌病 心衰 44 2019 12 22 一 舒张期额外心音开瓣音 又称二尖瓣开放拍击音 出现于心尖内侧第二心音后0 05s 0 06s 机理 二尖瓣狭窄时 舒张早期血液自左房迅速流入左室时 弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止 引起瓣叶振动 见于 二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好时 2开瓣音 openingsnap 45 2019 12 22 一 舒张期额外心音开瓣音 1 音调较高2 响亮 清脆 短促 呈拍击样3 听诊部位在心尖部及其内侧4 呼气时增强 临床意义 作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标 作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件 46 2019 12 22 二 收缩期额外心音收缩早期喷射音 收缩早期喷射音 systolicejectionsounds 出现于s1后约0 05一0 07s 机理 1 扩大的主 肺动脉在心室射血时动脉壁振动2 主 肺动脉阻力增高或瓣膜狭窄 半月瓣瓣叶开启时突然受限产生振动 47 2019 12 22 二 收缩期额外心音收缩早期喷射音 听诊特点 高调 短促 清脆 高频爆裂样音肺动脉收缩期喷射音 肺动脉瓣区最响 吸气呼气 见于肺动脉高压 原发性肺动脉扩张 轻中度肺动脉瓣狭窄 房缺 室缺等主动脉收缩期喷射音 主动脉瓣区最响 可向心尖传导 不受呼吸影响 见于高血压 主动脉瘤 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄等 48 2019 12 22 二 收缩期额外心音收缩中晚期喀喇音 收缩中晚期喀喇音 midandlatesystolicclick 喀喇音出现于s1后0 08s者称收缩中期喀喇音 0 08s以上称收缩晚期喀喇音 听诊特点 高调 较强 短促 如关门落锁之KaTa声 最响部位 心尖区及其稍内侧 随体位改变而变化 49 2019 12 22 二 收缩期额外心音收缩中晚期喀喇音 机理 收缩中晚期 房室瓣脱入房内 瓣叶突然紧张或腱索突然拉紧见于 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂综合征 收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音 50 2019 12 22 二 收缩期额外心音医源性额外心音 1 人工起搏音 由于置入人工心脏起搏器的电极引起 发生于s1前 呈高调 短促带喀喇音性质 在心尖区及胸骨左缘第4 5助间清晰 2 人工瓣膜音 由于置换金属瓣膜 在开放和关闭时期瓣膜撞击金属支架所致 51 2019 12 22 六 心脏杂音 心脏杂音 cardiacmurmurs 定义 在心音与额外心音之外 在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁 瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音可与心音分开或连续 甚至掩盖心音 52 2019 12 22 六 心脏杂音产生机制 血流加速 剧烈运动 严重贫血 高热 甲亢等 瓣膜狭窄或关闭不全或大血管通道狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 扩心病等 53 2019 12 22 六 心脏杂音产生机制 异常通道 室间隔缺损 动脉导管未闭或动静脉瘘等心腔异物或异常结构 心室内假腱索或乳头肌 腱索断裂残端漂浮大血管瘤样扩张 动脉瘤 动脉夹层 54 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 最响的部位传导方向杂音发生的时期杂音的性质强度与形态杂音与呼吸 运动及体位的关系 55 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 1 最响部位 location 多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变 心尖区 二尖瓣病变主动脉瓣区 主动脉瓣病变肺动脉瓣区 肺动脉瓣病变胸骨左缘3 4肋间粗糙收缩期杂音 VSD胸骨左缘2 3肋见连续性粗糙杂音 动脉导管未闭 56 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 2 传导 transmission 杂音沿血流方向传导 也可经周围组织传导MS杂音 局限 MI杂音左腋下 左肩胛区AS杂音颈部AI杂音沿胸骨左缘下传并可到达心尖 57 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 3 时期 不向时期出现的杂音 反映不同的病变 收缩期杂音 器质性 功能性舒张期杂音 器质性连续性杂音 器质性按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚 进一步分为早期 中期 晚期和全期杂音 双期杂音 收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音 58 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 4 性质由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同音调柔和粗糙音色吹风样 隆隆样 雷鸣样 机器样喷射样 叹气样 乐音样 鸟鸣样等心尖区舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄心尖区粗糙的全收缩期杂音 二尖瓣关闭不全心尖区柔和而高调的吹风样杂音 功能性杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 主动脉瓣关闭不全 59 2019 12 22 六 心脏杂音的性质 60 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 5 强度及形态强度即杂音的响度影响因素 狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力 61 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 Levine6级分级法用于收缩期 舒张期不分级 杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1很轻很弱 易被初学者或缺少听诊经验者忽视无2轻度能被初学者或缺少听诊经验者听到无3中度明显的杂音无4中度明显的杂音有5响亮杂音很响明显6响亮杂音很响 即使听诊器稍离开胸壁也能听到明显 62 2019 12 22 六 心脏杂音强度分级 63 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 5 强度及形态杂音形态分为5种 递增型杂音 二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音递减型杂音 主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音递增递减型杂音 菱形杂音 主动脉瓣狭窄的收缩期杂音连续型杂音 动脉导管未闭的连续性杂音一贯型杂音 二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 64 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 6 体位 呼吸和运动对杂音的影响体位影响左侧卧位 二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音前倾坐位 主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音仰卧位 二 三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音从卧位或下蹲位迅速站立 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均 肥厚型梗阻性心肌病的杂音 65 2019 12 22 六 心脏杂音特性与听诊要点 6 体位 呼吸和运动对杂音的影响呼吸影响 深吸气时与右心相关的杂音运动 使心率增快 心搏增强 杂音 66 2019 12 22 六 心脏杂音临床意义 器质性杂音功能性杂音 1 生理性杂音2 全身疾病致血流动力学改变的杂音3 有临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音 相对性杂音 生理性杂音 性质柔和 2 6及以下 持续时间短 较局限 器质性杂音 较粗糙 3 6及以上 持续时间长 可传导 67 2019 12 22 六 心脏杂音二尖瓣区收缩期杂音 功能性 运动 发热 贫血 妊娠 甲亢特点 柔和 吹风样 短促 2 6级 局限相对性 左室扩大引起冠心病高心病贫血性心脏病扩心病特点 较粗糙 吹风样 2 3 6级 时限较长 可有一定传导 器质性 风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂特点 粗糙 吹风样 高调 全收缩期 3 6级以上 向左腋下传导 68 2019 12 22 六 心脏杂音主动脉瓣区收缩期杂音 器质性 主动脉瓣狭窄特点 A2减弱 喷射性 响亮 粗糙 递增递减型 常有震颤 向颈部传导功能性 升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点 A2增强 杂音柔和 69 2019 12 22 六 心脏杂音收缩期杂音 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童 青少年多见不定部位肺动脉瓣区和 或 心尖区不定性质柔和 吹风样粗糙 吹风样 常呈高调持续时间短促较长 常为全收缩期强度一般为3 6级以下常在3 6级以上震颤无3 6级以上常伴有传导局限 传导不远沿血流方向传导远而广 70 2019 12 22 六 心脏杂音二尖瓣区舒张期杂音 器质性 二尖瓣狭窄S1亢进 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型 震颤 无传导 平卧或左侧卧易闻及功能性 主要见于中 重度主动脉瓣关闭不全 导致左室舒张期容量负荷过高 使二尖瓣基本处于半关闭状态 呈现相对狭窄而产生杂音 称AustinFlint杂音 71 2019 12 22 六 心脏杂音二尖瓣区舒张期杂音 二尖瓣器质