保险欺诈相关材料.doc

摘 要： 伴随着保险业的发展，保险欺诈也呈上升趋势，并成为当前保险业健康发展的最大威胁之一，人身保险也不例外。本文着重分析我国人身保险欺作的类型、特点、成因及危害，并在此基础上，提出一些应对防范的建议。关键词: 保险欺诈 防范保险欺诈的概念：保险欺诈是指欺诈人或机构团体以作为或不作为的手段于保险产业中获取不诚实或不法的利益。防治保险欺诈是国际性的难题,台湾保险犯罪防治工作起步早,独具特色,取得了一定的成效,值得我们借鉴们台湾保险欺诈犯罪防治工作主要特点是:风险识别的广泛运用;灵活有序的组织框架;信息引导侦查的犯罪情报系统;反应迅速的案件报告制度;融合力量的一体化行动。我国大陆地区应进一步完善政府主导的共同打击保险犯罪框架;建立保险犯罪专业数据库尽快实现信息共享;成立保险犯罪防治专业组织;逐步建立保险反欺诈情报系统;加强保险反欺诈的交流与合作。保险欺诈是指在保险活动中采 取欺骗手段侵犯保险合同当事人合法权益的违法犯罪行为。完整的保险欺诈概念既包括投保人、被保险人或受益人对保险金的欺诈，也包括代理人、经纪人、保险企业内部人员的欺诈。保险业从早期的海上保险发展到如今门类众多的保险产品，所承保的风险范围越来越大。与此同步的是，保险欺诈的案件层出不穷，举不胜举，欺诈的手段日趋隐蔽和狡诈。 保险欺诈主要表现为：第一，投保时不如实告知。此类保险诈骗使得不具备投保资格的人混入被保险人的行列，产生逆选择现象。如在健康保险中，投保人故意隐瞒既往病史和现有病症、或以第三者代为体检。第二，虚构或者伪造索赔。产险中常有故意沉船、故意纵火等把戏。在人寿保险中 更多还原保险业的产生让人们减少了后顾之忧,但随之而来的却是让各国头疼的保险欺诈。根据有关资料,在国际上,通过保险欺诈获得的赔付约占总赔付金额的10%-30%,某些险种甚至高达50%。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题,特别是在保险业最发达的美国,保险欺诈已经成为仅次于偷逃税的第二大犯罪领域。美国反保险欺诈联盟的研究报告显示,1995年,在美国,不法分子通过保险欺诈所获得的赔付金额高达853亿 更多还原一、保险欺诈是一个无法回避的社会现象从保险业发展历史上说，保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题，或者说保险与保险欺诈是一对孪生兄弟。多年来，虽然各家保险公司（包括国内、国外）和监管部门采取了种种防范措施，但收效并不明显。保险公司和社会因保险欺诈带来的损失非常严重。什么是保险欺诈与保险诈骗 从严格的法律意义上说，欺诈与诈骗是两个概念。广义的欺诈包括诈骗，狭义的欺诈是民事上的，诈骗则具有刑事色彩。一、保险欺诈是一个无法回避的社会现象从保险业发展历史上说，保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题，或者说保险与保险欺诈是一对孪生兄弟。多年来，虽然各家保险公司（包括国内、国外）和监管部门采取了种种防范措施，但收效并不明显。保险公司和社会因保险欺诈带来的损失非常严重。据有关资料报导保险业发达的美国，当前的保险犯罪仅次于毒品犯罪。仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500亿美元的损失。一项调查统计报告显示，在美国，每年保险欺诈总成本（含寿险和非寿险）总计约为850亿美元1200亿美元。其中2003年全年，保险公司为财产/意外险索赔欺诈支出达290亿美元，占全行业应计损失的10。美国保险研究理事会的调查显示，在汽车车身损伤的索赔案中，骗赔金额占保险公司总赔付额的17 20；美国火灾防护协会的统计更是惊人，在50万起美国火灾案例中，竟有25是由纵火者或是疑似纵火者造成的。而25的美国人却表示，欺诈保险公司是可以接受的。据日本警方统计，日本以意外伤害、健康保险实施欺诈的案件，1982年为600件，1985年竟高达994件，欺诈金额也激增到18.98亿日元。人身保险由于投保人和被保险人可以分离，那些不法分子就可以瞒着被保险人投保以死亡为给付条件的人寿险，并特约意外伤害险，同时又由于人身保险不会构成重复保险，保险公司要就每份合同各自履行规定的责任，不法分子会更青睐人身险，乘机主动多头高额投保，谋骗巨额保险金。财产保险中的机动车辆保险常常是不良动机投保的主要险种。震惊我国保险界的特大欺诈案犯罪特征最为典型，广东胡氏四兄弟多次到各家保险公司投得机动车辆险，并伪造证明材料，在两年时间从9个保险营业网点先后34次骗取近200万元的保险赔款。世界其他各国，诸如瑞典、德国、英国也都有保险欺诈案的记载和总结。在我国，由于保险业尚属年轻的产业，1990年代，保险欺诈问题并不突出，进入2000年代，随着我国保险业的空前发展，保险欺诈问题日益突出，给保险公司和社会带来的危害也越来越大。正在引起保险公司和国家机关的重视。北京保监局2004年4月份公布的统计数字表明，本市车险市场的保险诈骗犯罪呈上升趋势。据在京各财险公司的保守估计，目前约有20%的车险赔款属于欺诈，在2000年至2003年的4年间，骗赔造成的保险损失约有13亿余元。市保监局副局长傅安平表示，去年北京各财产保险公司共计23亿元的车险赔款中，约有20%-30%属于欺诈。也就是说，2003年北京约有5亿6亿元的车险赔款是被骗走的。保险欺诈不仅给保险业造成巨额经济损失，损害了诚实投保人的利益，而且破坏了首都社会经济秩序。 二、保险欺诈的具体表现分析各种保险欺诈案件，我们发现保险欺诈因各具体案件不同而有不同，有个性，也有共性。同时也因具体的保险险种不同，表现出不同的行为方式。如果对保险欺诈进行分类，保险欺诈有投保人、被保险人、受益人方面的欺诈；保险中介人方面的欺诈，保险人方面的欺诈；有财产保险欺诈、人寿保险欺诈、人身意外险欺诈等。保险欺诈的重灾区在机动车及第三者保险、以财务报表为计算依据的保险、保证保险及信用保险、意外伤害保险、医疗及健康保险。（一）投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现概括地说，投保人、被保险人、受益人为保险合同的最终受益者。由于投保人有风险转嫁的需求才有保险的存在，同时由于保险毕竟是以大数法则为基本原理，这就决定参与保险的成本（交付保险费）与收益（获得保险金赔偿或给付）之间，是百倍、千倍、甚至万倍的比例关系。有300%的利润就有人敢于冒着杀头的危险，更何况千倍、万倍的利润。总之，产生投保人、被保险人、受益人的欺诈的唯一动因，就是谋取巨大非法利益的驱动。具体表现为：1. 投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。2.不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。3. 故意制造损失和意外事故。有的企业经营亏损，却故意高额投保，并在保险期间纵火，或造成机动车辆损毁；有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿，企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人和自然死亡，或伪装交通事故和其它意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金。4.故意扩大损失程度。保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失，被保险人不仅不积极施救，而且还故意将库存积压品损毁，企图获取更多赔偿金；有的投保健康险，虽已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴。5.故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故。投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报为己有经济利益的标的投保，或将其它非保险标的损毁伪装成保险标的损失，或将他人尸体混充为被保险人尸体，或伪装自杀等手法骗赔。6.伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意外事故死亡，谋取双倍保险金。透过上述种种欺诈谋骗表象，不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性，以较小的保险费支出，蒙混诱骗保险公司，力求获取高于保险费若干倍，乃至几十倍的保险赔付金。 根据日本已侦破的保险欺诈案统计资料，欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。尽管资料显示其中具体动机有的是为了筹措周转资金，占36.8；有的表现为筹措旅费，占23.5；有的是为归还贷款，占20.5；有的则是因催讨借款受阻，对债务人背信而产生愤怒，遂杀害债务人，以保险金抵债，占7.4；有的则是由于房屋贷款，经济拮据而萌发谋骗保险金的，占7.35。此外，根据日本法务综合研究所的调查，参与保险欺诈的共犯，60.8是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。日本是保险业发达国家，其对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入，并积累了一定的资料，这些统计数据有一定的代表性。我国保险业正处于大发展的初期，保险法规尚在建立和健全之中，因而近年来我国保险欺诈案件发生数量较多。有的保险公司感叹骗赔率达10以上，有的保险人士则称“骗赔围逼保险公司”，而据已披露的保险欺诈案分析，其实质也都是为了谋骗保险金。（二）保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现保险人方面的欺诈，动因比较复杂，利益驱动是动因之一，但不是唯一的动因，甚至不是主要动因，就其原因说，可能应当从如下方面考虑：（1）公司利益与业务人员的个人利益不同步甚至存在严重的冲突；（2）保费收入的岗位责任或考核责任所形成的压力；（3）市场激烈竞争；（4）保险公司的绩效考核机制问题；（5）与投保人方面恶意串通谋取非法利益；（6）保险业务流程与业务管理存在较大漏洞。等等。具体表现：1、引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。2、保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。3、因工作矛盾，产生报复心理，恶意制造业务漏洞，为投保人方面保险欺诈创造机会。方法多种且隐蔽，所造成的损失非常巨大。 三、保险欺诈产生的原因1、根本原因：保险的固有属性与人的趋利性。人之初，性本恶；人为财死，鸟为食亡；马克思语：如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险，保险费率最少是百分率，保险费成本低，保险赔偿收益大。2、客观原因：保险标的与保险人分离，保险人与被保险人信息不对称是重要原因；3、保险业务操作和保险管理的漏洞太大，如贪污、受贿同理（险种开发、营销展业、核保、理赔）；4、保险人队伍中的内外勾结（保险业务人员的利益与公司利益的冲突、被保险人的诱惑）5、被保险人动机不良，恶意利用保险内在运行机理的特殊性质；6、高回报产生的强力诱惑7、社会诚信、法制观念四、法律对保险欺诈的遏止法律对保险欺诈的遏止，表现在两个方面：民事上的和刑事上的。（一）民事上1、防保险人方面的欺诈保险人负有“说明”及“明确说明”义务；保险人不得任意解除保险合同、保险条款不利于保险人的解释；要求保险人及时赔偿；表见代理制度；等等。2、防投保人方面的欺诈投保人对保险标的具有保险利益、投保人应履行如实告知义务、被保险人危险程度增加通知规则、保险法第28条谎称发生保险事故、故意制造保险事故、提供虚假文件或证据或编造事故原因或夸大损失程度等，一是不赔或部分不赔；二是解除保险合同；三是不退还保险费。 （二）刑事上投保人、被保险人、受益人的保险诈骗罪五、保险欺诈的防范（一）保险人方面：1、合理设计保险产品2、完善投保、核保和承保手续，重视对投保人、被保险人的资信调查和保险标的的核实工作3、尽可能掌握保险标的的动态4、迅速、准确地进行查勘定损及损失评估，完善理陪工作流程；5、提高责任意识，掌握识别保险诈骗的技巧，及时使诈骗者受到惩治，国际保险实践表明保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的针对保险欺诈的这些共性，保险公司承保时应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则，要审核有效证件，必要时还可作适当调查，这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点，采取防范措施。实行以有效证件真名投保，即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。在承保时保险公司业务人员还要严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益，避免化名或借用证明文件之类事情的发生，尽可能减少人为破坏保险标的的机率。人身保险需审核投保人与被保险人是否具有保险法所规定的保险利益关系，是否存在正常的投保动机，保险金额是否适度。我国曾发生未婚夫为未婚妻投保96万保险金额和未婚妻为未婚夫投保152万保险金额的欺诈案。 6、管好保险人队伍，缓冲公司利益与保险业务人员的利益冲突和矛盾；7、加强对保险中介人的风险控制（二）保险人之外8、加强宣传；9、加强与有关机构的社会合作；9、呼吁成立保险诈骗犯罪防范局。如加拿大1973年成立保险犯罪防范局后，每年拒赔的欺诈性索赔达500万加元。挪威的反保险欺诈委员会建有中央索赔资料基地，每年大约接受70万件保险查询。它还举办