急性肾功能衰竭危重症抢救预案.doc

首都医科大学附属北京儿童医院 公共应急预案急性肾功能衰竭危重症应急预案制定日期2005.12 制定页数3急性肾衰竭指肾脏在各种致病因子作用下，短期内肾功能急剧降低或丧失，导致代谢产物在体内堆积及水电解质紊乱而出现的临床综合征。急性肾衰竭是全身炎症反应综合征在肾脏的表现，细胞因子、体液因素和血流动力学异常导致肾损伤，参与急性肾衰竭的形成。儿童急性肾衰竭系儿科危急重症。病因学和临床表现多种多样,死亡率高达18.1%69.6%,年龄越小死亡率越高。婴幼儿期发病者死亡率高达50%以上,且1/3以上的ARF患者需行血透治疗。原发病是决定ARF预后的主要原因,国内临床资料表明肾小球疾病引起ARF者占44%,由多种病因合并药物所致的ARF病死率达54%。ARF合并MODS的发生率亦较高，虽然行血液净化治疗,但终因病情重,累及多脏器和血液净化较晚而死亡, 病死率高达90%。ARF病因多样，包括肾前性、肾实质性和肾后性ARF，儿童肾实质性ARF最多见。由于医疗知识的缺乏, 鱼胆中毒、毒蕈中毒、蜂蜇伤等生物因素及含马兜铃酸中草药中毒所致ARF也不断发生, 导致不可逆的肾间质纤维化。目的：建立儿童急性肾功能衰竭诊断治疗操作规程,确保儿童急性肾功能衰竭诊断及治疗规范性范围：适用于儿童急性肾功能衰竭诊断及治疗规程： 1.病因 1.1肾前性：脱水、呕吐、腹泻等原因引起的血容量减少，导致肾血流量下降 1.2肾性：肾小球疾患、肾小管疾患、急性肾间质疾患 1.3肾后性：任何原因引起的尿路梗阻都可以引起2. 诊断和鉴别诊断2.1 诊断 2.11 病史:入量不足和发热病史、用药史、预防注射史、少尿发生时间、主要症状及伴发症状、既往史、家族史 2.12 体检 2.13 实验室检查2.2 诊断标准 2.21 诊断依据a. 尿量显著减少,少尿(每天尿量250ml/m2)或无尿(每天尿量176mol/L,Bun15mmol/L,或每日Scr增加44-88mol/L或Bun增加3.57-7.5 mmol/L c. 常有酸中毒,水电解质紊乱等表现,无尿量减少者为非少尿型急性肾衰 2.22临床分期a. 少尿期：发病后2周左右，临床表现为少尿、无尿b. 利尿期：发病后2-3周，尿量逐渐增多c. 恢复期：发病后1个月左右，肾功能逐渐恢复正常3.鉴别诊断 3.1 肾前性急性肾功能衰竭 3.2 肾性急性肾功能衰竭 3.3 肾后性急性肾功能衰竭 4.检查项目4.1 尿常规4.2 血常规 4.3 便常规和潜血 4.4 血沉 4.5 中段尿培养,菌落计数,药物敏感试验 4.6 PPD 4.7 血电解质和血气 4.8 肾功能测定及评估 4.9 胸片 4.10 心电图 4.11 双肾B超 4.12 凝血功能 4.13 肾活检5.治疗 5.1早期治疗 5.11改善循环 5.12利尿剂:速尿 5.2少尿无尿期治疗 5.21饮食调节a. 原则:低盐,低蛋白,高糖,高脂肪b. 热卡:30-40cal/Kg.dc. 维生素5.22 液量控制:每日液量=400ml/m2+前一日显性丢失量(尿,便,吐)5.23 纠正电解质紊乱:高钾血症,低钠血症,低钙血症5.24 纠正代谢性酸中毒5.25 控制血压5.26 治疗氮质血症a. 中药点滴灌肠b. 包醛氧化淀粉c. 透析疗法的选择：儿童透析方式要根据每个病儿个体情况选择由于婴幼儿的血管通路制作及保持困难，对有透析适应症的小于2岁的婴儿及血流动力学不稳定的患儿应优先选择PD。年长儿根据临床病情选择。对各种中毒、严重高钾血症及高分解代谢的肾衰患儿须首先考虑HD。而对于非紧急透析抢救生命的急性肾衰患儿则可考虑PD 或HD。病情危重的急性肾衰患儿或有多器官功能衰竭(MOF)的患儿应采用床边持续性动(静)-静脉血液透析或血液滤过（即CAVHD或CVVHF）进行抢救治疗。ESRD患儿的透析疗法选择主要取决于病儿的年龄、病情(包括其贫血的严重程度、心血管功能状态及其对HD的适应情况)等；此外，还须考虑病儿的家庭经济负担的可能性、能否配合透析治疗、病儿家长的要求等。肾移植是最佳肾替代方式,而活