围手术期处理--最新PPT课件.ppt

围手术期处理 秦皇岛市第二医院神经外科刘宝江 1 学习目标 1 掌握 围手术期的一般准备工作和术后常规处理方法 2 熟悉 术后早期病情监测和常见并发症的处理 3 了解 怎样制订手术方案和常见疾病的术式 2 什么是围手术期 1 围手术期 围绕手术治疗过程中的一段时间 包括 术前 术中 术后三阶段 接受手术开始到术后基本康复的整个过程 术前评估 制定方案 术中精细操作 术后仔细观察 处理并发症 安全度过围手术期 2 依据时限性 手术分类 1 急症手术 病情急 危 重 立即做 如开放伤口 大出血 肠破裂 2 限期手术 短期准备后手术 如恶性肿瘤3 择期手术 术前充分准备 适当时机手术 如疝修补 甲状腺瘤手术 3 第一节术前准备 手术前准备内容 病人评估 制定手术方案 病人及手术人员 相关技术和特殊器械的准备工作 一 制定手术方案是否需要手术治疗 是否具备手术的适应症 禁忌症 权衡利弊再定夺 1 手术适应症 该疾病适宜手术 手术疗效好于其他方法或非治疗 畸形的矫正 手术疗效 综合效果 主要是手术结果 短期的 远期的结果 生存期 生存质量 手术及恢复期时限 2 手术禁忌症 患者并存疾病 全身状况 重要脏器功能 主要是心 肺 肝 肾及血液系统的功能状态 大 中型术前认真 准确评估 密切相关手术风险 主要是 既往病史 治疗及目前状况 体格检查 辅助检查 进行综合评估 4 第一节术前准备 3 制订手术方案1 确订手术方式如何治疗处理病变 一种或多种方式 合理选择 如胃癌手术 胃大切 全胃切除 联合脏器切除等 如何清扫淋巴结 权衡利弊再定夺 2 术中情况估计及处理对策一套或准备多套方案 越充分越详细 越合理 术中处理越得心应手 不怕做不到 就怕想不到 3 选择麻醉方法根据术式 病情选择 原则 操作方便 止痛效果好 手术安全 并发症少 与麻醉师沟通 5 第一节术前准备 二 一般准备1 心理准备消除患者 家属的恐惧焦虑紧张 履行书面手术 麻醉知情同意书 本人或委托家属签字 2 全身状况术前纠正贫血 水电解质 酸碱紊乱 低蛋白营养不良等 促进愈合 避免严重感染 3 适应手术后变化的准备术前2周戒烟 如何做深呼吸及正确咳痰 术前适应床上排大小便 防尿潴留 便秘 4 预防性应用抗菌素1 肠道 尿路手术 2 大型复杂手术 关节置换 开颅等 3 污染手术 4 复杂外伤 严重烧伤 5 需植入人工制品手术 6 脏器移植手术 给药 术前0 5 2小时 或麻醉开始时 手术超过3小时或失血量大于1500毫升 术中可追加分次剂量 6 第一节术前准备 二 一般准备5 胃肠道准备术前12小时禁食 4小时禁水 防术中术后呕吐误吸窒息 吸入性肺炎 胃肠道手术前1 2日流质饮食 结肠 直肠术前行肠道准备 饮食控制 清洁灌肠 口服泻药 肠道抑菌药物 6 手术前夜如发热 月经来潮 除急症手术外 应推迟手术 7 手术当日及入手术室前的准备1 排空膀胱或留置尿管 2 胃肠道手术多需留置胃管 3 麻醉前给药 阿托品 苯巴比妥钠 4 病历 X线 CT片等资料带入手术室 估计失血较多或贫血者 术前交叉配血试验 备血 4 预防性应用抗菌素1 肠道 尿路手术 2 大型复杂手术 关节置换 开颅等 3 污染手术 4 复杂外伤 严重烧伤 5 需植入人工制品手术 6 脏器移植手术 给药 术前0 5 2小时 或麻醉开始时 手术超过3小时或失血量大于1500毫升 术中可追加分次剂量 7 第一节术前准备 三 特殊患者的术前准备1 高血压血压控制在180 100mmHg以下考虑手术 降压药应用到手术日晨 停药后容易反跳 不易处理 2 糖尿病整个围手术期处于应激状态 并发症 发生率和死亡率较无糖尿病者高 术前处理 1 仅以饮食控制病情者 不需要特殊准备 2 口服降糖药者 继续服用至术前日晚 如服用长期降糖药 术前2 3日停药 禁食病人 需静脉输葡萄糖 胰岛素 维持血糖轻度升高状态3 平时应用胰岛素者 术前应用葡萄糖 胰岛素维持正常糖代谢 术日晨停用胰岛素 4 伴有酸中毒者 需急症手术 术前应尽可能纠正 8 第一节术前准备 3 心脏疾病1 长期用利尿剂者 术前注意纠正低钠低钾 否则易发生心律失常和休克 2 频发心率失代偿者必须纠正后手术3 心衰竭患者最好在衰竭控制3 4周手术 4 心肌梗死后半年无明显症状 无显著心律失常才适宜手术 4 肝脏疾病1 保持血浆蛋白正常水平 术前补充营养 多种维生素 维生素K等 2 避免肝损害药物3 肝功能损害较严重者 保肝治疗 恢复后手术 5 慢性呼吸系统疾病控制感染 解痉 雾化吸入 排痰 引流6 肾疾病改善肾功能 避免血管收缩剂和肾损害药物 9 第二节术后处理 不同部位 不同类型手术风险不同 重要脏器及高龄患者手术风险大 麻醉恢复期 术后早期为风险高发期 一 术后早期病情监测手术创伤 麻醉药物 肌松剂 神经阻滞剂作用未完全消失 容易发生气道阻塞 呕吐 误吸 循环功能不稳定 需进行呼吸 循环功能监测 多应用无创检测仪器 1 血压监测 早期波动大 测压时间间隔应短 平稳后延长间隔时间 2 心电监测 动态连续心率 心律监测 心肌缺血 心律失常 必要时加做常规心电图 3 呼吸功能监测 1 呼吸监测 呼吸频率 幅度 状态有无困难 干湿啰音2 血氧监测 脉搏血氧饱和度 SPO2 无创 指 趾末端监测 便捷 常规监测指标 血气分析 动脉血气分析 血氧分压 酸碱平衡指标监测 采集动脉血进行化验 3 呼吸机监测 上呼吸机辅助呼吸 潮气量 气道压 氧浓度等4 尿监测 尿量 留置尿管 少于30ml 小时需查明原因处理 10 第二节术后处理 二 一般处理1 体位全麻未清醒应去枕平卧位 头偏向一侧 防呕吐物 分泌物误吸窒息 肺炎 椎管内麻醉 去枕平卧6小时 防低颅压头痛 颈胸部多高半坐卧位 利于呼吸引流 腹部手术后多低半卧位 减少腹壁张力 体位以患者舒适 利于内脏生理活动为原则 2 饮食与补液1 局麻术后饮食一般不限制 2 全麻非胃肠道手术 术后6小时无恶心呕吐可给流食 后半流 普食3 胃肠道手术 禁食1 2天 第3日肛门排气后进饮食 清流开始 禁食期间补液 水电解质 营养 3 活动 术后尽早活动 除心衰 休克 严重感染 出血 极度虚弱外 伤口远端 近端 床上 床下 室内室外 利于 1 增加肺活量 减少肺感染 2 促进血液循环 防下肢静脉血栓肺栓塞 3 利于肠道 膀胱功能恢复 11 第二节术后准备 三 常见不适症状处理1 疼痛术后24小时内最疼 小手术可口服止痛药 大手术后1 2日内 应用吗啡 哌替啶 4 6小时重复 镇痛泵效果更好 利于休息睡眠 2 恶心 呕吐1 麻醉反应最常见 2 持续不止 考虑水电解质 肠梗阻 胃扩张 可用胃复安 3 腹胀 腹部术后胃肠道蠕动受到抑制 积气较多 2 3日后恢复 不需特殊处理 严重者可胃肠减压 肛管排气 针灸 理疗 腹胀严重无肠鸣音 可能腹膜炎 或其他原因的肠梗阻 肠麻痹 如伴有腹胀阵发性绞痛 肠鸣音亢进 气过水声 金属音 提示粘连性肠梗阻或机械性肠梗阻 保守治疗无好转 可能需手术治疗 4 呃逆 暂时性多见 神经中枢或膈神经受刺激引起 采用镇静 解痉 压眶上缘 抽吸胃潴留液体 短时吸入二氧化碳 顽固性呃逆 膈下感染 胃扩张 腹膜炎等 刺激激惹膈肌 行相应处理 12 第二节术后准备 二 常见不适症状处理5 尿潴留容易引起尿路感染的主要原因 多见不习惯床上排尿者 肛门手术 椎管麻醉 术后8小时未排尿 检查有尿潴留者下尿管保留或导尿 可热敷 按摩膀胱区 效果不明显及时导尿 导尿量超过500毫升 应留置尿管1周 前列腺肥大 高龄男性 盆腔手术者 留置尿管一段时间防尿潴留 13 第三节常见并发症的防治 一 常见症状1 发热 手术后机体对创伤的反应可引起发热 略升高 一般不超过38 5度 临床上称为吸收热或外科热 1 2日恢复正常 无需特殊处理 高热需要物理或药物降温 查找发热原因 2 窒息 术后早期与全麻未完全清醒 体位不当 术前急诊手术未禁食 术后无胃肠减压等 预防 避免未完全清醒时离开手术室 复苏室 体位取侧卧位 头偏向一侧 或偏向一侧 利于呕吐物吐出 避免窒息误吸 床旁备吸引器 一旦误吸窒息 立即清除口腔 气管内异物 稳定后气管镜吸痰 3 手术后出血 病人凝血机制障碍 术中止血不彻底 血管结扎不牢固常见 引流管引出新鲜血液 或者胸部 腹部B超检查 穿刺 胸腔引流管引流出200ml 小时 持续3小时 提示活动性出血 X线片检查 术后活动出血较多者 输血 扩容 止血 必要时手术止血 14 第三节常见并发症的防治 一 常见症状4 切口感染与裂开 感染 清洁切口或可能污染的切口发生感染 原因 细菌侵入 切口血肿 异物 缺血 全身抵抗力下降术后3 5日 早期切口红肿热痛 体温升高 抗生素 理疗 后期脓肿形成 需拆线 敞开引流 换药 抗生素 预防 严格无菌操作 减少异物坏死组织残留 缝合严密不留死腔切口裂开 见于腹部 肢体仅关节区域 原因 老年体弱 营养不良 缝合技术欠缺 腹腔压力升高表现 切口流出血液 肠管 网膜脱出 全层裂开 皮肤完好皮下裂开处理 全层裂开可重新消毒手术室再次缝合 小范围者可蝶形胶布固定 后期切口疝可行疝修补手术 15 第三节常见并发症的防治 一 常见症状5 肺部感染 肺不张 见于 胸部 上腹部手术 长期吸烟 慢性支气管炎者原因 术后支气管内分泌物增多 伤口疼痛影响排痰预防 术前2周戒烟 胸部手术术前练习腹式呼吸 腹部手术练习胸式呼吸 增加肺通气 术前控制呼吸道感染后再手术 术后深呼吸 咳痰 拍背排痰 术后尽早翻身 下床活动治疗 抗生素 雾化吸入 祛痰药物 乏力者气管镜吸痰 或气管插管 气管切开6 下肢深静脉血栓 肺栓塞 见于 老年人原因 长期卧床 下肢静脉血流缓慢 回流不畅 脱水 血液浓缩 多次下肢静脉穿刺 输注高渗液体 刺激性药物表现 肢体肿胀 疼痛 浅静脉扩张预防 术后早期床上活动 卧床期间加强踝关节屈伸活动 促进静脉回流 有高凝危险者 预防应用小剂量肝素或口服华法林抗凝剂 16 第三节常见并发症的防治 一 常见症状治疗 已发生深静脉血栓者 卧床休息 抬高患肢 制动 发生血栓一周内 溶栓治疗 溶栓前需先放置下腔静脉滤器 介入治疗 防栓子脱落肺栓塞 或手术取栓 肺栓塞 大部分来源于下肢深静脉血栓 肢体制动 血凝增高因素引起 表现 轻者 胸闷 胸痛 气短 咳血 重症者 呼吸困难 口唇发绀 低氧血症或呼吸衰竭注意 发生率不高 但死亡率很高 高度重视 预防 预防下肢深静脉血栓治疗 溶栓 抗凝 呼吸 循环支持治疗 呼吸机等 17 第三节常见并发症的防治 一 常见症状7 尿路感染 原因 长期留置尿管 尿潴留 可逆性引起膀胱炎 肾盂肾炎预防 术后指导病人尽早自主排尿治疗 抗生素 尿量充分 尿路通畅留置尿管遵循无菌操作 留置时间不宜过长 二 常用导管及引流管的管理1 胃肠减压管 胃肠减压 经鼻将胃管插入胃腔 利用负压和虹吸作用 将积聚于胃肠道的气体及液体吸出作用 减轻术后的腹胀 缝线张力 切口疼痛 利于愈合注意 1 防阻塞 保持通畅 观察引流量及性质 2 术后24小时内 胃液多呈现暗红色 如有鲜血引出 止血处理 3 减压期间口服药者 研碎调水后胃管注入 闭管半小时 4 拔除 术后2 3天 指征需肠蠕动恢复 腹胀消失 肛门排气 18 第三节常见并发症的防治 二 常用导管及引流管的管理2 胸腔闭式引流管 目的 胸腔术后常规放置 利于气体 液体 脓液排出 利于肺复张 减轻胸内压力 消除残腔 注意 1 保持低位引流 水封瓶置于胸部水平下60cm以下 2 胸管与皮肤 中间玻璃管 水封瓶的接头必须牢固固定 防脱落 3 更换引流瓶时 注意无菌操作 将近段胸管用止血钳夹闭 防气体进入引起气胸 4 注意引流通畅 检查水封瓶的管中水柱波动情况即可确定是否通畅 5 胸腔引流管无气体 液体排出 体检 胸部X线检查证实肺部完全复张 即可拔管 3 腹腔引流管 常用引流管 1