人工流产致子宫穿孔1例报告（妇产科优秀论文）.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。人工流产致子宫穿孔1例报告 关键词 人工流产；子宫穿孔；原因人工流产致子宫穿孔，甚至合并腹腔脏器的损伤，在临床不常见，发生率约为0.4%，但由于病人的特殊性或者医务人员操作不当所致的损伤偶有发生。普定县计妇中心于2007年11月29日在为一门诊病人作人流时，发生子宫穿孔，现就其诊治经过分析及防治措施体会如下：1病历摘要患者、女 、32岁，因停经49天，于2007年11月29日要求终止妊娠就诊于普定县计妇中心，诊断G4P1，3年前足月平产1次，分别于2年及1年前作人工流产各1次，既往月经规律，避孕套避孕。体查：T：37 R：20次/分 P：76次/分 BP：90/60mmHg，一般情况好，心肺无特殊，腹部平软，全腹无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊阴性。妇检：宫颈肥大，0糜烂，子宫后位，丰满，质软，活动可，无压痛，双附件无异常。辅助检查：血常规、尿常规、白带检查无异常，凝血功能正常，B超提示宫内孕7+周，子宫大小：6.05.04.0cm，见孕囊及原始心管搏动。经检查无人流禁忌症，于2007年11月29日在门诊行人工流产术，术前探宫深为11cm，探宫棒依次从4.5扩至6.5号，用6号吸头进宫吸引，术中患者诉腹痛剧烈，立即停止手术，术中吸出绒毛样组织少许，有少量流血（约30ml），R：20次/分，P：98次/分，BP：100/70mmHg，腹平软，下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，急诊B超示：子宫前壁浆膜不完整，腹腔少许积液，最大暗区深10mm，宫腔组织残留，临床考虑：1、子宫单纯性穿孔；2、吸宫不全。予抗感染（头孢哌酮2.0静滴Bid，甲硝唑100ml静滴Bid），促宫缩（米索200ug,PoQ8h）等非手术治疗，密观生命征、腹部情况及阴道流血情况，经治疗后生命征平稳，腹痛明显缓解，阴道流血不多，如正常月经量，于人流术后第五天在B超监护下行清宫术，术后病人痊愈出院。2讨论2.1子宫穿孔的常见原因：1）解剖因素：子宫位置异常（如过度前曲或后曲）；子宫过软（如多次妊娠史或哺乳期妊娠等）；子宫壁较溥（如多次刮宫史等）；子宫壁有损伤（如剖宫产手术后、子宫肌瘤挖除术后等）；子宫畸形（如子宫纵隔或横隔，双角子宫，残角子宫等）；宫颈内口过紧等；另外妊娠合并宫内感染、宫壁较疏松脆弱，也是导致子宫穿孔发生率增加的原因。2）人为因素：如操作者的动作粗暴，解剖不熟，对手术情况估计不足等。这是导致子宫穿孔发生的关键原因1。该例产妇有三次妊娠及二次刮宫史，子宫位置过度后曲，手术者对子宫位置估计失误，是造成子宫穿孔的原因。术前探宫深11cm，大于妊娠周数，可能已经发生探针穿孔，继续6号吸宫棒吸宫，加重子宫壁损伤，术中患者腹痛剧烈，立即停止手术，避免了腹腔脏器的损伤。2.2治疗：该患者考虑未合并腹腔脏器损伤，生命征平稳，阴道流血不多，B超提示内出血少，血常现无明显贫血表现，可予非手术治疗。该例患者同时存在吸宫不全，在保守治疗1周左右行清宫术，因子宫壁有损伤，近期有宫腔操作史，子宫处于炎症侵润期，更易发生穿孔，再次清宫应由经验丰富的医师在B超引导，输液，备血下进行。2.3预防：预防子宫穿孔，应详细询问病历，了解生育史、手术史、停经史，术前全面估计受术者子宫大小位置、质地、子宫壁厚度，有无疤痕及所在位置，孕囊大小等情况，手术全过程动作轻柔准确，宫颈内口过紧可予宫颈内口利多卡因阿托品局部封闭，如术中发现受术者腹痛剧烈，阴道流血较多，血压下降，休克表现，操作者有宫腔无底感，应立即停止手术，如发现宫口有脂肪或肠管嵌顾或吸头上有脂肪阻塞，已确诊子宫穿孔的发生，且穿孔较大，应立即剖腹探查，检查损伤范围，有无内出血，有无合并内脏损伤，如宫腔内胚胎组织已清除可直接手术修补穿孔处，如宫腔内胚胎组织残留，可在直视下刮宫再行子宫修补术。总之：子宫穿孔将给受术者带来损伤，导致受术者不孕甚至死亡，给受术者身心带来严重损伤，作为医务人员应尽可能避免发生。3参考文献1李萍.人工流产术致子宫穿孔并多处肠损伤1例报告J.中国初级卫生保健,2004,18(1): 91.胸痛持续时间大于30分钟的3例变异型心绞痛分析陈稚丽 张丽英石家庄市第八医院 河北 石家庄 050081关键词 变异型心绞痛；胸痛；持续时间变异型心绞痛也呈冠状动脉痉挛性心绞痛，具有特殊的临床特征及典型的ST段改变，即心电图显示ST段一过性抬高，其动态改变最具有诊断价值。现将我院自2009年1月至2011年1月胸痛持续时间较长的变异型心绞痛3例报道分析如下：1.临床资料1.1病历摘要病例1，患者，男，50岁。发作性心前区疼痛1小时就诊，既往高血压病史一年，间断口服吲哒帕胺片，有长期吸烟史（20支/天）。查体：BP 140/100mmHg，心率64次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软。实验室检查：血常规、血糖、血电解质、血凝四项结果均正常，心肌肌钙蛋白I检查正常，心肌酶CK-MB 0.57ug.L -1(正常值小于0.4 ug.L -1)，心电图示、avF ST段呈弓背形抬高，ST段0.1mv入院后给予吸氧、硝酸甘油静点，胸痛缓解，复查心电图无明显变化，4分钟后，患者再次出现胸痛，出汗，心电图较入院无明显变化，给予吗啡止痛，取得患者家属知情同意后，即刻尿激酶150万单位溶栓治疗，10分钟后，胸痛缓解，查心电图ST段恢复至等电位线，分别于发病后4小时、8小时、12小时查CK-MB及肌钙蛋白I，CK-MB均在正常范围，肌钙蛋白I始终正常。行冠状动脉造影示右冠脉近中段50%狭窄。宣教戒烟，给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片、辛伐他汀口服，随访至今未再发作。病例2，患者，女，59岁，发作性胸痛90分入院，既往体健，无抽烟史查体：BP 120/80mmHg，心率72次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软。实验室检查：血常规、血糖、血电解质、血凝四项结果均正常，心肌肌钙蛋白I检查正常，心肌酶CK-MB0.72ug.L -1(正常值小于0.4 ug.L -1)，心电图示、avL,v4v6 ST段呈弓背形抬高，ST段0.1mv。入院后给予吸氧、硝酸甘油静点，胸痛稍缓解，复查心电图无明显变化，给予吗啡止痛，取得患者家属知情同意后，即刻尿激酶150万单位溶栓治疗，10分钟后，胸痛缓解，查心电图ST段恢复至等电位线，分别于发病后4小时、8小时、12小时查CK-MB及肌钙蛋白I，CK-MB均在正常范围，肌钙蛋白I始终正常。行冠状动脉造影示未见明显异常。给予阿司匹林、合心爽口服，随诊至今未再发作。病例3，患者，男，37岁。发作性心前区疼痛1小时就诊，既往体健，有长期吸烟史（60支/天）。查体：BP 140/80mmHg，心率68次/min，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软。实验室检查：血常规、血糖、血电解质、血凝四项结果均正常，心肌肌钙蛋白I检查正常，心肌酶CK-MB 0.66ug.L-1(正常值小于0.4 ug.L -1)，心电图示、avF ST段呈弓背形抬高，ST段0.1mv。入院后给予吸氧、硝酸甘油静点，胸痛缓解50%，复查心电图无明显变化，取得患者及家属知情同意后即刻尿激酶150万单位溶栓治疗，10分钟后，胸痛缓解，查心电图ST段恢复至等电位线，分别于发病后4小时、8小时、12小时查CK-MB及肌钙蛋白I，CK-MB均在正常范围，肌钙蛋白I始终阴性。行冠状动脉造影示冠脉未见明显异常。宣教戒烟，给予阿司匹林、左旋氨氯地平、辛伐他汀治疗，随访至今未再发作。3例患者就诊时间、危险因素、CK-MB、心电图比较见表1表1 3例患者就诊时间、危险因素、CK-MB、心电图比较就诊时间吸烟史高血压史胸痛持续时间（min）肌钙蛋白ICK-MB ug.L -1ST段抬高病例122：00有有60阴性0.57有病例25：00无无90阴性0.72有病例30:40有无60阴性0.66有2讨论 变异型心绞痛属于自发性心绞痛的一种特殊类型，其特点是胸痛发作时伴心电图ST段抬高，有研究表明变异型心绞痛的 发作持续时间差异较大，短则几十秒，长则20到30 分钟多数小于5分钟。其发病机制主要是由冠脉痉挛引起。痉挛可发生于正常冠状动脉，也可发生于病变冠状动脉发作前常无心肌耗氧量增加的表现，基础冠状动脉张力增加及内皮功能障碍或内皮损伤可能是原因之一。有报道冠脉痉挛可能与短时间内大量吸烟有关，因为吸烟使血小板黏附性聚集增加，血小板的激活不仅为血栓形成提供条件，而且可释放缩血管物质使冠脉持续痉挛1，糖尿病或吸食可卡因也是变异型心绞痛的危险因素之一。变异型心绞痛多发生于后半夜和清晨，可能是与睡眠时的代谢因素有关，当氢离子浓度降低时，钙离子则更多的进入细胞内，增加了冠脉的张力。变异型心绞痛好发于后半夜，正值异相睡眠阶段，交感和迷走神经处于交替兴奋状态，神经、体液两种因素参与了变异型心绞痛的发作。近段冠状动脉痉挛导致心肌透壁缺血已经为冠状动脉造影所证实，也是变异型心绞痛诊断的标志。至少一支主要冠脉显著地固定性冠状动脉近段狭窄可见许多患者，狭窄常在1cm之内，其余患者在无症状时冠状动脉常正常。右冠状动脉（RCA）痉挛非常常见，在一支冠状动脉中可一处也可多处痉挛，亦可多支冠状动脉同时痉挛。右冠状动脉痉挛常发生于正常的冠状动脉，前降支冠状动脉痉挛长发生于有基础病变者，常常有劳力性心绞痛病史2-3。持续的冠脉痉挛可以阻断血流并损伤冠状动脉内膜，引起血栓素A2 在体内分泌增多，局部血小板聚集，血栓形成而发生心肌梗死4。 笔者遇到的三例胸痛时间较长的心绞痛患者，发病时间在晚21:00至晨5：00之间，发病前均无明显心肌耗氧量增加的病史，2例男性患者有抽烟史，3例患者心电图均伴有ST段的抬高，就诊后查CK-MB均有不同程度的升高但未达到心肌梗死诊断标准（CK-MB 4.0 ug.L-1），肌钙蛋白测定阴性，胸痛时应用硝酸甘油后症状不能彻底缓解，经冠脉造影仅有一例存在右冠脉近中段狭窄，随即给予不同钙离子拮抗剂，随诊至今均未再发作，支持变异型心绞痛的诊断，在患者胸痛时间较长，在就诊后无法排除是否已经或正在进展为急性心肌梗死且无急诊介入治疗的条件的情况下选择溶栓治疗尚无大规模试验。变异型心绞痛患者在急性活动期阶段，有20%患者在ST段抬高相应的导联出现心肌梗死，10%的患者死亡。度过急性发作的活动期和起病后6个月，5年生存率可达89%97%。该3例患者虽胸痛持续时间较长但未发展为急性心肌梗死，经用药、戒烟后，在随访的期间均无胸痛发作，推断可能与个体耐受力良好或冠状动脉病变较轻在痉挛时未完全闭塞或侧枝循环较好有关。3参考文献1.邢爱红，姜志明，刘军生，等.青年长期吸烟者血管内皮舒张功能的改变J.心血管康复医学杂志，2003,12（4）：2922.Voigt JU,Exner B,Schmiedehausen K,et al: Strain-rate imaging during doubutamine stress echocardiography provides objective evidence of ind