重视麻醉与疼痛医学的基础与临床研究.docx

生国医盟盘盍!兰生!旦筮!鲞箜!塑!塑型!坠i!堕里!y出i塑：望塑!虫!笪!：!：!：盟!：!麻醉与疼痛专栏述评重视麻醉与疼痛医学的基础与临床研究郭曲练程智刚 王云姣关键词 麻醉；疼痛1540年valerings合成乙醚，早在1818年fara用于评价瓣膜的形态和功day就发现了乙醚的麻醉作用，但直到1842年3月 能、指导选择手术方案和手30 13美国亚特兰大威廉森朗(crawford william 术操作、术中修正或补充诊 son long)医师才采用乙醚麻醉切除患者颈部肿物。 断，定量评估心脏功能和心 乙醚麻醉的成功标志着现代麻醉的开始，为外科学脏收缩的协调性，已越来越 的发展奠定了基础。经过170余年的发展，麻醉科受到心脏手术医生的关 的工作范畴从临床麻醉扩展到危重患者救治和疼痛注j，rt一3d-tee在心脏手 诊疗。麻醉学科的内涵也从探索有效的麻醉方法解 术中也有广泛的应用h剖。决外科病例的疼痛，发展到保障患者安全和促进患rt-3d-tee探头体积相对者康复。当前麻醉科学研究需要从麻醉临床发现存 较大，尚不能用于小儿复杂郭曲练，博士，教授，一级 在的问题，对存在的问题进行深入研究，以提高围术 先天性心脏病的评估。目主任医师，博士生导师， 期医学和疼痛医学的水平。 前麻醉医师对tee还了解首届湘雅名医。现任中1麻醉新技术研究与应用 不够，需要拓展知识面，加南大学湘雅医院麻醉科11经食管超声心动图(transesophageal echocar- 强学习，开展tee技术临床主任。中华医学会麻醉diography，tee)1976年，frazin等 首次报道使 研究，提高tee l临床使用水学分会常委，中国麻醉医 用m型超声技术的经食管超声心动图。30多年来，平，提高围术期患者的安师竺会冀委，拿，高等堡 醉学教翦。研究会副理事tee由单平面、双平面发展到多平面，从单一角度发 令件展到现在的任意角度。20世纪90年代，经食管超超矧导区域阻滞技莘篡气篙篆篙羔声心动图开始广泛应用于临床研究，在技术上已经术区域阻滞因操作简便、复苏学杂志副总编，主逐渐完善和成熟。tee主要用于心脏解剖、病理和镇痛完善，对患者的生理功编全国统编教材临床麻心功能信息的获得。围术期tee主要用于了解心能干扰小，既往依靠周围神醉学，获得省部级科技 脏解剖形态和评估术中患者心功能及血液动力学的经体表标志或针刺异感来进步奖7项，发表sci收 变化。二维tee可实时显示心脏单一切面，不能获定位和穿刺的盲穿法，常因录论文30余篇，获国家 得心脏整体解剖结构信息。2007年philips公司将解剖变异、肥胖致体表标志专利3项 矩阵技术和纯净波技术融合在经食管超声换能器不清等原因导致区域阻滞失败率较高，反复试探和 上，推出经食管实时三维超声心动图(realtime 盲穿进针寻找神经可导致并发症，限制了其临床应 threedimensional transesophageal echoeardiography，用。确保神经结构周围局麻药的最佳扩散是区域麻 rt-3dtee)旧1是超声技术发展史上的又一座里程醉阻滞成功的关键。grange等1于1978年首次报 碑，能提供常规的m型、二维、彩色多普勒成像，实 道了多普勒血流超声引导下进行锁骨上臂丛神经阻 时三维显示模式(live 3d)、三维图像放大显示模式 滞。应用超声引导进行区域阻滞解决了局麻药注射(3d zoom)、心电门控三维全容积显示模式(3d准确性问题，超声成像技术能够动态显示目标区域 full volume)和心电门控血流三维彩色多普勒 的解剖结构和穿刺针进针行程，精确定位针尖与神 显示模式(3dcolordoppler)。心脏手术中rt3dtee经的关系，动态观察局麻药扩散情况。marhofer 等一1报道，使用超声引导完成的区域神经阻滞患者4 000余例，成功率近100。与根据穿刺针与神经doi：103760cmajissn10081372201412001作者单位：410008 长沙，中南大学湘雅医院麻醉科接触的间接证据来进行判断的神经刺激器神经定位万方数据生崮匡盟苤蠢!兰至!旦筮!鲞筮!翅!塑!堕g生!堕里!y!型塑：旦壁!坐!竺!：!：!：型!：!法比较，感觉和运动阻滞的起效时间缩短。目前臂 完善，对麻醉医师进行视频及超声成像技术管理气 丛神经、膈神经、肩胛上神经及肩胛背神经、星状神道进行培训，可视化技术在气道管理中会发挥主要 经节尺神经、桡神经、正中神经、股神经、坐骨神经、作用。 闭孔神经、腰椎旁交感神经节、腹腔神经丛和椎旁神 14开展血液保护，减少输血1933年mayo clin 经阻滞等表浅神经和深部神经均可在超声引导下成ic麻醉医生john lundy建立第一个血库，保证了临 功完成神经阻滞。超声准确识别下15利多卡因床手术的大量开展。但输血存在传播疾病(如感染 包裹臂丛神经分支所需平均药量：桡神经342 ml、人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒)，多次输异体血，可正中神经275 ml、尺神经258 ml、肌皮神经258 广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生免疫 m1，显示较少局麻药可获得良好的阻滞效果j，这 抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均存 种减少神经阻滞时局麻药用量可能与超声可分辨出 在影响。目前我国临床用血量每年10的速度递 神经周围、神经外膜下或神经束膜内注射，准确的超 增，不合理用血的存在，血源短缺，血液保护越来越 声定位和精确注射有关。但超声引导区域阻滞操作 受到重视。早在20世纪50年代中期就已提出血液 不慎或解剖变异也可出现严重并发症一1。对于深 保护概念。自体输血是最主要的血液保护措施，在部神经穿刺进针路径宜采用平面内技术，清晰显示 美国，自体输血预定要达到总输血量的80一 穿刺针的进针路径及针尖位置，避免对其他组织的 90。术前自体血储存、血液稀释和术中血液回收 不必要损伤。超声引导区域阻滞不仅要求操作者熟 是目前采用的主要自体输血技术。术前自体血储存悉局部解剖知识，也需要掌握不同局部解剖结构横 存在成本与效益比低，人为造成患者术前贫血、采血截面的超声图像特征，熟悉超声引导下的穿刺技术。 过程中易引起血液污染、住院时间延长等问题。12。， 目前临床应用的超声设备对组织的分辨率有待进一 使得术前自体血储存技术未在我国广泛开展。血液 步提高，临床医师应与生物医学工程技术人员紧密 稀释可能引起心衰、肺水肿、稀释性凝血功能障碍等 合作开发清晰识别神经的超声仪器，进一步深入研 不良反应，限制了其节约用血作用的发挥，近年来对 究超声解剖，提高超声引导区域阻滞精确注射成功 血液稀释的血液保护作用存在争论。血液回收是将 率，减少区域阻滞并发症。 术野的失血吸引、抗凝、回收和利用，它比术前自身13视频及超声成像技术在围术期气道管理中的 储血和麻醉后放血可能更有效3i。术中血液回收应用 气管插管是建立安全、有效的人工气道金标 已广泛应用于预期失血量较多的手术。预期出血量 准。传统的气管插管技术是使用macintosh喉镜，使 1 000 ml或大于估计血容量的20、患者低hb 口轴、咽轴和喉轴在一条直线完成气管内插管。传 或有出血高风险、患者体内存在多种抗体或为稀有 统麻醉喉镜因声门暴露不清而导致气管插管困难。 血型、患者拒绝接受同种异体输血等是实施术中血 视频及超声成像技术用于气道管理取得了显著的临液回收的主要适应证4i。血液回收禁忌证包括血 床效果，大大提高了气管插管的成功率。视频喉镜 液严重污染，败血症和血液被恶性肿瘤细胞污染。 可改善头颈部活动受限，张口受限和声门较高的困采用白细胞滤器和辐射方法杀灭癌细胞后也有血液 难气道患者的声门显露情况，操作简单，使用可视喉 回收用于恶性肿瘤患者的报道。人造血尚处于临床 镜技术操作者可以看到声门和直观地看到导管通过 试验阶段，重视人造血的研究，人造血的广泛临床应 声门m11 j。目前使用的视频喉镜镜片有标准macin 用将会大大减少异体血使用。 tosh镜片、带有气道插管导引槽镜片和大角度镜片，2临床麻醉 根据患者情况选择合适类型的镜片。2013年更新21日间手术麻醉 日问手术指患者在一个工作 的asa困难气道管理指南就明确地突出了可视喉 日(24 h)内完成住院、手术及出院。不断增长的医 镜的重要意义，预计有困难气道的患者，视频喉镜既疗需求及社会要求降低医疗费用要求医院大力开展 可以作为一种初始的插管策略，也可以作为其他插 日问手术。美国ft问手术占到择期手术的比例超过 管方法失败后的补偿策略。cmac喉镜在困难气60，我国目前大多数医院开展门诊手术，多为不需 道处理方面比macintosh喉镜和glidescope喉镜更要麻醉的短小手术，部分医院大力开展日问手术，建 有优势。超声成像技术可用于患者气道的评估、导立日问手术中心。日间手术开展初期选择asa i 管位置的确定、检查肺通气变化和引导经皮扩张气 级患者。随着外科技术和麻醉技术进步，围术 管造口。随着视频喉镜及超声成像技术的发展与期管理理念的更新，近年来asa iii级、甚至一些万方数据主冒匿哑盘查!q!垒堡!旦箜!鲞笠!塑!翌坐!丛!堕里!遁尘塑：旦!里!坚!垒：!：!：!级患者也可接受日间手术。随着我国日间手术的推痛麻醉技术管理理念，提高患者的满意度。 广与广泛开展，急需研究适合我国国情的el间手术24全麻药作用机理研究结构、大小和化学活性 管理模式和日间手术患者的围麻醉管理技术。局部不同的全身麻醉药均能可逆性的抑制中枢神经系 浸润和区域阻滞麻醉辅助应用镇静药和(或)镇痛统，从而使得使用者的意识、感觉特别是痛感消失。药，即监护下的麻醉管理是日间手术麻醉常用的方 全麻药虽然在临床广泛应用，但全麻药作用机理仍法。椎管内阻滞用于下腹部及下肢的手术可以获得 然是待解之谜。先后提出了“脂质学说”、“临界容 满意的麻醉效果，但椎管内麻醉对运动、感觉和交感 积学说”、“相转化学说”、“热力学活性学说”、“突 神经系统的残留阻断效应限制了其在日间手术中的 触学说”、“蛋白质学说”等百余种全麻药作用机理 应用。七氟烷、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚 相关学说。全麻原理一直是研究热点，阐明全麻作 是日间手术全身麻醉的常用药物015。日间手术患 用的确切部位及其分子机制是全麻药作用机理研究 者的全麻采用快速起效、作用时间短、无蓄积和不良 的关键。不仅皮层是全麻药作用的重要部位，脊髓 反应小的药物，安全方便，有利于麻醉尽快苏醒。日 也是吸人麻醉药的重要作用部位，而且是全麻药镇 间手术日益发展对麻醉医生提出更高的要求。研究 痛作用的主要部位。全麻药作用分子机制不明，迄日间手术麻醉管理方案的优化，保障患者的安全和 今尚未找到全麻药作用的特异性受体、离子通道或舒适。 酶。其作用机制可能涉及细胞膜、多种受体、离子通22功能神经外科手术的麻醉 功能神经外科主 道及神经递质如nmda受体、gabaa受体、ghb受 要是通过神经功能的调节和重建而不是神经结构的 体和甘氨酸受体ampa受体和经元烟碱受体 损毁来恢复神经功能提高患者的生活质量。16i。癫 (nnachrs)019。吸人麻醉药物可能与钙离子形成 痫、运动障碍病、慢性疼痛的、精神性疾病和脑瘫的 配位化合物而发挥麻醉作用，抑制cam可能是导致 外科治疗等功能神经外科手术中需要监测大脑功 麻醉的根本原因。有研究显示缝隙连接可能参与了 能，完全保留大脑功能。功能神经外科麻醉管理面 吸人麻醉药作用机制旧0|。但由于中枢神经系统结 临巨大挑战。目前功能神经外科麻醉最常应用的是 构和功能的复杂性，全麻药作用确切的机制还有待 睡眠清醒睡眠麻醉技术，右美托咪定具有镇静、镇 更深入的研究。痛和抗交感作用，无呼吸抑制，可安全用于术中麻醉 25 围术期重要器官保护 重要器官功能保护是 唤醒j。靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉用于功 i临床麻醉工作的重要内容之一，调动机体内源性抗能神经外科麻醉术中成功实施唤醒，并顺利完成手 损伤机制和麻醉药的器官保护是研究主要热点。动术。喉罩控制通气适用于功能神经外科麻醉的气道 物模型研究显示麻醉药的神经保护作用可持续2管理。功能神经外科手术的麻醉管理需要不断完 4周忙1i。吸入麻醉药如异氟醚、七氟醚、地氟醚、氙 善，既要满足外科手术的要求，又要避免造成患者创 气可减少缺血性心肌损伤和脑损伤，具有心、脑保护 伤后应急心理障碍，影响其术后生活质量。 作用。丙泊酚减轻局灶性缺血性脑损伤，显著减小23舒适化医疗 舒适化医疗是指患者在就医全 脑梗死面积，其脑保护作用与巴比妥相当。依托咪 过程中感受到愉悦、无痛苦和无恐惧的一种医疗模 脂增加发生脑梗死的风险，对存在脑缺血风险的患 式，在保障患者安全前提上追求医疗的舒适化与人 者不推荐使用依托咪脂。预处理与后处理的器官保 性化。以麻醉科为主体开展的舒适化医疗服务主要 护作用研究受到广泛关注与重视。吸人麻醉药和静 包括急性疼痛管理和急性疼痛服务(术后疼痛治疗 脉麻醉药均显示了其预处理与后处理对心脏、肝脏 和分娩镇痛)、无痛检查和无痛治疗(无痛肠镜、无 和脑等重要器官缺血再灌注损伤的保护作用。浅低 痛胃镜、无痛膀胱镜、无痛纤支镜及无痛宫腔镜等检 温治疗脑缺血已在临床和实验研究中得到证实，低 查与治疗)。围术期应激反应是以交感一肾上腺髓质 温脑保护的作用机制主要与降低脑内自由基、钙超 和下丘脑垂体肾上腺皮质功能增强为主要特点的 载、兴奋性氨基酸、一氧化氮、促炎的细胞因子和细 非特异性全身反应，不利于手术患者的转归。有效 胞凋亡有关，程智刚等心纠提出浅低温作为一种物理 的指标监测围术期应激反应，并且采取综合措施预 治疗方法，可通过增强脑组织内源性神经保护作用， 防和治疗，实现舒适麻醉和舒适医疗1 8i。舒适化医 发挥治疗脑缺血作用。调动内源性保护作用是防治 疗需要研发短效速效、副作用小的麻醉药物，改进无 围术期重要器官损伤的重要方向之一。万方数据蔓垦匿垣苤查!壁!垒芏!旦筮!鱼鲞笠!兰越塑翌!垡堡!i!堕!堑!墅：里!堡!垫!堡：!：!：塑!：!兰3深入研究急慢性疼痛的病理生理机制，提高临床33神经病理性疼痛 神经病理性痛(neuropathic疼痛诊疗水平pain)是由于躯体感觉系统损伤或疾病所引起的疼31分娩镇痛 最早尝试分娩镇痛的是1847年痛，神经病理性痛是由不同的疾病或损伤所引起的、 simpson采用乙醚分娩镇痛，1853年snow应用氯仿 表现为各种症状和体征的综合征。研究神经病理性 为维多利亚女王进行分娩镇痛，1 880年klikovicz将疼痛的发病机制与新的治疗方法是神经科学研究热 笑气用于分娩镇痛。分娩镇痛方法可分为非药物分 点之一。最常用的神经病理性疼痛动物模型包括坐 娩镇痛法和药物分娩镇痛法，连续硬膜外阻滞镇痛、 骨神经慢性压迫模型、坐骨神经部分损伤模型、脊神 蛛网膜下腔镇痛、产妇自控硬膜外镇痛、腰麻一硬膜经选择结扎模型、坐骨神经轴索切断模型、背跟节慢 外联合阻滞镇痛、可行走的硬膜外镇痛、微导管的连性压迫模型、坐骨神经分支选择损伤模型、糖尿病神 续腰麻镇痛等椎管内镇痛技术广泛用于分娩镇痛。 经病理性模型和急性疱疹和带状疱疹后神经痛模 过去认为宫口扩张到23 cm才开始实施分娩镇 型，不同的动物模型的发生机制可能反映了临床不 痛，2011年的荟萃分析发现，宫颈口3 cm的产妇 同神经病理性痛，选择合适的模型有助于提出针对 使用椎管内分娩镇痛后不增加剖宫产率，现在只要 临床不同病因所致神经病理性痛的有效治疗方法和 母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛心3+24|。 策略”引。动物实验研究发现交感-感觉神经系统的 美国acog指南指出分娩镇痛腰段硬膜外阻滞最 耦合、胶质细胞激活，神经生长因子、钠离子navl 为有效，且副反应小。在过去20年中硬膜外镇痛是3、navl8和navl9、t型钙通道、cd55、p38丝裂原分娩镇痛的最常用的方法【2j。但硬膜外分娩镇蛋白激酶、黑皮质素4受体、代谢型谷氨酸受体5痛起效慢、部分产妇阻滞效果欠满意及可能引起不 型、nmda受体等不同离子通道、炎性介质和受体如 必要的运动阻滞等方面仍需改进。在麻醉医师及 参与调节神经病理性疼痛。采取药物治疗、神经阻 产科医师的共同努力下，我国逐渐开展分娩镇痛， 滞、神经调制、生物、物理康复和心理等多学科综合 但仍有较多医院未能全面开展分娩镇痛，离who 措施治疗神经病理性疼痛，但目前仍有超过23的 提出到2015年每位产妇有权享受分娩镇痛和人人 患者不能获得有效减轻疼痛的治疗。神经病理性疼 享受生殖健康的目标尚有较大距离。 痛的确切产生机制有待进一步探索，神经病理性疼32术后镇痛 术后急性疼痛是手术后即刻发生痛的临床治疗效果有待提高。 的疼痛，疼痛性质是伤害性疼痛，是临床最常见和最 需紧急处理的急性疼痛。口服用药、静脉或肌肉注 参考文献 射镇痛药、椎管内注药镇痛和患者自控镇痛是临床术后镇痛常用的术后镇痛方法。患者自控镇痛技术1frazin l，talano jv，stephanides l，et a1esophageal echocar-diographyjcirculation，1976，54(1)：102108可使镇痛药“按需供应”，做到用药个体化，副作用2chaliki hp，click rl，abel mdcomparison of intraoperative小，避免了传统方法血药浓度波动大的缺点，在临床transesophageal echocardiographie examinations with the operative术后急性疼痛治疗中得到广泛应用。吗啡、氢吗啡findings：prospective review of 1918 casesjam soc eehocardio酮、芬太尼等阿片类镇痛药和氟比洛芬酯、帕瑞昔布 gr，1999，12(4)：237-240 钠等非甾体类抗炎镇痛药是临床术后镇痛常用的药3 卢漫，唐红，宋海波，等二维及三维绛食管超声-t7动网在心脏 物。多模式镇痛即通过不同的给药途径、时间或联外科手术中的对比研究j中国超声医学杂志，2007，23(5)：391393合应用不同种类的药物以达到镇痛或预先镇痛的目4 vegas a，meineri mcore review：threedimensional transesopha的。目前认为多模式镇痛是一种较为有效的镇痛方geal eehocardiography is a major advance for intraoperative clinical法峪j。超声引导区域阻滞技术的应用将会推动神management of patients undergoing cardiac surgeryjanesth经阻滞镇痛技术在术后镇痛中的使用，如超声引导 analg，2010，110(6)：15481573， 椎旁神经阻滞用于胸腹部手术后的疼痛治疗心6。2 7|。5 付昕，熊名琛，曲绍辉，等实时三维经食管超声心动图定量 预防发生外周敏化和中枢敏化是防止术后急性疼痛分析主动脉瓣反流患者主动脉瓣叶解剖结构j中华超声影像学杂志，2014，23(4)：277-280转变为慢性疼痛的重要途径。既要大力提倡开展术6grange la，foster pa，pretorus lkapplication of doppler ultra后镇痛，有效地调控应激反应，减轻患者痛苦，改善sound blocdflow detector in supraclavieular braehial plexus block患者预后，又要避免治疗过度，防止疼痛治疗引起的jbr j aneaesth，1978，50(9)：965-967不良反应，保障术后镇痛患者的安全。7marhofer p，sitzwohl c，greher m，et a1ultrasound guidance for万方数据主圈匡监盘查!q!堡生!旦筮!鲞筮!翅!望堂垡垦!i!堕y!型塑：望!里!：y!：!：盟!：!1589infraelavieular brachial plexus anaesthesia in childrenjanaes 19周美艳，戴体俊吸入麻醉药镇痛、催眠作用受体机制研究进thesia，2004，59(7)：642击46展j徐州医学院学报，2010，30(5)：3463488harper gk，stafford ma，hill daminimum volume of local anaes 20 yasui y，masaki e，kato fsevoflurane directly excites locus co thetic required to surround each of the constituent nerves of the ax eruleus neurons of ratsjanesthesiology，2007，107(6)：992- illary brsehial plexususing ultrasound guidance：a pilot studyj 1002br j anaesth，2010，104(5)：633-63621head bp，patel panesthetics and brain protectionjcurr9王松，汪树东，侯涛，等超声引导下腰丛神经阻滞致全脊髓opin anaesthesiol，2007，20(5)：395-399麻醉一例j临床麻醉学杂志，2014，30(8)：620 22 程智刚，于鹏，王云姣，等犬全脑缺血后头部选择性浅低温 10 doyle djminiaturizing the glidescope video laryngoscope sys 对脑内源性神经保护的影响j中华医学杂志，2007，87tem：a new design for enhanced portabilityjcan j anaesth， (19)：1318-13212004，51(6)：642-64323reynolds f，sharma sk，seed ptanalgesia in labour and fetal biro p，battig u，henderson j，et a1girst clinical experienceacidbase balance：a metaanalysis comparing epidural with sys of tracheal intubation with the sensascope，a novel steerable sen temic opioid analgesiajbjog，202，109(12)：13441353 irigid video styletjbr j anaesth，2006，97(2)：25526124胡灵群，李韵平，夏云，等从“无痛分娩中国行”看中国的分12仲文，梁斌，田兆嵩贮存式自身输血j中国输血杂志，娩镇痛j临床麻醉学杂志，2013，29(2)：2052082006，19(4)：335-33825ovechkin am，karpov ia，liuosev svpostoperative anal-gesia13邓硕曾输血的争议及其替代手段j国外医学麻醉学与 in abdominal surgery：a llew look at an old problemjaneste 复苏分册，1999，20(6)：358ziol reanimatol，2003，5(1)：45-5014blood transfusion and the anaesthetistintraoperative cell sal- 26游艳艳，张琴，张毅，等超声引导椎旁神经阻滞用于开胸vageaagbi safety guidelineaagbi，london，2009：1一18术后镇痛效果的比较j临床麻醉学杂志，2013，29(9)： 15婕妤，陈彦青，姚玉笙七氟醚全凭吸人麻醉在日问妇科腹腔镜853855手术中的应用j临床麻醉学杂志，2010，26(11)：992-99327kaur b，vaghadia h，tang r，et a1realtime thoracic paraver-16常鹏匕我国功能神经外科的发展现状和机遇j中国医 tebral block using an ultr