颅脑外伤的康复PPT课件.ppt

脑外伤常见并发症 康复临床处理 1 脑外伤 traumaticbraininjury TBI 指头颅部 特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤 可导致意识障碍 记忆缺失及神经功能障碍 患病率 783 3 10万人口 发病率 男性高于女性 约为2 1 死亡率 老年人高于青壮年 男性3 4倍于女性 可以发生在各年龄组 但青少年 老年人居多 常见原因 交通事故 工伤事故 意外坠落 运动损伤 失足跌倒 难产和手术产伤等 战时如枪伤 炸伤等火器伤等 一 概述 2 二 分类 暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害 局部脑损伤如脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤等 继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变 主要有脑水肿 颅内血肿 脑压增高 脑移位和脑疝等 3 主要类型的脑外伤 1 脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍 一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤 4 主要类型的脑外伤 2 脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位 范围 脑水肿程度及中线结构移位情况 5 主要类型的脑外伤 3 弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤 伴以点 片状出血灶伤后通常立即昏迷 而且昏迷程度深 持续时间长 一般无中间意识清醒 或好转 期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀 灰质和白质界限不清 脑室脑池受压 但占位效应常轻微 中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复 死亡率高 常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 6 主要类型的脑外伤 4 原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点 片状出血伤后立即出现意识障碍 特点是昏迷程度深 持续时间长和恢复过程慢 甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征 如呼吸 循环功能紊乱 严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断 了解损伤部位与范围 7 主要类型的脑外伤 5 颅内血肿按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为 急性 亚急性和慢性三种 以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒 或好转 期继发性昏迷 8 三 脑外伤常见并发症 颅内血肿颅神经损伤外伤性癫痫外伤后脑积水脑外伤后综合征呼吸系统并发症消化系统并发症泌尿系统并发症骨骼系统并发症心血管系统并发症其他并发症 9 主要并发症 1 颅内血肿慢性硬膜外血肿是指颅脑损伤后2 3周才出现临床症状者 占硬膜外血肿的3 4 慢性硬膜下血肿是指脑外伤后3周以上出现临床症状者 10 主要并发症 2 颅神经损伤颅神经损伤多系颅底骨折所致 或因脑干损伤累及颅神经核 或继发于颅内高压 脑膜炎及血供障碍 11 主要并发症 3 外伤性癫痫早期癫痫 即刻或近期发作 指伤后24小时内发生癫痫 约占30 中期癫痫 延期或晚期发作 系指伤后24小时至4周内发生的癫痫 约占13 晚期癫痫 远期或习惯性发作 是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫 约占84 12 主要并发症 4 外伤后脑积水在脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见 大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激 可引起无菌性炎症反应 在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连 甚至堵塞蛛网膜绒毛 从而造成脑脊液的循环和吸收障碍 引起一侧或双侧脑积水 颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术 13 主要并发症 5 脑外伤后综合征脑外伤病人在急性创伤恢复之后 仍有许多自觉症状长期不能消除 但临床上又没有确切的神经系统阳性体征 甚至通过CT MRI等检查亦无异常发现 这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤 伤后一般情况恢复较好 但头昏 头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈 如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转时 即称之为脑外伤后综合征 14 主要并发症 6 呼吸系统并发症呼吸功能障碍及呼吸衰竭肺部感染吸入性肺炎坠积性肺炎 15 主要并发症 7 心血管并发症深静脉血栓体位性低血压 16 主要并发症 8 消化系统并发症应激性溃疡肠道功能障碍 17 主要并发症 9 泌尿系统并发症泌尿系统感染泌尿系统结石 18 主要并发症 10 运动系统并发症骨质疏松关节挛缩肌肉萎缩 19 主要并发症 11 压疮继发感染真菌感染病毒感染 20 四 颅脑损伤的预后评估 颅脑外伤后 决定预后最重要的因素是脑损伤的程度 它由昏迷的深度和持续时间来标志 文献报告昏迷持续超过一周 常会有智能或躯体上的永久性残疾 或者二者都有 由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2 3天内 21 Glasgow昏迷评分标准 GCS 睁眼 语言表现 和肢体运动 三个因素 轻型 13 15分 伤后昏迷时间在30分钟以内 中型 9 12分 伤后昏迷时间为30分钟至6小时 重型 3 8分 伤后昏迷时间在6小时以上 或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 有人将3 5分者由重型分出 列为特重型 22 格拉斯哥结果分级 GOS 级 死亡 D 级 持续性植物状态 PVS 长期昏迷 呈去皮质或去脑强直状态 病人可有睁眼 吸吮 呵欠与局部运动反应 级 重度残疾 SD 不能独立生活 需他人照顾 有意识 由于认知行为或躯体上的残疾 包括构音障碍和言语障碍 患者24小时要人照顾 23 级 中度残疾 MD 患者不能恢复到原来的活动水平 但能生活自理 可表现有记忆或性格改变 轻偏瘫 吞咽困难 共济失调 继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹 级 恢复良好 GR 可以恢复到原来的社会活动和职业活动 成人能工作 学生能就学 可能有轻度持久性遗患 24 残疾等级评分表 DRS 25 残疾分类 DRS总分残疾水平DRS总分残疾水平0无12 16重度1轻微17 21极重度2 3轻度22 24植物状态4 6中度25 29永久植物状态7 11中重度30死亡 26 五 颅脑损伤康复评定内容 昏迷的评定运动功能障碍的评定感觉功能障碍的评定感知 觉 和认知障碍的评定言语障碍的评定 27 昏迷定义和预后 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍 对强烈的疼痛刺激也不能觉醒 意识障碍分为嗜睡 somnolence 和神志错乱 confusion 浅昏迷 stupor 中度昏迷 semicoma 深昏迷 28 昏迷的评定 对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时 一定要保证病人的呼吸道通畅 使病人得到充足的氧气供应 同时要维持血压和良好的末梢循环 否则不仅评定结果不可靠 还会延误病人抢救 伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表 GCS 来测量 29 醒状昏迷 在去皮质状态时 由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损 皮质的高级神经活动 意识内容或心理活动 完全丧失 但当皮质下功能尚保留或业已恢复时 觉醒 睡眠周期常存在 这种单纯的高级神经活动的极度抑制 而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失 觉醒状态依然存在的分离状态 临床上称为醒状昏迷 是昏迷的一种特殊形式 30 植物状态 VS 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠 觉醒周期 不能理解或表达言语 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可