社区COPD管理及干预.ppt

慢性阻塞性肺疾病 copd 社区治疗与健康指导 copd 呼慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydiseases 湘雅医院呼吸科罗百灵 copd社区治疗与健康指导目录 一 copd流行现状及危害二 copd疾病简介三 社区copd筛查与早期干预四 社区copd患者管理与康复指导五 病例分析与讨论 copd社区治疗与健康指导目录 一 copd流行现状及危害二 copd疾病简介三 社区copd筛查与早期干预四 社区copd患者管理与康复指导五 病例分析与讨论 copd流行病学概况和定义 copd目前居全球死亡原因的第4位1 世界银行 世界卫生组织公布 至2020年copd将位居世界疾病经济负担的第5位1 据世界卫生组织统计 2005年全球有超过300万人死于copd 占全球死亡总数的5 2 关于copd流行病学的一些数字 zhongns wangc yaowz etal prevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinchina alarge population basedsurvey americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicne 2007 176 753 760 在我国40岁以上的人口中 每100人就有超过8人患上copd 中国copd的流行病学调查 copd是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因 briggsdd chronicobstructivepulmonarydiseaseoverview prevalence pathogenesis andtreatment jmcp 2004 10 4 s a 美国1965 1998年的死亡率改变 冠心病 卒中 其他脑血管病 所有其他死因 copd 163 7 35 64 59 年龄调整的死亡率 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1990 2020 murraycj lopezad alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990 2020 globalburdenofdiseasestudy lancet 1997 349 1498 1504 1990年 2020年 预计到2020年copd将成为第三位死因 copd的经济负担直接经济成本 用于疾病诊断和治疗的保健资源花费 间接经济成本 由于劳动能力丧失 病假 过早死亡所产生的经济损失以及由于疾病导致的护理和家庭花费 copd的社会负担1990年 copd是导致daly 伤残调整生命年 损失的第12位原因预计到2020年 copd将成为导致全球daly损失的第5位原因 copd的经济和社会负担 goldexecutivecommittee guidelines globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2010 daly 伤残调整生命年 disabilityadjustedoflifeyears copd社区治疗与健康指导目录 一 copd流行现状及危害二 copd疾病简介三 社区copd筛查与早期干预四 社区copd患者管理与康复指导五 病例分析与讨论 copd的定义 copd是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病持续的 渐进的气流受限与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关copd主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 copd的定义 慢性支气管炎 肺气肿和哮喘的定义 慢性支气管炎 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰为主要症状 每年发病持续3个月 连续2年或2年以上1肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化2支气管哮喘 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 t淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病1 copd与慢支 肺气肿 哮喘的关系 当慢性支气管炎 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不能完全可逆时 则能诊断为copd 如患者只有 慢性支气管炎 和 或 肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为copd 1copd时气流受限基本为不可逆性 哮喘时则多为可逆性 1当支气管哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时 可诊断为支气管哮喘合并copd 2 哮喘 肺气肿 慢支 气流受限 copd copd与慢支 肺气肿 哮喘的关系3 copd与慢支 肺气肿 哮喘的关系 发病机制和病理生理 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd的危险因素 环境因素 al kke plange hscharling etal developingcopd a25yearfollowupstudyofthegeneralpopulation thorax 2006 61 11 935 939 40 0 30 20 10 研究者对年龄在30 60岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年 收集肺功能结果并分析copd死亡率 copd分级参照gold分级 轻度 级 中度 级 重度 级和 级 重度 中度 轻度 不吸烟者 吸烟者 吸烟导致copd发病率上升 曾吸烟者 中期戒烟 吸烟是copd的危险因素 早期戒烟 晚期戒烟 copd累积患病率 本研究对中国40岁以上人群 n 20245 进行问卷调查和肺功能检测 对不吸烟 n 12471 和吸烟 n 1024 的copd患者进行分析比较 y zhou c wang w yao etal copdinchinesenonsmokers eurrespirj2009 33 509 518 吸烟的copd患者比不吸烟者肺功能更差 fev1 预计值 p 0 001 chenjc manninodm worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease curropinpulmmed 1999 5 2 93 9 研究收集了欧洲 北美 亚洲等40多个发达国家35 69岁copd患者中 因吸烟导致死亡的比例 吸烟是copd患者的主要死亡原因 who国家重要统计数据间接评估出的所选国家中归因于吸烟的死亡比例 who 世界卫生组织 worldhealthorganization copd的发病机制 goldexecutivecommittee guidelines globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2010 肺部炎症 宿主因素和放大机制 copd病理 蛋白酶 氧化应激 抗蛋白酶 抗氧化 吸烟生物燃料和颗粒物 barnespj chronicobstructivepulmonarydisease nengljmed 2000 343 4 269 80 copd的病理 copd气道受限的病理机制 四病理生理pathophysiology 慢性支气管炎 支气管狭窄 不完全阻塞活瓣 经常发作 通气障碍 呼吸困难 肺泡内压 肺泡持续膨胀 肺泡壁断裂 肺大泡 肺毛细血管床减少 通气 换气障碍 慢性缺氧 co2潴留 呼吸衰竭 红细胞增多 肺循环阻力 肺动脉压力 右室肥大 血液粘滞度 右心衰竭 通气 血流失调 慢性咳嗽 通常为首发症状初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰 部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多 常有脓性痰气短或呼吸困难 标志性症状是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 copd的症状 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 喘息和胸闷 不是copd的特异性症状部分患者特别是重度患者有喘息 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关全身性症状 体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和 或 焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血 copd的症状 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd患病过程应有以下特征 吸烟史 多有长期较大量吸烟史职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘 烟雾 有害颗粒或有害气体接触史家族史 copd有家族聚集倾向发病年龄及好发季节 多于中年以后发病 症状好发于秋冬寒冷季节 常有反复呼吸道感染及急性加重史 随病情进展 急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史 copd后期出现低氧血症和 或 高碳酸血症 可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 copd的临床表现 病史特征 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd早期体征可不明显 随疾病进展 常有以下体征 视诊及触诊 胸廓形态异常 包括胸部过度膨胀 前后径增大 剑突下胸骨下角 腹上角 增宽及腹部膨凸等 常见呼吸变浅 频率增快 辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动 重症可见胸腹矛盾运动 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量 呼吸困难加重时常采取前倾坐位 低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀 伴右心衰竭者可见下肢水肿 肝脏增大 copd的临床表现 体征 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小 肺肝界降低 肺叩诊可呈过度清音听诊 两肺呼吸音可减低 呼气相延长 平静呼吸时可闻干性啰音 两肺底或其他肺野可闻湿啰音 心音遥远 剑突部心音较清晰响亮 copd的临床表现 体征 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 实验室检查 判断气流受限的客观指标重复性好 对copd的诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义气流受限程度的判断 fev1占预计值的百分比 是中 重度气流受限的良好指标 变异性小 易操作 为copd肺功能检查的基本项目fev1 fvc 是一项敏感指标 可检出轻度气流受限吸入支气管舒张剂后fev1 fvc 70 可确定为不能完全可逆的气流受限 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 肺功能检查 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond fvc 用力肺活量 30 copd的肺功能的重要指标 肺总量 深吸气后肺内所含的气量 即各部分肺容积的总和用力肺活量 深吸气后 再作呼气的最大呼气量残气量 深呼气末肺内剩留的气量深吸气量 平静呼气末作深吸气所能吸入的最大气量功能残气量 平静呼气末肺内残留的气量补吸气量 潮气量吸气末所能吸入的最大气量潮气量 平静呼吸时 每次吸入或呼出的气量补呼气量 平静呼气末作深呼吸所能呼出的最大气量 陈灏珠 实用内科学 第12版 人民卫生出版社 2005 1632 1633 临床上常用1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值 fev1 0 fvc 又称1秒率 来考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞与限制性通气功能障碍 fev1 0 fvc 参照值为80 2 正常和典型的轻 中度copd患者的肺功能曲线1 1 goldexecutivecommittee guidelines globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2010 2 陈灏珠 实用内科学 第12版 人民卫生出版社 2005 1632 1633 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond fvc 用力肺活量 胸部x线检查对确定肺部并发症及与其他疾病 如肺间质纤维化 肺结核等 鉴别有重要意义早期胸片 无明显变化后期胸片 纹理增多 紊乱等非特征性改变 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd影像学检查 主要x线征为肺过度充气1 肺容积增大胸腔前后径增长肋骨走向变平肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等有时可见肺大疱形成 胸部x线显示2 2 margaretbarnett chronicobstructivepulmonarydiseaseinprimarycare 胸部x线检查 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 ct检查一般不作为常规检查 但是 在鉴别诊断时ct检查有益 高分辨率ct hrct 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量 有很高的敏感性和特异性1 肺气肿ct显示2 2 谢宝屿 胸部疾病的ct诊断 二 中国医刊 2002 37 10 58 胸部ct检查 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 hrct 高分辨率ct 血气检查和其他检查 血气检查 当fev150mmhg其他实验室检查 低氧血症时 即pao255 可诊断为红细胞增多症 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞 痰培养可检出各种病原菌 常见者为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 肺炎克雷伯杆菌等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 pao2 血氧分压paco2 二氧化碳分压 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond 诊断copd时 首先应全面采集病史包括症状 既往史和系统回顾 接触史症状包括慢性咳嗽 咳痰 气短既往史和系统回顾应注意 出生时低体重 童年时期有无哮喘等变态反应性疾病 感染及其他呼吸道疾病史如结核病史 copd和呼吸系统疾病家族史 copd急性加重和住院治疗病史 有相同危险因素 吸烟 的其他疾病 如心脏 外周血管和神经系统疾病 不能解释的体重下降 其他非特异性症状 喘息 胸闷 胸痛和晨起头痛 要注意吸烟史 以包年计算 及职业 环境有害物质接触史等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd的诊断 全面采集病史进行评估 应根据临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断copd的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断copd的必备条件用支气管舒张剂后fev1 fvc 70 可确定为不完全可逆性气流受限 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd的诊断 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond fvc 用力肺活量 吸入支气管舒张剂后 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd临床严重程度的肺功能分级 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond fvc 用力肺活量 managementofstablecopd copd崭新的全面评估 assessment 目的 决定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来的风险程度 例如 急性加重 住院或死亡 最终目的是指导治疗 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p12 全面评估内容 症状评估 copd评估测试 copdassessmenttset cat改良mrc呼吸困难指数 mmrc气流受限程度 肺功能测试急性加重风险 上一年急性加重2次或以上肺功能fev1 50 预计值合并症 心血管疾病 骨质疏松 肺癌等 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p13 症状评估 采用copd评估测试 cat 或改良 mrc呼吸困难指数 气流受限程度 采用肺功能严重度分级 即占预计 值80 50 30 为分级标准 评估急性加重的风险 采用急性加重病史和肺功能 评估 上一年发生2次或以上的急性加重 或 fev1 50 预计值提示风险增加 需要正确评估 合并症并给予恰当的治疗 应用综合评估以上指标达到改善copd的疾病管理 的目的 2011 11 30 23 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p13 copd评估测试 cat 针对copd健康状态损害 包含8个小项 一维的可靠检测方法 全球总分0 40分 与sgrq关联度很高 gold推荐mmrc 改良英国医学研究理事会 问卷 但仅评估了呼吸困难 0 只在剧烈活动时感到呼吸困难1 在快走或上缓坡时感到呼吸困难2 由于呼吸困难比同龄人走得慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3 在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4 因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短 肺功能评估 http www goldcopd org uploads users files gold report 2011dec30 pdf 急性加重风险评估 急性加重的定义为一次急性的事件 其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重 并且导致用药方案的变化 既往大量的研究显示 采用gold气流受限分级系统与急性加重 住院和死亡的关系 合并症评估 copd常伴的合并症包括 心血管疾病骨骼肌肉障碍代谢综合征抑郁肺癌合并症可在轻度 中度或重度气流受限患者中发生 独立影响死亡率和住院率 因此需要列入常规检查 应当努力发现患者的合并症并积极给予治疗 综合评估 首先按照cat或mmrc量表评分区分左右栏左 症状较少 mmrc0 1或cat 10 右 症状较多 mmrc 2或cat 10 其次根据患者急性加重风险决定低危 下半 或高危 上半 方法1 气流受限的gold分级 gold1级和2级提示低危 gold3级和4级提示高危 方法2 既往1年急性加重发生次数 0 1次提示低危 2次或以上提示高危 上述方法取提示高危的方法 如果在某些患者中两种方法提示危险度不一 取其风险高者 4 3 2 1 风险气流受限gold分级 风险急性加重病史 症状 mmrc或cat评分 2次或以上 10 mmrc0 1cat 10 mmrc 2cat 10 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p15 a b c d globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p15 16 2011年gold颁布的copd新评估方法 患者 cat评分18分 fev1占预测值的50 过往12个月有3次急性加重发生 首先患者cat 10 应该处于b组或d组 肺功能检测虽然提示患者为gold2级 中度气流受限 但是患者在过往1年发生3次急性加重 提示高危 因此患者处于d组 copd综合评分示例 copd病程可分为急性加重期与稳定期copd急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础copd的常规用药者患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现copd稳定期患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 copd病程分期 copd的鉴别诊断 copd的鉴别诊断 copd的并发症 copd社区治疗与健康指导目录 一 copd流行现状及危害二 copd疾病简介三 社区copd筛查与早期干预四 社区copd患者管理与康复指导五 病例分析与讨论 中国copd诊断率低 35 1 35 3 6 5 已诊断copd 无症状 接受肺功能检查 一项基于人群的 横断面研究 评估中国copd的流行情况 通过调查问卷的形式 对中国7个省市 40岁以上的人群进行调查 共计2 3亿人 只有35 1 的copd患者被诊断 接受肺功能检查的仅有6 5 提示了copd在中国的诊断率低 copd管理目标 缓解症状预防疾病进展改善运动耐量改善健康状况预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率 一级预防预防病因和健康危险因素对机体的侵害二级预防致病因子已使患者发生病理改变 但尚未出现有确诊意义的临床表现 需要早诊断 早治疗三级预防患者的诊断已经明确 积极治疗可减少合并症和后遗症的发生 copd的三级预防管理 copd的一级预防 copd的危险因素二 环境因素吸烟 吸烟为copd重要发病因素 吸烟者肺功能的异常率较高 fev1的年下降率较快 吸烟者死于copd的人数较非吸烟者为多 被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及copd的发生 孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育 并对胎儿的免疫系统功能有一定影响 61 研究旨在评价戒烟干预对吸烟的早期copd患者慢性咳嗽 慢性咳痰 喘息和气促症状的改善作用 以明确戒烟对上述症状的影响 戒烟可改善copd患者症状 按性别 年龄 临床 体重质量指数 基线吸烟 天 非白种人 尘 烟暴露 受教育年 16岁之前肺疾病 fev1预测值 支气管扩张剂反应 胆碱反应和基线症状调整 二级预防是指在疾病出现症状之前将其查出并给予处理以改变其病程 copd的二级预防工作包括以下几个方面 采取最简单 实用的技术 方法在无症状的copd高危人群中定期进行普查 以期尽早检出早期病变者copd二级预防工作中戒烟是最主要 最关键性措施进行深层次研究 copd的二级预防 三级预防目的在于尽量减少疾病对人体功能和生命质量的影响 鉴于copd发生率高 进展比较缓慢 因此应当强调即使三级预防也是很重要和有效的 继续强化戒烟在copd的缓解期中下功夫加强copd患者康复锻炼对于严重低氧者进行长程家庭氧疗定期注射流感疫苗 肺炎球菌疫苗减少呼吸道感染对于copd患者及其家庭进行系统教育对copd患者进行长期系统管理 copd的三级预防 组群随机对照研究872例受试者 101例copd患者 771例非copd患者 随机分配到干预组或日常对照组 中国copd社区干预研究 干预后两组人群健康知识认知 危险因素改变 累计发病率和死亡率比较 中国copd社区干预研究 社区干预能带来多方面的获益 中国copd社区干预研究 干预组平均fev1年下降率显著改善 总人群 无copd人群 平均fev1 l 随访年 对照组干预组 随访年 p 0 024 p 0 023 社区居民copd病例管理筛查流程图 评估 发现copd危险因素和慢性呼吸道症状 对既往无copd病史的40岁以上居民 需询问 询问是否有copd危险因素 有以下任意一条者 吸烟史阳性有长期 超过1年 接触粉尘和化学毒物的工作史有长期 超过1年 室内空气污染问题 煤火取暖 被动吸烟 接触油烟等 询问是否有慢性呼吸道症状 有以下任意一条者 经常咳嗽 每年咳嗽的天数超过3个月 经常有痰 每年有痰的天数超过3个月 活动后比同龄人更容易感到气短 社区copd筛查表 ipag 经过初步的筛查和评估 对于有copd危险因素和 或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写copd社区筛查表 引自国际初级保健气道组织 ipag ipaghandbook 分类 copd低危人群指未诊断copd且无copd危险因素和慢性呼吸道症状的居民copd高危人群指有copd危险因素和 或慢性呼吸道症状的40岁以上居民 社区copd筛查评分 17分者可疑copd人群指有copd危险因素和 或慢性呼吸道症状的40岁以上居民 社区copd筛查评分 17分者copd患者指以前在上级医院曾被诊断为copd的居民 处理 1 copd低危人群每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊copd高危人群去除危险因素 如戒烟 每3个月电话随访 了解危险因素去除情况copd相关健康知识教育预约每年随访 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 处理 2 可疑copd患者转诊上级医院明确诊断 2周后随访如上级医院明确诊断copd者见copd病例管理规范流程图如未被上级医院诊断copd者 同copd高危人群处理 进行危险因素去除 健康知识教育及预约每年随访copd患者见社区copd病例管理流程图说明 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 copd社区治疗与健康指导目录 一 copd流行现状及危害二 copd疾病简介三 社区copd筛查与早期干预四 社区copd患者管理与康复指导五 病例分析与讨论 社区copd管理流程图 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 分类 稳定期指copd患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微急性加重期指copd患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或喘息加重 痰量增多 痰呈脓性或黏液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现根据急性加重症状的严重程度分为 轻度 中重度 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 轻度 符合以下情况一条或以上主要表现是气促加重常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或 粘度改变以及发热等也可以出现全身不适 失眠 疲乏 抑郁等症状中重度 符合以下情况一条或以上新近出现的静息状态下呼吸困难新出现的发绀 外周水肿等咳嗽 咳痰 呼吸困难症状加重 同时伴有其他严重的伴随疾病 如慢性心衰 慢性肾衰 恶性肿瘤等 新近发生的心律失常 75岁的高龄患者的copd急性加重对初始治疗反应不佳出现任何需要紧急抢救的危险情况 急性加重期分类 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 copd稳定期目标 缓解临床症状提高运动耐力减少症状改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低风险降低死亡率 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p32 教育与管理通过教育与管理可以提高患者及有关人员对copd的认识和自身处理疾病的能力 更好的配合治疗和加强预防措施 减少反复加重 维持病情稳定 提高生活质量 主要内容包括 教育与督促患者戒烟 迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟使患者了解copd的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd稳定期治疗 社区医生健康教育内容 copd基本知识教育去除危险因素 戒烟 定期随访 保持良好的医患沟通教授家庭保健方法吸入药物的使用心理干预营养干预 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 戒烟 对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育 告知吸烟不仅是copd 冠心病 脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素 也与肺癌 食道癌等常见肿瘤密切相关 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 社区copd病例管理适宜技术 临床基本技能 6分钟步行试验即测量患者在6分钟内行走的最大距离 是评价慢性心肺疾病患者活动能力的功能试验优点是不需要复杂的仪器设备 简单易行 适合社区开展 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 肺康复治疗 肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 肺康复治疗 体能锻炼操 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 上肢锻炼 下肢锻炼 肺康复治疗 呼吸肌锻炼 呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练 吹气球 哨子 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 肺康复治疗 营养支持 能量需求增加10 例如 轻活动量的老年稳定期copd患者 每日热量供应应为2300 2500kcal左右营养素分配 减少二氧化碳产生或潴留保证蛋白质 增加脂肪 降低碳水化合物蛋白质 脂肪 碳水化合物 20 20 30 50 60 食物种类的优化选择良好的饮食习惯 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 肺康复治疗 心理干预 早期发现心理问题情感状态评估 抑郁量表教育copd是可防可治的疾病心理健康社交活动家庭支持患者俱乐部抑郁患者专科帮助 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 copd稳定期治疗 控制职业性或环境污染避免或防止粉尘 烟雾及有害气体吸入 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 copd稳定期治疗 药物治疗支气管舒张剂糖皮质激素其他药物 祛痰药抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 支气管舒张剂 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌 扩张支气管 缓解气流受限 是控制copd症状的主要治疗措施 短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状 增加运动耐力 但不能使所有患者的fev1都得到改善 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond 支气管舒张剂 主要的支气管舒张剂有 2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类根据药物的作用及患者的治疗反应选用用短效支气管舒张剂较为便宜 但效果不如长效制剂不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用 减少不良反应 2受体激动剂 抗胆碱药物和 或 茶碱联合应用 肺功能与健康状况可获进一步改善 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 常用的支气管舒张剂 2受体激动剂短效定量雾化吸入剂 沙丁胺醇 特布他林等长效定量吸入剂 福莫特罗抗胆碱药 可阻断m胆碱受体异丙托溴铵气雾剂长效抗胆碱药 噻托溴铵茶碱类药物 可解除气道平滑肌痉挛缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度 对copd有一定效果 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 糖皮质激素 copd稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其fev1的降低趋势长期规律的吸人糖皮质激素较适用于fev1 50 预计值 级和 级 并且有临床症状以及反复加重的copd患者这一治疗可减少急性加重频率 改善生活质量联合吸入糖皮质激素和 2受体激动剂 比各自单用效果好对copd患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 fev1 一秒用力呼气容积 forcedexpiratoryvolumeinonesecond 药物治疗小结 globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofcopd revised2011 p36 或 pde4 i 磷酸二酯酶 4抑制剂ics吸入性糖皮质素 laba saba长 短效b受体激动剂 lama长效抗乙酰胆碱剂 社区copd的药物治疗 社区医生要简单了解国际通用的copd分级综合治疗方案工作中遵循社区copd药物治疗总原则 遵循上级医院的医嘱 督促患者坚持用药个体化用药 注意观察药物疗效和不良反应可根据患者症状变化和出现药物不良反应的情况 在上级医院医嘱基础上适当调整用药 如调整后症状无改善 建议并协助患者转诊到上级医院督促患者疫苗接种 曾学军 许文兵 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 试用 北京大学医学出版社 2008年 copd稳定期治疗 氧疗康复治疗外科治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 轻度 药物治疗调整既往治疗方案 3天后复诊如病情好转继续目前治疗 1周后再次复诊调整方案如病情无好转或加重 建议并协助患者转诊到上级医院 在2周内随访病情稳定后同稳定期处理 非药物治疗同稳定期患者中重度 社区紧急处理 稳定患者一般情况 协助患者