ACS诊断与冠心病二级预防ppt课件.pptx

从心出发 收获健康 ACS诊断与冠心病二级预防管理 中国心血管疾病的现状 心血管疾病发病率20 年轻化趋势 57 43 other CVD死亡 中国每年因CVD死亡人数约350万第一杀手 发病率和死亡率逐渐增高 中国心血管报告2013显示 2004 2010年全国心血管死亡率从2004年的240 03 10万升至2010年的268 92 10万 该趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致 中国心血管病死亡率中缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显 中国心血管报告2013 临床应尽早识别三类急性致命性胸痛 主动脉夹层 急性肺栓塞 急性冠脉综合征 发生率 32 发生率 0 3 发生率 0 4 张健 胡大一等 临床心血管病杂志 2010 26 8 618 620 2006年1月 2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例 其中胸痛中心接诊328例 非胸痛中心接诊368例 急性冠脉综合征的概念 急性冠脉综合征 ACS 是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性 亚急性心肌缺血 坏死的一组严重进展性疾病ACS包括STEMI NSTEMI和UA 其中NSTEMI和UA合称NSTE ACS 中国医师协会急诊医师分会 中华急诊医学杂志 2016 25 4 397 404 当病人突发胸痛来到急诊室 这个病人是ACS吗 ACS的诊断方法 先兆和症状 心电图 影像 心脏标志物 病史 危险因素 体格检查 ACS的典型临床表现 部位 性质 持续时间 多位于胸骨后 可放射至颈肩部 下颌 上腹或左前臂 呈压榨性 紧缩感 憋闷或烧灼感等 稳定性心绞痛一般持续2 10min 休息或含服硝酸甘油后3 5min内可缓解UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常 30min 诱因 稳定性心绞痛常有劳累 运动 饱餐 寒冷 情绪激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因 可在静息下发病 中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 627 632 值得注意的是 老年 糖尿病等患者症状可不典型 需仔细鉴别 心肌缺血的不典型症状 下颌 肩膀 肘部 背部 手臂 胸部 气促 呼吸困难 冷汗 恶心 呕吐 腹部 耳朵 咽喉 心电图是早期快速识别ACS的重要工具 NSTE ACS的心电图表现 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低 0 1mv或者T波改变 并呈动态变化变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高初始心电图正常 不能除外NSTE ACS 如胸痛持续不缓解 需要每间隔5 10min复查1次心电图STEMI的心电图表现 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期 10min内完成首份12导联心电图检查 中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 627 632 ACS时不同的心电图表现 30 的心肌缺血发作时ST段抬高 50 AMI发病初始时心电图无异常 病例心电图 V3 V5导联轻度ST段下移 可疑NSTE ACSUA orNSTEMI 需要结合心肌标记物 急性冠脉综合征相关心肌标记物 心肌损伤标志物是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标 肌钙蛋白 cTn 的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死也有较好的特异性对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后 间隔4 6h复查以排除心肌梗死 心肌损伤标记物水平升高 心肌梗死 心肌损伤标记物水平不高 UA 中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 627 632 通俗来说 心肌缺血证据 心肌坏死证据 心肌梗死2015ECS指南中对心肌梗死的诊断标准 检出心血管标志物检测 最好是高敏肌钙蛋白 升高 至少1次测定值超过第99百分位的数值 并伴有至少下列一项 1 缺血症状 2 新发或者疑似新发缺血性ECG改变 ST T改变或左束支传导阻滞 LBBB ECG提示病理性Q波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 造影或者尸检证实冠状动脉内血栓 心肌梗死的诊断 心肌梗塞的同一时间可见不同图形 心肌梗死心电图演变和分期 心肌梗死病例心电图 cTn 时间就是 心肌 斑块脱落 胸痛 急诊到达 诊断时间 0 12to0hrs 心肌细胞存活率 3 6 9 12 24 1hour 2hour 2hour AMI快速诊断和排除非常重要 ACS的快速诊断 通过临床表现 心电图和心肌坏死标记物 临床表现 可从当前无症状到正在出现的缺血症状 心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变 可有心肌坏死 NSTE MI 或无心肌细胞损伤的心肌缺血 UA 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血 出现以下一个或多个特征 再发或持续胸痛 存在12导联心电图ST段压低 心衰 血流动力学异常或心电异常 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 可能性低 可能性高 1 临床表现 2 心电图 3 肌钙蛋白 4 诊断 非心脏疾病 其他心脏疾病 UA NSTEMI STEMI UA 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 STEMI ST段抬高的心肌梗死 ACS的急诊诊断流程 症状提示ACS 可疑ACS 确诊ACS ECG 标记物水平正常 ST抬高 无ST抬高 提示STEMI依据指南处理 ST T改变持续胸痛标记物 提示NSTE ACS收住院 依据指南处理 观察 再次ECG 4 8h后测标记物 无再发胸痛 复查ECG或标记物 再发胸痛 随访ECG或标记物 负荷试验 检查 门诊随访 检查 冠心病的康复二级预防 过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降 美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1 单位 10万人 流行病学显示 美国与英国冠心病死亡率大幅下降 1 WilmotKA etal CoronaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults EspeciallyWomen Circulation 2015 132 11 997 1002 2 GuzmanCastilloM etal FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing PlosOne 2014 9 6 2 12 英国65 84岁人群冠心病死亡率趋势2 单位 10万人 年份 55 64岁男性 55 64岁女性 65岁以上男性 65岁以上女性 过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降 流行病学显示 美国与英国冠心病死亡率大幅下降 1 WilmotKA etal CoronaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults EspeciallyWomen Circulation 2015 132 11 997 1002 2 GuzmanCastilloM etal FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing PlosOne 2014 9 6 2 12 3 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1 单位 10万人 流行病学显示 美国与英国冠心病死亡率大幅下降 英国65 84岁人群冠心病死亡率趋势2 单位 10万人 年份 55 64岁男性 55 64岁女性 65岁以上男性 65岁以上女性 冠心病康复与二级预防中国专家共识 明确指出 发达国家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防 疾病治疗与预防 两手抓 可降低冠心病死亡率 英格兰及威尔士 多项欧美国家研究表明 治疗因素 血运重建 以及阿司匹林 华法林和康复治疗等二级预防药物治疗 和危险因素控制 血压 血脂 血糖的变化 是不可忽视的因素 包括阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI 他汀 华法林 康复治疗 美国1980 2000冠心病死亡率降低原因分析 心肌梗死或血运重建后二级预防 急性心肌梗死 不稳定心绞痛起始治疗 心衰治疗 慢性心绞痛血运重建 其他治疗 血脂降低 收缩压降低 吸烟率下降 活动增加 BMI增加 治疗因素占47 危险因素变化占44 糖尿病患病率增加 NEnglJMed2007 356 2388 98 何谓 心脏康复 冠心病二级预防 心脏康复发展 已有50年历史 经历了由否定 质疑到普遍接受的过程1 1 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 2 李森 等 冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展 中华护理杂志 2008 43 5 454 456 3 毛贵如 等 冠心病患者二级预防依从性研究进展 中华现代护理杂志 2016 22 9 1322 1326 心脏康复涉及医学评价 处方运动 心脏危险因素纠正 健康教育 心理咨询和行为干预的综合长期程序 用以减轻心脏病的生理和心理影响 减少再梗和猝死的危险 控制心脏症状 稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态2 冠心病二级预防 对已经发生了冠心病的患者早发现 早诊断 早治疗 目的是改善症状 防止病情进展 改善预后 防止冠心病复发 主要措施有两个 一个是寻找和控制危险因素 另一个是可靠持续的药物治疗3 ABCDE 心脏康复 冠心病二级预防是冠心病康复的一部分1 冠心病二级预防 澳大利亚 冠心病康复与二级预防已成为多国关注的焦点 多国陆续发布临床指南与专家共识 1 BestPracticeGuidelinesforCardiacRehabilitationandSecondaryPrevention ASynopsis Victoria Australia DepartmentofHumanServicesVictoria 2 Cardiacrehabilitationprograms astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation Circulation 1994 90 3 1602 1610 3 BACPR BACPRscientificstatement Britishstandardsandcorecomponentsforcardiovasculardiseasepreventionandrehabilitation Heart 2013 99 15 1069 1071 4 Authors TaskForceMembers 2016EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice TheSixthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandOtherSocietiesonCardiovascularDiseasePreventioninClinicalPractice constitutedbyrepresentativesof10societiesandbyinvitedexperts DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationforCardiovascularPrevention Rehabilitation EACPR Atherosclerosis 2016 252 207 274 5 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 美国 英国 冠心病康复与二级预防的措施 心脏康复的五大处方1 2 1 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 2 胡大一 等 心脏康复五大处方推动社区康复发展 中华内科杂志 2014 53 9 744 745 3 刘遂心 等 心脏康复五大处方之运动处方 中华内科杂志 2014 53 10 820 821 运动处方 安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力 改善症状和心功能 阻抗运动能够增加心内膜下血流灌注 增加心肌氧供 3 心理处方 忽视精神心理因素 会使患者的治疗依从性 临床预后和生活质量明显降低 药物处方 改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物 戒烟处方 戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险 具有优良的成本 效益比 营养处方 医学营养治疗 治疗性生活方式改变经济 简单 有效 无副作用 阿司匹林是权威指南一致推荐 中华心血管病杂志 2007 40 4 271 277 中华心血管病杂志 2013 41 3 181 194 EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 EurHeartJ 2013Oct 34 38 2949 3003 JAmCollCardiol 2012Dec18 60 24 e44 e164 JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 1 2 4 5 6 3 二级预防 阿司匹林 A META分析证实 阿司匹林显著降低冠心病患者各类心血管事件 APTC2009荟萃分析显示 长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件 非致死性卒中 血管性事件 全因死亡 非致死性心梗 0 5 1 0 1 5 2 0 P 0 0013563124 P值n研究数 P 0 0013638626 P 0 0013325320 P 0 0013554424 阿司匹林组更优 安慰剂组更优 FundamClinPharmacol 2010Jun 24 3 385 91 二级预防 阿司匹林 A 超过半数冠心病患者伴有高血压中国三甲医院冠心病患者仅1 3血压达标 ACTION研究 52 n 7665稳定性冠心病患者 合并高血压 140 90 LubsenJ WagenerG KirwanBA etal JHypertens 2005Mar 23 3 641 8 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 238 伴发其他疾病的血压达标率 伴发冠心病患者血压达标率仅为31 3 2 二级预防 B B 1个月内有效降压显著减少各项心血管事件 MichaelAWeber etal Lancet2004 363 2049 51 早期降压有效 治疗1个月时血压下降20mmHg 10mmHg或以上 P 0 05 P 0 01 一项随机 双盲的临床研究 15245名高心血管风险的高血压患者 患者多有合并症 入组 随机分为CCB组和ARB组 早期降压有效患者9336例 非早期降压有效患者n 5663例 早期降压有效患者 与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比 二级预防 B B 1 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 2 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 多重危险因素干预试验1 MRFIT n 361 662 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl 204 205 234 235 264 265 294 295 150 200 250 300 5040302010 Framingham研究2 n 5209 血脂异常与冠心病密切相关胆固醇升高增加冠心病危险 C 冠心病死亡率随胆固醇升高而增加 冠心病发病人数率随胆固醇升高而增加 125 100 75 50 25 二级预防 C 中国绝大多数冠心病患者伴有糖代谢异常而合并糖尿病使患者心血管风险倍增 1 中国心脏调查组 中华内分泌代谢杂志 2006 22 1 7 10 2 SarwarN GaoP etal Lancet2010 375 2215 22 患者比例 二级预防 D 76 9 冠心病患者伴有糖代谢异常1 糖调节受损 合并糖尿病将使患者心脑血管风险倍增2 冠心病冠脉死亡非致死性心梗 卒中各亚型缺血性卒中出血性卒中不明原因卒中 其他血管性死亡 病人例数 HR 95 CI I2 95 CI 该分析基于102个前瞻性研究 入选总共530083例患者HR值经过年龄 吸烟状态 BMI 收缩压和试验分支及性别分层的校正 D 冠心病康复的分期与心脏康复路线图1 1 孙佩伟 等 冠心病的康复进展 中国康复理论与实践 2015 21 12 1425 1429 2 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗 各种原因导致的慢性心力衰竭 心脏瓣膜置换或修复 心脏移植术后等均能从心脏康复中获益 2 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 推荐措施 以科室为单位建立随访系统 组成人员 临床医生 护士 营养咨询师 心理治疗师 运动教练等 实施方案 制定方案 确定评估参数 评估时间 数据来源等 现代信息技术有巨大的应用潜力 建立随访系统可保证康复的安全性 有效性和依从性 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复 且易学易练易推广适合我国国情动静结合的心脏康复运动模式也必须遵循中医学辨证论治的基本原则 不同体质 不同季节 不同年龄 不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化 运动处方