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表格式新生儿护理记录单的设计与应用? 12?中国病案)2010年第11卷第4期 两癌免费筛查是履行公共服务,实现疾病预防最大成本 效益的一项健康工程,惠民工程.2008年累计北京市已有 30余万人次接受免费两癌筛查,其中确诊子宫颈癌31例,诊 断宫颈癌前病变333例,而我院妇产科阴道镜门诊作为13 家确诊医院之一诊治宫颈癌8例,宫颈癌前期病变118例 (其中宫颈高度病变71例),阴道壁癌前期病变5例,所以加 强对广大妇女进行的两癌筛查工作确实很有意义.由于门 诊病案的建立可进行严格的随访,使高级别的宫颈病变患者 的随访率100%. 门诊病案是医护人员在执行医疗活动中的医疗信息载 体,传统上病人认为门诊记录属于自己的东西,理所应当在 自己手中,但由于病人对病案保存意识淡漠,除了一些老病 号和一些病情比较严重的患者重视病案外,大多数门诊患者 就诊后,或者扔掉,或者丢失【2j,导致下一次复诊时没有以前 的病案,医生无法掌握以前的就诊过程,而患者有时又叙述 不清,这样就会影响对疾病的诊断和治疗. 通过对两癌筛查中宫颈细胞学结果异常患者病案的建 立,我们发现随着医疗诊治技术的不断提高,设立的宫颈细 胞学异常病案的一整套管理方法,具有较高的科学性和实用 性:(1)医师只要看到病案的颜色就知道了患者的细胞学结 果是什么,有利于快速,准确的查找病案和分类总结;(2)专 人负责有利于病案的保管,可避免在工作中因放错位置或遗 失而造成不必要的麻烦,保证病案的完整性.只有病人亲自 来院,才能提取病案,以保证病人的私密性;(3)由于本病案 有着固定的格式,医师能完整的填写患者信息,不致于漏项; (4)当患者想到外院会诊时,可以复印一整套病案,为患者提 供方便;(5)能够加强对患者的统一管理,帮助患者收集病 案,防止丢失,使患者的诊断和治疗具有连续性和可靠性,并 督促患者进行严格的随访;(6)严格的随访制度做到了子宫 颈病变的早发现,早诊断,早治疗33;(7)这些病案具有丰富 的患者基本信息,医师能很快详细的了解一个病人的诊疗全 过程,可以通过这些资料进行分析研究,总结诊断和治疗上 的经验和成果,对医疗,科研,教学提供了丰富的资料;(8)可 以客观评价我院妇产科阴道镜门诊各位医师的水平,由于本 室医师共用患者资料,起到相互学习相互借鉴的作用;(9)为 上报上级医疗机构提供详细的统计资料,更加证明宫颈癌筛 查的重要性并对以后两癌筛查工作的继续进行提供着可靠 的原始数据和病历信息及工作经验. 参考文献 1魏丽惠.子宫颈病变诊断和治疗中的过度与不足j.中国妇产 , 科il每床杂志,2009,10,2. 2张伟,刘秀娟.浅谈门诊病案的建立意义j.中国病案,2006,7 (3):10. 3宋学红.子宫颈病变诊治技术的进展j.现代妇产科进展, 2003.1. 表格式新生儿护理记录单的设计与应用 050082石家庄市解放军白求恩国际和平医院王亚丽周春风 摘要目的规范新生儿护理记录单.方法根据新生儿护理的特点,设计并逐渐完善2种表格式薪生儿护理记录单,提出书写要求,目前 已在临床应用3875例.结果表格式新生儿护理记录单的应用,使护理记录合格率由90.5%上升到99.5%.结论表格式新生儿护理记录单 较全面反应护理内容及效果,达到了节时,省力,准确,及时完成护理记录的目的. 关键词表格式;新生儿病区护理记录单;应用 designaimapplicationoftabularn1硼rsiilgrecordingsheetinneonateswardwangyali,zhouchunfeng.bethuneinternationalpeacehospitalof peoplesliberationarmy,shijiazhuang,050082 abstractobjectivetostandardizethenursingrecordingsheetillneonatesward.methodsaccordingtothecharacteristicsofneonatalcare.two kindsoftabularnursingrecordingsheetsinneonateswardweredesignedandperfectedgradually.andappliedin3875cases.resultstheapplicationof tabularnuingrecordingsheetsinneonateswardhasincreasedthequalifiedrateofnursingrecordsfrom90.5%to99.5%.conclusionthetabular nursingrecordingsheetsinneonateswardcouldreflectthecontentandeffectofnursingcarecomprehensivelyandhelptocompletethenursingrecords quickly,easilyandaecurately. keywordstabular;nursingrecordingsheetinneonatesward 新生儿病区为集中收治新生儿疾病和未成熟儿疾病病 区,专室护理,按病种隔离l.由于患儿病情变化快,各项治 疗护理多,每名患儿均应有完整的护理记录.为了增加护士 对患儿的直接护理时数,确保护理质量,同时准确及时地完 成相关护理病历,我们根据新生儿护理的特点设计并逐渐完 善了表格式新生儿护理记录单,自2005年以来临床应用 3875例,收到好的效果,现报告如下. 1表格式新生儿护理记录单的设计 根据患儿病情,我们设计了2种记录单,即:新生儿病房 护理记录单i和nicu监护记录单. 1.1楣栏两种护理记录单楣栏均包括患儿姓名,性别,床 号,病案号. 1.2记录内容新生儿病房护理记录单i应用于一级护理 患儿,记录的内容包括:生命体征,病情观察,基础护理,气道 护理,喂奶方式及出入量等,在表格底部设计了替代文字叙 述的相应符号,见表1.nicu监护记录单应用于报病重 转人新生儿重症监护室患儿,记录的内容包括:生命体征,机 械通气,摄入,排出,病情观察与护理,见表2. 中国病案)2olo年第11卷第4期?13? 表1新生儿病房护理记录单i 姓名性别床号病案号第页 2o年生命体征病情观察基础护理气道护理其他 日时体心呼血血面反吸皮末抽肌腹体眼脐臀口淋雾吸吸喂胃奶尿便呕 /温蛊吸压氧梢张重浴化氧奶管量次次吐 月间/次次mmhg饱色应吮肤循搐力胀kg部部部腔/吸升痰方刻m1/mlm1记录者 箱/和环擦入/式度/hilli/h 温分分度浴分cm/h % / / 备注:面色:红润,/苍白一青紫+反应:好/一般一差+吸吮:有力,/,一般一差+皮肤:完好/颈红jh腋下红yh臀红th 末梢循环:好,/凉一发绀+抽搐:无一有+肌张力:正常一高十低+腹胀:无一轻度+高度+胃管刻度:距门齿m距鼻翼b 表2nicu监护记录单 姓名性别床号病案号第页 20年生命体征机械通气摄入排出 日时心呼血氧通气rrpipfio2peep内容量途径内容量奶残 /蛊吸压饱模式次mlml/余量病情观察 记录者月间次次mmhg和/cmh2o%cmh2o次rrd与护理 /度分 分分% / / 2护理记录单的使用及书写要求 2.1护理记录单的使用一级护理患儿均使用”新生儿病房 护理记录单i”,报病重转入nicu转记”nicu监护记录单 ”,按书写要求记录. 2.2新生儿病房护理记录单i书写要求 2.2.1生命体征及病情观察栏每2h4h记录1次【1;有心 率,呼吸,血压,脉搏,血氧饱和度,每小时记录1次.病情有 变化随时记录. 2.2.2基础护理及气道护理内容于护理完毕后即刻记录,”吸 痰”栏记录痰的性质.”喂奶方式”栏记录禁食,鼻饲,口入. 接班时记录一次,有变化时随时记录.”胃管刻度”栏记录方 式:经口插入胃管者记录距门齿刻度,以mxx表示,经鼻插 入胃管者记录距鼻翼刻度,以bxx表示.接班时记录一次, 有变化时随时记录. 2.2.3”尿,便”次数以换尿布为准,记录为”次”.医师下达 “记尿量”医嘱时记录尿量,以磅秤测量尿布并换算为毫升, 公式为:0.001千克=10毫升.便性质异常要描述.每24h 总结并记录奶量及大小便量. 2.2.4记录者签全名.出院病历护士长审签. 2.3nicu监护记录单书写要求 2.3.1报病重患儿即刻和在nicu患儿每班接班时记录体 温,暖箱温度,心率,呼吸,血压,spo2,机械通气状况等,在 “病情观察与护理”栏内记录病情和护理内容. 2.3.2体温每4小时记录1次llj,暖箱温度每班记录1次,有 变化时随时记录.心率,自主呼吸,spo2每3o60分钟记 录1次;血压记录遵医嘱执行,有病情变化时随时记录. 2.3.3摄入栏记录经静脉输入和消化道摄入的液体;排出栏 记录尿,便,呕吐,引流液等;”奶残余量”栏于鼻饲前观察记 录.每24h做出入量总结. 2.3.4病情观察与护理栏记录病情变化,基础护理,气道护 理,治疗检查与处置.病情观察每2h4h记录1次;基础护. 理,气道护理于护理完毕后即刻记录;各种治疗检查与处置 按医嘱执行,密切观察结果并及时记录. 3成效与讨论 3.1表格式新生儿护理记录单节时,省力我院新生儿病区 床位50张,为无陪护病区,由于新生儿各项治疗护理内容 多,病情观察要求及时到位,护士在完成各项治疗护理的同 时,必须按时完成护理记录.以往的护理记录以文字叙述为 主,护士伏案时间长,因没有时间即刻完成,下班后补记的现 象严重,埋下了不安全隐患.应用表格式护理记录后,护士 基本做到边护理边记录,杜绝了下班后补记护理记录的现 象.护理记录合格率由90.5%上升到99.5%. 3.2表格式新生儿护理记录单客观,全面体现护理过程.规 范的护理文书是患儿获得救治的真实记录,是评价治疗效果 的科学证明j,因新生儿病区患儿没有陪护,护理记录尤为 重要.该护理记录单,作为患儿在院期间接受护理的客观资 料,较全面的记录了患儿的病情观察,各项专科护理及基础 护理内容,既有护理内容的记录,又能够体现护理效果,达到 以护理记录促进护理内在质量的提高,以护理记录反映护理 质量的目的【引. 3.3经过多年临床应用,表格式新生儿护理记录单趋于完 善,但仍存在不够精炼的现象,特别是nicu监护记录单, ? 14?中国病案)2010年第11卷第4期 文字叙述的内容较多,在今后的工作中,我们将进一步修改 完善,使临床护士更加节省记录时间,不断增加对患儿的直 接护理. 参考文献 1仲剑平.医疗护理技术操作常规m.北京:人民军医出版社, 病案资源利用的现状及对策 1998:901. 2郭香芝,张春燕,赵国霞,等.重症监护病房新生儿护理不安全 因素及预防措施j.中国误诊误治杂志,2008,8(26):6373. 3王亚丽,刘思文,刘新凤,等.应用pdca循环提高护理记录质 量j.护士进修杂志,2008,23(11):1000. 100073北京市武警北京市总队第二医院病案室杨素芬陈晓华王海燕 摘要医疗改革的发展,使病案被社会利用的范围逐步扩大并引发了一系列问题.如何解决病案的社会利用与医,教,研利用关系,有效 保护病案原件. 关键词病案;利用;对策 briefa衄ls011thestatusandmistakesintheutilimtionofmedicalrecordsanditscomrermeamryangsufen,chenxiaohua,wanghaiyal1. departmentofmedicalrecords.the2ndhospitalofpeoplesarmedpohcecorps.beijing100073 abstractwiththedevelopmentofhealthcarereform,theutilizationofmedicalrecordshasgraduallyexpanded.whichthustriggeredaseriesof problems.theauthorsexploredhowtosolvetherelationshipbetweenmedicalrecordsusedbysocietyandbymedicalcare,teachingandresemt:h,in ordertoprotecttheoriginalmedicalrecordseffectivdy. eywordsmedicalrecords;ut出zation;measures;mistakes 医疗事故处理条例第十条规定,患者有权复印或复制 病历资料,为患者复印病案提供了法律依据.病案的应用发 生了前所未有的变化.全民医保报销,商业保险,司法,伤残 鉴定,医疗纠纷,病情参考,办理病退等均要求提供病案,社 会利用价值远远超过它的科学应用价值.医院复印量与日 俱增,复印范围也逐步扩大,同时也引发了一系列的问题. 1病案资源的现状 1.1病案质量管理制度面临着挑战医院在病案管理过程 ? 中,对病案质量有着严格的三级质控制度,即初始质控,环节 质控和终末质控,初始和环节质控人员要随时对病案质量进 行严格实时检查,修改,审签,科主任或主任医师也要对病案 质量进行严格审签,病案室对时限内归档的病案进行终末质 量监控,对病案中存在的主要问题和缺陷,及时反馈并按规 定修改. 1.2病历书写质量面临考验随着患者自我保护的法律意 识不断增强,医患纠纷屡屡发生,因此临床医务工作者处于 自我保护心理,谨慎记录或含糊记录,总担心因记录不当留 下证据给自己带来麻烦而产生心理障碍;还有些医师本身文 化修养,书面表达能力,综合分析能力和医疗技术水平就有 限,在书写病历过程中,对内涵质量要求不高,出现诊断分 析,鉴别诊断及治疗计划大多是千篇一律,记流水账,缺乏个 性;对病情变化的原因分析,处理措施及治疗效果,更改原因 等记录描述简单或没有记录,反映不出医疗过程和医疗水 平.这样的病历既体现不了医疗技术新进展,也反映不出教 学价值,对医学科学研究,医疗教学价值大打折扣. 1-3病案原件保存受到不同程度损害近年来病历被复印 的次数呈明显上升趋势,复印内容也逐渐扩大,一份病案用 于商业保险,农村合作医疗,单位医疗费用报销,医疗纠纷, 伤残司法鉴定等等诸多方面的复印,势必对原始病案造成损 害.一些疑难,抢救,多次住院或住院时间较长的病人的病 案都很厚,特别是化验单都是整理粘贴的,反复复印过程中 对原件极易造成损害,很难达到原件效果,患者还不满意;复 印机强光照射原稿及复印机稿台的高热度无疑对纸张及原