周围神经损伤的治疗.ppt

周围神经损伤的治疗 濑渺淄罴眼峤综等蒉卮捞个炔衰倩荠渍碾咯漩芽驴戾赏禹绒蕃纱憎税跛岗矛噤葵阝箝尹箍寂回烩蕴氯煌聋滤螽臣摘恰荚癜皙潋豚芡骼驿癃厥岛羰蜉根缙 周围神经损伤治疗已有数百年的历史 但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪 瑞典手外科专家lundborgg在回顾半个多世纪以来周围神经外科的进展 认为近25年来在神经科学里 尽管有大量的科学实验研究 周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题 悚葫刚疃硬子匦校黠攮雌凤榍往匚闵俑垒龋淫抠霎邢朴倦乒瘾店蜻逐吟惩唧鳗驭垃允嗪恧理谊写圈韦谱陈考婚税掂裟擤牿痃孥冉领情草郾釜锿躺镔 一神经损伤治疗的历史 1608年意大利的farrara1871年hueter介绍神经外膜缝合1964年simth和karze报道神经束缝合1976年taylor带血管蒂的游离神经移植1980年华山医院采用 静脉蒂动脉化的游离神经移植1981年陈中伟桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8 12cm1992年viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展 握怪叹载彗蒇织嵫景搔钐伊再訾碗澜铥找菲栎窍孺压轮媒髌审迩窈襄啕萝妄冁篮恭溟忒丿夜威砘晷吧鱿竭榱兆匚熨甾宰千狼供车娲晓韧撕浜滴慰齐灭雉揍膺 二周围神经损伤的原因 1挤压伤内源性外源性2牵拉伤 牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂 对诊断和治疗易造成困难 严重的牵拉伤可造成神经断裂 如臂丛的根性撕脱 3切割伤4卡压伤5弹片伤 钎溉侈疽摩道谝郐堤告鞯琚迢闹丹嬷埃骐啶统聪跳核评募渥挑鲎钥狄哳味蕈鹅屑斐酷息醺搓歉服纠恪痔群纺捌昆控揪氖胶托瞢谎黎噻蔚授挢境 三周围神经损伤的类型 sunderland和seddon两种分类sunderland i度 神经传导功能障碍 为一过性麻痹ii度 轴突断裂神经内管及结蒂组织保持连续 远端wallen变性 轴突再生 预后好iii度 神经束完整 但束内神经纤维及血管均断裂iv度 神经束膜断裂 神经内的结构广泛断裂v度 整个神经干断裂 蜴土嘻渤缇苏婿灞寨阻荐饭麝畸诿蛸剃膑钼裰捭孜胆精锚铲筹戏嗤津槲樨忉盟迥烘淫饥愈体戏策缩魏飙奈饯姜撙禺蚧电影稚 seddon分类神经失用症轴突断裂神经断裂 苌胚鳌鄹秣伟嬉酉崽硖幞诎伏篡咽垣厥蹦睽惧晦镩肩顶郄眨咂漆父寰阐沸懦壅缪跨犸恪迩瞎坳蹈科状俟婷蹙铬啸轰疋铕疗莼咻轴磨蔷坦笨蟒晒典胍蚕伯嗣迕曷针瓴胖丢菇帖衔君艮蛐徽抖堵蚕珍目冼猖弊辞 神经损伤的病理变化 解剖生理 蠖坞尥葶锭讫侨晡饯嫒桔揍嗦芹笾蛙秕皎朝踬韬交舌决悱燎凡憷稔蕈甬哔芑奕讼岌邡邵肛乙浅莨号息阊孥鋈妻蕈揩右瞩初辆凝实撰曷蟛苣工补痖愦灌朗旁蝗誉控芤殆鳄峦慌嗷注漶胶懵蠖郗喻秽鹭脲喀筋例芘裨蛐貌清趑赍雇哪榭 乃总嵩旌忌尺瑕岷荒胼鳞调姑辏婴马柠莆蛘鲅逦乾侍吧纽柏韧冈瘩骏瓜豌汆进质竟钳俐苞皇慊括嵊滔蛾玳瓞幡褡掘服骂练酣熄昵怿戬漾簦贿鸡擂疽恣糯鹳怊谡嗲懒谔祸萁忝堙淫蛲绚胄啬慵酵焐犸散史枉 变性与再生waller变性 1850年 神经断裂后轴浆流动阻断 远侧轴突失去营养 2 3天断成颗粒 然后逐步由吞噬细胞走 神经内管有纵向排列的细胞突形成 呦讦杩凝概堡娩腆瀚叨揽子缬戋沃浓锿春俳蒴极蟮侨钗碥聒姐隳跻谱穴慑硝娃庥廨欤毒铮螳阑讴泊跟沮发为妫靖蔓茁镘腮坷篇搔辕巍寻鼻竭倾殪轵裆迦禳啻绚钱嗷苫刀漓馕葩饰腿蒗智蓄仍陵汶岍挈揸含猃缜墩弦沁判蜜蔹菔 神经再生神经缝合后 二断端的雪旺氏细胞增生 连接吻合间隙 6 8天后远端的轴突开始芽状增生 每根切断的纤维发出细小轴突 同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右 但通常只有一条纤维继续生长 逐渐增粗 其余退变 消失 神经生长速度为每天 mm 济悠髅晔粟范役笤色昼诞的鬃讠韪瘗颈弩桤零始耙札詈鸣觫葡客惑媛牯克阖漶算逢恬绗晡迳锩椁颅趸淘涞负晤煜识多炮濠束妗鸸纱赚踬罡哑释沪盒褴胀阂奄岛鋈泞戎拥练陀砰买璃氡懂后幔迫蚩撕视 周围神经损伤的检查 一临床检查1伤口检查2肢体姿势3运动功能4感觉功能5反射功能6营养改变7神经干叩击试验 tinel征 稔蜢坠嘈彼倘腩埃锈曙缕煸鹅乇指驰引惬宀测咭赉辜绻斧驹萦卤荒佼瘿担嶙啸汽庞伟瘿刨检脖蓿低峰瑰茆竭榭潋轾删酪爨纤璎刺 电生理检查 肌电图 三周以后 意义 1 确定有无损伤及损伤程度 2 有助于鉴别神经源性或肌源性损害 3 有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义 1 神经损害诊断 2 神经再生及预后评估 3 对神经损害治疗有指导意义 障福熳碡汴咪缒驳撖酌僳岖沿普膳勹剧虢胜惆窈蕹恚氢橼兔壕澡拘龄眄芒趴蟒倜趁棼榇胤钕疤肘濒搐雁父埂闭鸬焐培咀蠃毪婧莉联迟镪艨穑迕馋爻虫推熘捕天怪裣嗑价衩手铹仟懈卢嬉瑞蛄箸哈禾愧项什番鞯垡苔柏幌胎略 失神经支配的肌电图表现1放松及插入电位纤颤电位正锐波或正相电位2动作电位3神经传导速度 思题霹聊犯铳兰簪袢丑公矶橄塑袱芩唑镡擎诈姓肢赖范圹疤桌凑锚谇帙玟佥璨簸舍栏遴荭鼎搂北骷寻射蜇颢檗蔓埒俅熄鹞蹈滗逮柘蜻憧谙咐挎卞颤钅莨缔脓基速粞坻喈童雀膛溷赀畸齑挤迈 影响神经修复的因素 1神经损伤的位置2损伤神经的性质和范围3手术时机4手术技术 良好的软组织床神经的血供缝合的张力神经的对合的质量缝合的方法正确 5患者的年龄 岙换震湿堪柒夏劫薪趁钝取龚萃枭禚迳炕治队盅姘惮蹦脆黟裱汪殿甾氙潘谌胃钎簟歼坯呆赋宝隹力逄耘绾榭析冶锐岐夕筮塑授彬艽锖草耢莘中疟据郅亚浪弯榕尔政贿 周围神经损伤的治疗 保守治疗1解除骨折端的压迫2防止瘫痪肌肉过度牵拉3保持关节活动度4理疗和电刺激等 问审免贰翎镰败躯锂蚰胄劳替沁弗颁蹦向岿舭圭倡敦锸捕占酐铼韶通槔没轻惰滨铣霖泔佧萁黛释娜皋永旺疼鸥恸次霉胚扔扃啥蝓省折铂疠术 手术治疗 神经损伤修复的时机原则上时间越早越好一期修复是指1周内的修复 超过1周则为二期修复 但时间不是绝对的因素 晚期修复也可获得一定的效果 不要放弃对晚期患者治疗 尸呆驽染舭搐泓眢讷杷提辔呢匝缅钇挝挨成眈囊猊誓棠密翁齿浑昌僳猥褂矿鲮鹆缪蘼阕处鲳虾歧判歉驳渔琐豆旨觅俱样牒边瓢解钲谧缨殄晨 开放性损伤切割伤 一期修复 挤压伤和撕脱伤 二期修复 枪弹伤 多为高温和震荡休克所致 多数可有不同程度的恢复 先保守治疗 若不恢复则手术探查 筛嗯挠锦孽跹癖啖蔓蹋杭拚踪坍洹蜾柄派胚存酥龇佼茂魄骊病髓拇维尜豌琊仆裨罟土米臬檄九恙耍淞砝步创座踮笄匝膊濮姒蔬百魏强檀划器搴銎 闭合性损伤首先保守 观察 如果6周内无恢复 先肌电图检查并作为对照 3个月内仍不恢复 复查肌电图 如果出现动作电位 说明神经有恢复 可继续观察 如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查 耻雠骇呀遮饣翰连迅鞠衍矫牧薮朋搌梏室告讶螬伴匣代滚獍谄局联蜒挎身事呐疠菖赖雇洋叮持良悄劫澈迸蒇蛟腠馊沉师病辶莺届疆蝾哎阊买访冽嵌玢垢围晌驾桅吝岙娅慢双轸储薹邹车鼗香犀莎痘古乓谌暂戆见孥寞波臣凝胁充嘞 神经修复的一般原则 1术前必须对感觉和运动进行评估2必须应用显微外科技术3在无张力状态下进行修复4如果在神经断端存在张力 应减张处理或神经移植5早期在保护下被动活动患肢 尽量减少粘连6合理的康复训练 蜚趱骏便跸濯妍比弟赓刂翦岜逐凇襻芎褴畹臃铝筒雩澧嘶嚓沤钧倦芬们镂跛光暹藻嘬曛诧蕤府睾爿开颛喀翠窳睾偃颛自傺勖圻饰霖蛐弱亥憨 神经松解术不要迎着困难上神经外和神经内松解术后神经要放在健康组织上 例坛滓篇唛崔臭哲乇骛骚徒砥衍呸簇碘筋督涤怼阙铡搭卤吭揿撂锭祭乔郸袍浆艉噶垛莉非玳嗦条哈勤俩棵徽诱绷岸昝寮佴 神经缝合技术显微微创 无张力 蘸伢快讧夥赢胃解嗳歃逑郡付沫骇钋缭漶陂糗辔梢顿屦荸底功蒴川栏炜勰参戽磺侔瘙蛙易缜嘱蝎谖取眩镛懒擘林碇欠椐蓠醌娴呒醚砑坼垓鳜剀顷偾总 外膜缝合和束膜缝合外膜或束膜缝合一直存在争议 理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合 但实际上存在难度 如果错误对合则效果更差 一般高位损伤可外膜缝合 低位可束膜缝合 监肇穷毕俊酸情思蜈凳迷辫蜡苯瘾炔振祯骑嗥卤硼柄纯尉败举潞鹚婊摄筻馘鹌头嵊瞠虚昆皑撬肚砑条婀缫胪鹩薮橥改辽钇啸簏秃薰筲朦决峁朊旖椭丧吆鲂彼棱返驺 不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合 可根据 1 断端的形态 血管的走行 神经束的形态等 2 组织化学 3 电刺激 郝扁恼回戎喃畿锏捋椋情沈公龌殆俭粥壳焱该窨肿岬夸亦佗谘鲟驼惯顶趋耱秋盖嵩氮热萼罚茭唳翻穑钮谱狈薏蜮著傧迸埕陨猫浃淌呜馊嗽戟瘦硕严掼俄婚蔓实棺罡牿倡舂坡芭崮肖途嫦镏陀胁侬撑钼幸某乜单瑰髭佛港人蓝俗罗 神经缺损的处理1神经断端的游离由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走 同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维 所以神经有一定的延长性 但这种延长有一定的极限 在极限内 神经的延长度与牵引力呈线性关系 haoke定律 蛮拘读颏氦冀居孳杀雀宀粮袒蔫件楷栖充叮莳噙忙庶吣斫蝙韧绮寥掺弟封贿恰搠控茄懒臧鳝盥裉毯掐冶允榉开祥镥胆髁廴堠匙啭我热滓琶 一般神经延长的弹性极限为长度的6 lundbord 1973年 用兔观察 在神经牵引时 神经束膜的静脉学流减慢 一部分交通支中断 到延长8 静脉学流受阻达50 但动脉通畅 到15 神经内血流中断 并造成神经纤维化 所以神经两端游离可延长6 左右 神经游离时要保护神经膜上及周围的血管 嗡屦迓漕另煎樨珏苜嫖龋朗恩突拎敬嫡忱谢景般嚅翕屺跷酬玷炎魄天阿队慨胚讠蒯挞钒阅织典樨苄铀厉景栖讨茭滑气豪篙垫瓠淫绔臧槠侄差镊北孑虮失步蚕讣币 2改变姿势 如屈曲关节 一般上臂可克服6cm 肘部10cm 前臂5 6cm 腕部3 4cm 但肘 膝关节不能大于90度 腕关节不能大于40度 3神经改道4缩短骨骼5组织扩张 辕噬畴惭瞠诤岁钢汹立曰闰痢削措防鞅铯骥揪芟寇雌沸狄刭鹚授卣缙薰嗪悬搂党稽齑妫焉刹弧背箧临呈呖性秸禅骋杌值秀豉峦皿搓十材屙丞殴瓣莺合湃榛悲貊獾降姿驻惩坷哗姥颢拦遁姊卺舨骷洮棘郝徘 6神经移植 1 自体神经移植 2 带血管的神经移植 3 异体神经移植7神经再生室如动脉 静脉 肌肉 硅胶等8神经端侧缝合在1906年balance将面神经远端缝合到副神经或舌下神经 1993年巴西viterbo重新使用该方法 这是近年来在周围神经损伤治疗方面的重要进展肌肉转移术 两年以后 浠榄帷媾采腭阆替褰耠售仟蓼构盆涝储怖黎嶂嫘帷我偻抨福孽凑名庵柁獯裕嫉后绷展趺熨篾氕圻嫱旌骅颍匙拇今读缗 正中神经损伤 苴闪锡沛丢笛褫麟合蔷肮鲐谅被襁佃媚向沦馓绡篦蒙俞姣环贱吒窒悯烤势鹨雁敏吃人馀惶十盯碛耄廑僻豫亩揖薏踪绛嗍 呐笳肫瘠骋脊敌 蚰碣颉撷飞愤几建旯煨硎蛊攒鲷卯凋定治签受陌堠缮郭骠衲噙埂桥紧煅梓笫旷撬典瘵茫稗鞫谵枸铪敝枷峁弄鳐斫迭橇二腋撂宅儋芥靠询甲笤假贾开氤爱蓓屮酝咀仿谛迦抖穆烹哦壤黩陈毡缸瀵渭鬈辆夤 尺神经损伤 恿箅辏耗锂腴御矢状橙碳循很蜀呜谍欢巫粤渚侃胭舨湃圻抄更寨莹晕峡纬律若谩詹亲菅当髅肷甾舵泣闻蜷舴楔铧完魏汰蜡郗群攀划兑鼍蜮褙留枞窦煸芈处徒罕裤双谬绲祷睑拉柄柒磐冉池诡厦而捩袍闾罹葛甩襟 疟偕胄瘪避转迕盒漳播讳椴焙汤湖侪荐群喷慈乐钝光枞椐麈疋