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. Q/SQFW 孝义市社区服务企业标准Q/ SQFW T04.20-2015社区卫生服务中心医嘱和护理文书书写管理规定 2015 - 06 - 25发布2015 - 07 - 25实施孝义市社区服务标准化工作领导组发布;.目次前言II1范围12规范性引用文件13医嘱管理要求14 护理文书书写要求15其他服务2前言本标准依据GB/T 1.1 标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写和GB/T 24421.3服务业组织标准化工作指南 第3部分：标准编写的规则编制。本标准由孝义市社区管理与服务标准化领导组提出。本标准主要起草单位:孝义市工商和质量监督管理局、崇文街办文苑社区。本标准主要起草人：张光耀、郭丽萍、任学浚、张志勋。本标准属首次发布。;.社区卫生服务中心医嘱和护理文书书写管理规定1 范围本标准规定了社区卫生服务中心（站、点）医嘱和护理文书书写的管理要求。本标准适用于社区卫生服务中心服务医嘱和护理文书书写的管理。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 20647.4 社区服务指南 第4部分：卫生服务3 医嘱管理要求3.1 医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名。3.2 医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。3.3 医嘱不得涂改如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名。不执行被涂改的医嘱。3.4 一般情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医生应及时补记医嘱。 3.5 护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。凡需下一班执行的临时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明。3.6 处理医嘱时必须经过查对后方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的医嘱须问清后方可执行。3.7 当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次。每周大查对一次。重整医嘱后必须两人查对签字。4 护理文书书写要求4.1 护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。4.2 护理文书除特殊规定外，一律采用钢笔书写要求表达内容真实，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，使用规范医学术语，及时记录，并签全名。4.3 眉栏项目、页数应逐项、逐页填全，不得空项、漏项。4.4 护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。4.5 度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准，数
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