急性硬膜下血肿合并脑疝患者急诊手术体会.doc

急性硬膜下血肿合并脑疝患者急诊手术体会 【摘要】 目的：总结急性硬膜下血肿合并脑疝患者急诊手术。方法：选取笔者所在医院2012年1月-2014年1月收治的62例急性硬膜下血肿合并脑疝患者作为研究对象，采用额颞顶标准创伤大骨瓣开颅术为患者进行急诊手术，观察患者的治疗结果。结果：62例患者中，根据GOS评分结果，34例恢复良好，12例为中度伤残，6例为重度伤残，5例为植物生存状态，5例死亡。结论：急性硬膜下血肿合并脑疝治疗的关键为及时降低颅内压，标准外伤大骨瓣开颅术可有效减压并止血，彻底清除血肿及挫裂伤脑组织，手术效果显著，值得推广应用。 【关键词】 脑疝； 硬膜下血肿； 脑组织； 受压 中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）5-0142-02 doi：10.14033/ki.cfmr.2015.05.068 急性硬膜下血肿合并脑疝是一种极其凶险的病症，患者的病情发展情况难以控制，致残率和死亡率均非常高，患者的身体健康与生命安全会受到较大威胁。在急性硬膜下血肿合并脑疝患者的抢救过程中，通过有效措施及时降低患者的颅内压是其中的关键，也是确保抢救有效率的基础1。本文选取笔者所在医院2012年 1月-2014年1月收治的62例急性硬膜下血肿合并脑疝患者作为研究对象，以此对急性硬膜下血肿合并脑疝患者的急诊手术进行总结，现将详细情况整理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年1月-2014年1月收治的62例急性硬膜下血肿合并脑疝患者作为研究对象，所有患者入院后均予以头颅CT检查，结果显示急性硬膜下血肿超过30 ml，血肿厚度超过1.5 cm。无患者存在糖尿病以及原发性心扉功能疾病，也未发现内脏破裂以及脊髓损伤等严重伤情。其中男39例，女23例，年龄2169岁，平均（47.63.8）岁。7例为打击伤导致，26例为坠落伤导致，29例为交通意外伤导致。患者入院时均处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分情况如下：35分24例，68分38例。51例为单侧瞳孔放大，11例为双侧瞳孔放大。 1.2 方法 采用额颞顶标准创伤大骨瓣开颅术为患者进行急诊手术，方法如下：自颧弓上耳屏前1.5 cm一直绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发际线作为头皮切口，骨窗大小在12 cm15 cm左右。颧弓上缘向上平，皮缘向前平，向上距中线2 cm。硬膜以放射性剪开后将硬膜下血肿血块以及挫伤坏死的脑组织彻底清除干净，结束手术后使用人工硬膜补片对硬脑膜予以缝合，依次为缝合颞肌、筋膜、帽状腱膜以及头皮。 1.3 评价标准 使用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者的预后情况进行评价，其中GOS评分5分为良好，4分为中度伤残，3分表示重度伤残，2分为植物状态生存，GOS评分为1分为死亡2。 2 结果 62例患者中，根据GOS评分结果，34例（54.84%）恢复良好，12例（19.35%）为中度伤残，6例（9.68%）为重度伤残，5例（8.06%）为植物生存状态，5例（8.06%）死亡。 3 讨论 急性硬膜下血肿合并脑疝的病情危急，对患者的生命构成严重威胁，病死率较高，该病的发病率呈现上升趋势，需要引起高度的重视。急性硬膜下血肿患者多属于对冲性颅脑损伤，容易合并出血、水肿、脑组织挫裂伤以及脑肿胀等严重并发症。伤后短时间内如果患者出现合并脑疝的情况，病情就会加重并且更容易发生变化，相关文献3报道的死亡率在50%80%。颅脑损伤患者伤后的颅内降压是最关键的急救措施，因此急性硬膜下血肿合并脑疝患者在急诊过程中也是以降低颅内压、消除脑疝作为抢救重点，因此常用的手术方法就是标准外伤大骨瓣开颅术4。该手术方法在急性硬膜下血肿合并脑疝患者急诊中的应用可以有效进行充分减压并为患者止血，血肿以及受损的挫裂伤脑组织也可以彻底清除，因此在该病患者的临床抢救过程中得到广泛应用5。 但不可忽视的是，对于急性硬膜下血肿合并脑疝患者来说，每分钟都有可能发生病情的变化，也对抢救成功率起到决定性作用，因此能为抢救争取到更多的时间是最为重要的问题。额颞顶标准创伤大骨瓣开颅术虽然有着较好的治疗效果，但是从手术准备、麻醉再到开颅去除骨瓣打开硬脑膜，所花时间一般都超过1 h，因此可能会对患者的预后产生影响。针对这一情况，有学者提出直接在确诊后进行颞部钻孔减压，也有人认为可在急诊室继续开颅手术。但是受到我国实际现状的影响，很多医院的急诊室并不具备手术条件，并且患者家属对急诊室医疗条件以及技术水平的信任度也不够，因此这一想法目前难以实现。 但是为了切实保障急性硬膜下血肿合并脑疝患者的急诊手术效果，有专家学者提出了预减压的方法，以在最快时间内帮助患者降低颅内压。由临床研究显示，采用切开头皮和肌肉，之后进行颅骨钻孔并切开硬脑膜的方法进行预减压，5 min内即可实现患者颅内压力的降低，虽然该种方法可能会让患者的出血量增多几十毫升，但是其在挽救患者生命以及改善缓则预后方面所具有的意义却是无可比拟的6。具体体现在以下几个方面：第一，及时降低颅内压，缩短脑干的受压时间以及缺血时间。文献7报道，对于颅脑损伤患者来说，90 min是患者是否能恢复意识的极限时间，3 h则是患者能否恢复呼吸的极限值。由此可知，在急性硬膜下血肿合并脑疝患者的急诊过程中，每分钟都很重要。通过预减压可以在最短时间内缓解患者的脑受压状态，促进脑功能尽快恢复，会为后续的额颞顶标准创伤大骨瓣开颅术赢得时间，从容执行各手术操作步骤，确保手术效果，避免出现乱中出错的情况。第二，降低手术风险。合并脑疝虽然加重了患者的病情，让患者的生命安全面临威胁，但是压力填充效应的存在也可以起到减缓甚至停止患者颅内出血的作用。如果在压力填充效应下直接进行开颅手术，患者骨瓣打开并且敞开硬脑膜之后，颅内压力会迅速降低，压力填充效应也会立即消失，患者可能会因此出现颅内小血肿扩大、血管撕裂硬脑膜与颅骨分离等问题。而针对这一情况，有临床研究证实，在颅骨骨瓣中央钻出1.5 cm大小的骨孔来缓慢释放硬膜下血液和血凝块，实现控制性减压，患者不会由于颅内压力急剧下降而出现更加严重的并发症。第三，利于术中操作。预减压15 min之后才可以进行头皮止血以及执行打开骨瓣和悬吊硬脑膜等操作，在这段时间内硬膜下血肿几乎全部排出。而术者也有时间对患者的情况进行充分判断，如果此时颅内压力已经不高，则可以直接敞开硬脑膜进行操作，如果颅内压力依然较高，则可以栅状切开硬脑膜，来观察患者的颅内情况。 综上所述，对于急性硬膜下血肿合并脑疝患者来说，急诊时的关键问题是尽量争取时间并在最短时间内降低颅内压，缓解患者的脑受压情况。标准外伤大骨瓣开颅术可以为患者有效减压并止血，血肿以及受损的挫裂伤脑组织也可以彻底清除，效果较好。而预减压的应用可以更快稳定患者病情，为患者的手术争取更多时间并确保手术效果，在急性硬膜下血肿合并脑疝患者急诊手术治疗中的应用效果显著。 参考文献 1李胜龙，康健，杨金坤.急性硬膜外血肿合并脑疝的治疗J.现代中西医结合杂志，2011，20（15）：1870-1872. 2周利城，陶开剑，张业司，等.急性硬膜下血肿合并脑疝手术的体会J.中国临床神经外科杂志，2012，17（3）：170-171. 3凌国锋，谭占国，赵二勤.急性硬膜下血肿合并脑疝的治疗体会J.中国临床神经外科杂志，2013，18（6）：372-374. 4李国威.超早期钻孔引流加气管插管过度通气对急性硬膜下血肿合并脑疝的死亡率的影响J.中国社区医师（医学专业），2010，12（11）：70-71. 5罗家德.超早期钻孔引流加气管插管过度通气治疗急性硬膜下血肿合并脑疝的疗效观察J.临床合理用药杂志，