新生儿静脉营养.ppt

新生儿静脉营养 静脉营养也叫胃肠道外营养 对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法 当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养 其死亡率可由40 80 降至0 10 对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重 而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似 一 适应症 1 先天性消化道畸形外科手术治疗前后 2 短肠综合征 3 NEC内科保守治疗患者 4 严重RDS 频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者 5 顽固性腹泻 6 无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿 7 严重营养不良者 二 禁忌症 1 患严重败血症 NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用 2 代谢性酸中毒必须在纠正后才能用 3 循环衰竭 肝肾功能不全 BUN在36mg dl以上者禁用 4 严重缺氧 血胆红素在170 200 mol L 10 12mg dl 以上者 不用中性脂肪 5 高脂血症 血小板减少 不用中性脂肪 三 方法 一 根据输液途径1 中心静脉 从头皮或颈部静脉穿刺 经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉 操作复杂 并发症多 用于高浓度葡萄糖输入2 周围静脉 操作简单 并发症少 可维持较长时间静脉营养 适于低渗负荷的营养液 二 根据营养量可分为1 全静脉营养 TPN 所有营养物质均从静脉输入 适用于严重胃肠道畸形 NEC 顽固腹泻等 VLBW儿 胃肠功能不成熟 特别是有RDS者 不能耐受肠道内喂养 开始需全胃肠道外喂养 2 部分静脉营养 PPN 部分经口喂养 不足部分从静脉给入 生后能口服者尽量口服喂养 因可刺激胃肠激素释放 促进早产儿胃肠功能的成熟 四 静脉营养液的成份1 液体的需要量 依胎龄 日龄 体重而异 新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体 不显性失水受新生儿成熟程度 呼吸次数 环境湿度 啼哭和活动度 增加30 光疗或在辐射保温台 增加80 100 等因素影响 新生儿和早产儿基础代谢时水维持量 ml kg d 出生时体重2500g 不显性失水25 5015 3520 30尿40 8050 10025 60粪0 55 105 10总量60 14070 15050 120光疗增加202020 不同体重新生儿液体需要量 ml kg d 体重1000 1499g1500 2499g 2500g日龄1天60 8050 6040 502天80 10060 8050 703 7天100 12080 10070 902 4周120 180100 150100 150 2 热卡 基础需要及生长两部分 环境温度对能量消耗影响较大 稍低于中性温度即可增加7 8cal kg d 静脉营养短期应用50 60cal kg d即可 如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡 如需每天增长15g kg 则需100 120cal kg d 早产儿TPN每日90cal kg 相当于经口喂养的120kcal kg 接受50kcal kg d非蛋白热卡 NPC 及2 5g kg d蛋白即可保持正氮平衡 如NPC 70cal kg d 蛋白2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 早产儿热卡需要 项目cal kg d 基础代谢47活动4寒冷刺激10粪便丢失 摄入的10 15生长50 总计126 3 氨基酸的需要 目的是达到正氮平衡 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外 组氨酸 胱氨酸 酪氨酸 牛磺酸也为早产儿所必需 牛磺酸 是由胱氨酸合成 在视网膜 脑 心脏及肌肉中含量很高 它虽不参与蛋白质合成 但有神经调节 稳定细胞膜 抗氧化 解毒调节渗透压及胆酸结合等功能 还与神经传导和视网膜功能有关 缺乏时可致视网膜变性 母乳中牛磺酸含量丰富 早产儿奶粉及儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸 需要支链氨基酸相对多些 因其可在肌肉中代谢供应能量 不增加肝脏负担 精氨酸需要量较大 其有刺激生长激素分泌 增强免疫功能 防止高氨血症的作用 小儿氨基酸溶液 含18 19种氨基酸的 含足量胱氨酸 酪氨酸及牛磺酸 成人氨基酸液 甘氨酸 蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高 早产儿用后易产生高苯丙氨酸 高蛋氨酸血症及高氨血症 对早产儿不利 氨基酸的应用开始 0 5 1g kg d增加 0 5 1g kg d最大量 2 5 3g kg d终浓度 2 2 5 氨基酸液 1 氨基酸溶液的渗透压为100mosm L 每克氨基酸提供4cal热量 蛋白量高于3g kg d可致氮质血症 高氨基酸血症 增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商 4 碳水化合物的需要量 葡萄糖最理想 主要提供热能 节省氮消耗 周围静脉营养常用5 12 葡萄糖液 13 刺激血管可发生静脉炎 足月儿输糖速度7 8mg kg min 12 14mg kg min 早产儿从6mg kg min 12mg kg min 维持血糖150mg dl时可导致糖尿 渗透性利尿 及血渗透压过高 1000克早产儿头三天用5 葡萄糖 渐增至10 在静脉营养中 热卡 氮比率应为150cal 1g 即提供1g氮应同时提供150 250非蛋白质热卡 氮 g 氨基酸 g 6 25 大部分新生儿第二周液体入量可达150ml kg d 葡萄糖18g kg d 浓度 12 5 对孕周 27周 体重低于1000克者 第一天仅补葡萄糖 第二天才补氨基酸 可引起高血糖 高血钾等代谢紊乱 因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡 所以近期提倡早用 对于肺功能较差的早产儿 大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担 5 脂肪需要 脂肪乳剂 热量高而渗透压不高 即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度 且提供必需脂肪酸 可防止体重不增和生长迟缓 治疗脂肪酸缺乏症 常用的脂肪乳剂 所含脂肪酸均为长链不饱合脂肪酸 10 和20 Intralipid 英脱利匹特 用甘油配制成等渗液 所含甘油三脂分别为10g及20g dl 磷脂及甘油量相同 热卡 10 脂肪乳剂1 1cal 1ml20 脂肪乳剂2kcal 1ml 两种制剂的区别 早产儿对20 Intralipid清除率高于10 的Intralipid 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂 而其甘油三脂含量不同 10 Intralipid含磷脂相对高 10 Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力 故早产儿宜选用20 的Intralipid 用法 开始时用0 5 1g kg 每天增加0 5 1g kg 直至3g kg d 可单独静滴 也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入 新型脂肪乳剂的进展 正在研制一种热卡足够 清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂 1972年即有人提出含中链甘油三脂 MCT 的脂肪乳剂 传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂 LTC 由于二者各有所长和所短 故近年来临床感兴趣的是MCT LCT等量混合的脂肪乳剂 LCT 含12个以上的碳原子 其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A 经肉毒碱 Carnitine 的转运 才能通过线粒体膜 然后被氧化 其氧化速率和血浆清除较慢 LCT有45 转化为CO2 在网状内皮系统有LCT的滞留 从而影响其吞噬功能 微生物 异物 炎症介质片段 脂粒 和抗感染能力 MCT 含6 12个碳原子 活化为脂肪酰辅酶A后 不需肉毒碱的帮助 直接进入线粒体 氧化快 清除彻底 90 转化为CO2 维持机体的正氮平衡 对肝功能亦未见损害 网状内皮系统无MCT滞留 对其吞噬功能无影响 对NK细胞和LAK细胞的活性和IL 2的含量有良好的影响 抗感染能力有较好促进 含MCT脂肪酸的碳链短 因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比 故MCT与该位点的亲和力较低 为之可以在黄疸的新生儿使用 缺点 不含必需脂肪酸 故必须与含LCT的脂肪剂等量混合应用 剂量偏大或滴注速度偏快时 可出现低血压 呕吐 甚至意识丧失 EEG异常等 化验可有血酮体和乳酸升高 估计此类物质乃中枢毒性之原因 三大营养物质的分配 碳水化合物40 45 脂肪40 50 蛋白质15 蛋白质浓度在营养液中应该3 难以耐受 可引起血栓性静脉炎 少量肝素 增加脂肪水解 降低血栓形成及减少局部致病感染 用量为1mg肝素 5g脂质 由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀 故PN中所给量不够推荐量 因生后RBC破坏可提供铁1mg kg d 故铁不能按胎儿增长速度给予 长期应用静脉营养会出现缺锌 缺铜等 6 无机盐及微量元素 由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀 故PN中所给量不够推荐量 因生后RBC破坏可提供铁1mg kg d 故铁不能按胎儿增长速度给予 长期应用静脉营养会出现缺锌 缺铜等 微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的 如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状 目前常用的制剂为派达益儿 Ped el 用于新生儿和婴儿 含锰 镁 铁 锌 铜 碘等 用量为4ml kg d 安达美 用于儿童和成人 10ml d 体重 10kg者1ml kg d 7 维生素 是人体代谢重要的辅酶 TPN时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变 根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议 TPN时要补充13种维生素 4种脂溶性 A D E K 及9种水溶性维生素 B1 B2 B3 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素 目前还没有提供所有所需维生素的制剂 维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近 常用的为水乐维他 水溶性维生素 和维他利匹特 脂溶性维生素 各为1ml kg d 静脉营养的组成 成分需要量 kg d 氨基酸2 5g葡萄糖15 20g 末稍 20 40g 中心 脂肪乳0 5 3 0g 末稍 0 5 1g 中心 Na3 4mEqK2 3mEqCl2 4mEqMg0 25mEqP0 7 3mEqCa1 4mEqZn100mg 末稍 300 中心 Cu20 g多种维生素1ml水120 150ml总容量160 200 五 静脉营养液的配制 脂肪乳剂与其他营养液成分分开 制成全营养混合液 配制方式 在超净工作台严格无菌操作 将磷制剂加入氨基酸液中 电解质 微量元素 肝素等加入葡萄糖液中 各类维生素加入脂肪乳剂中 上述三组混合液中 先将氨基酸液与葡萄糖液混合 最后将脂肪乳剂参入 操作中边混边摇 使溶液充分混合 混合液24小时内输入无不良反应 监护 1 测身高 体重 头围 皮下脂肪厚度 估计生长发育 2 血糖 酸碱平衡 电解质 BUN在开始阶段 葡萄糖 氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次 达全量代谢稳定后每周查1 2次 钙 镁 磷 胆红素 肝功 白蛋白 甘油三脂每周查一次 七 静脉营养的并发症 以中心静脉营养为甚 分三类 1 操作技术所致 主要是损伤和栓塞 如气胸 血胸 外渗 用肝素可使栓塞发生率下降 液体渗出造成皮下钙沉着 局部坏死和溃疡等 2 感染 主要是用中心静脉导管的病人 合并感染率15 左右 用肝素还可减少导管引起的感染 3 代谢紊乱 高血糖及高渗状态 输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时 低血糖 停止输液后反应性低血糖 与胰岛素增高有关 电解质紊乱 继发 BNU增高 入量不足高渗脱水或尿素合成增加 高氨基酸血症 用成人氨基酸所致 用精氨酸纠正 高碳酸血症 高浓度葡萄糖可使CO2产生 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度 胆汁淤积性黄疸和肝功异常 有10 40 发生胆汁淤积性黄疸 可能与缺乏某种氨基酸 长期饥饿 胆汁分泌和胆盐形成障碍有关 早产 过量氨基酸输入也是致病因素 肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积 氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用 脂肪乳剂的副作用 a 游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白 如胆红素 170 mol L 10mg d 白蛋白 30g L 3g gl 则中性脂肪不能超过1g d b 增加感染机会 中性白细胞活动及功能受抑制 细菌 霉菌在脂肪内容易生长 c 影响肺的弥散功能 脂肪滴沉积在肺毛细血管床 影响气体交换 d 迟发反应 肝大 黄疸 胆汁淤积 血小板及白细胞减少 e 脂肪超载综合征 FatOverlordSyn 急性发热 肝脾肿大 白细胞升高 贫血 血小板计数下降 自发性出血 凝血酶元时间延长 DIC 肝脏损害和高脂血症等 其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大 4g kg d 单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长 或日总量于4 6小时内完成 致血脂肪清除困难之故 停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止 肝损害者约需3个月才恢复 建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用allinone输注方式 24小时滴注 用输液泵控制 假想经验算法 生理盐水 6ml kg d 10 氯化钾 1ml kg d 2天内小儿不加 5 碳酸氢钠 2ml kg 20 脂肪乳 5 15ml kg d 从2 5ml 5ml kg d递增至最大量 8 5 乐凡命 12 36ml kg d 以6ml 12ml kg d递增至最大量 安达美 1ml kg d 水乐维他 1ml kg d 维他利匹特 1ml kg d 葡萄糖 根据剩余热卡计算克数 根据剩余液量确定10 及50 的葡萄糖毫升数 方程 10 ml 50 Yml 葡萄糖克数 ml Yml 葡萄糖液量 肝素 25 g脂肪 如为小儿力能等脂肪乳 可不加肝素 举例 体重为2kg早产儿 TPN静脉营养足量时 mlcalNa K CI HCO3 mOs 生理盐水12 01 851 853 710 氯化钾2 02 72 75 45 NaHCO34 02 42 44 820 脂肪乳30 060 08 5 乐凡命60 02031 237 2安达美2 0水乐维他2 0维他利匹特2 01