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病房 资料汇编

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病房院感资料汇编.zip,病房,资料汇编

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普通病房医院感染管理质量考评标准考评标准及内容分值考评方法评分标准得分备注一、医院感染管理（%）70（一）人员管理81、成立科室医院感染管理小组，有本病区的医院感染管理制度，科主任、护士长定期对本科室工作人员进行培训与考核。2查看资料无科室医院感染管理小组和科室的医院感染管理制度不得分，未对本科室工作人员进行培训与考核，缺一项扣1分扣完为止2、各种记录完整（包括医院感染管理记录本、传染病登记本、医院感染病例登记本、消毒液浓度监测登记本、紫外线使用登记本、医疗废物处理登记本、多重耐药菌感染病例登记本）2查看资料缺一本记录本扣0.5分；记录内容不完整每项扣0.1分，扣完为止3、工作人员严格执行手卫生规范。不戴戒指、手镯、不留长指甲。2现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止4、工作人员熟悉医院感染管理相关知识（包括医院感染暴发报告、处置及预防措施、医务人员手卫生规范、消毒隔离、职业暴露防护及发生职业暴露后处置和报告流程、标准预防及各种防护用品的正确使用等）1现场提问1名医生1名护士一人不熟悉扣0.5分5、感染病人与非感染病人分开，同类感染患者相对集中，特殊感染病人单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有标记。根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。1现场查看不符合要求不得分（二）环境管理51、病房环境整洁，空气新鲜无异味。0.5现场查看不符合要求不得分2、每日病床湿式清扫一床一套，床头柜一桌一巾擦拭，用后消毒。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止3、地面湿式清扫，遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分4、被服、枕套、床单等每周更换1-2次，随脏随换，被褥、枕心，要定期更换、消毒。隔离病室内被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。床垫被污染及时进行特殊处理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物0.5现场查看不符合要求不得分5、拖把分开使用，有标记，用后消毒，悬挂晾干。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止6、医疗仪器等物体表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分7、病人出院、死亡后进行终末消毒。0.5现场查看不符合要求不得分8、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。0.5现场查看不符合要求不得分（三）医疗用品管理 101、 无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚，不能混放。无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无过期物品，一次性使用物品一次性使用2现场查看无菌包及一次性医疗用品过期不得分，其它一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（一次性使用物品重复使用，“医疗用品管理”不得分，即扣10分）2、 消毒剂和注射用液体分开存放。使用规范，浓度符合规定标准。1现场查看消毒剂和注射用液体未分开存放扣0.5分消毒剂浓度不符合规定扣0.5分3、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间， 24小时内使用。1.5现场查看一项不符合要求不得分4、置于无菌包中的灭菌物品（棉球等）一经打开，需注明开启时间，24小时内使用。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。1.5现场查看一项不符合要求不得分5、注射、输液一人一针一管，无菌容器、持物钳单包装使用，一用一换一灭菌，干燥使用每4小时更换一次，遇污染时立即更换。1.5现场查看一项不符合要求不得分6、氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，氧气湿化瓶的无菌水必须每日更换，可复用的呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶等诊疗器械用后保湿交供应室处置。0.5现场查看不符合要求不得分7、内镜：清洗、消毒、保存及使用规范，登记完整1现场查看不符合要求不得分8、体温计一用一清洗一消毒，并干燥保存；血压计袖带清洗消毒符合要求。止血带一人一用一消毒便器消毒方法正确，保持清洁；专用地方干燥保存1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（四）医疗操作流程管理201、对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染2抽查1-2例留置导尿的病人发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣0.5分，扣完为止2、对多重耐药菌感染或定植患者实施隔离措施，隔离标识清楚5现场查看没有按制度实施隔离措施，一项扣1分。扣完为止3、各项医疗操作严格执行无菌操作。10现场查看操作流程一项不符合要求扣0.5分，违反无菌操作不得分。4、各项引流应保持密闭性，引流管妥善固定，引流通畅。3现场查看一项不符合要求扣0.5分（五）医疗废物管理21、医疗废物分类放置，标识清楚，不得与生活垃圾混放。1现场查看医疗废物处置不当不得分，无标识或标识不清楚每项扣0.5分，扣完为止2、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口，损伤性废物使用后立即放入利器盒内。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。具有传染性的排泄物，严格消毒后才能排入污水处理系统。0.5现场查看一项不符合要求不得分3、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。0.5现场查看一人不符合要求不得分（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测101、 每月按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。有记录。每月对空气、物表、医务人员手、内镜进行细菌学监测。每季对使用中消毒液进行细菌学监测。含氯消毒液每日进行化学监测，戊二醛每周进行化学监测，浓度达标。紫外线消毒：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，紫外线灯管每半年进行照射强度监测，有记录。5查看资料未按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，每项扣0.5分,扣完为止2、监测结果不达标须及时分析原因、落实整改措施5现场查看及资料监测结果不达标未及时分析原因、落实整改措施，每项扣0.5分,扣完为止（七）医院感染病例监测医院感染病例监测：对医院感染散发病例，于24小时内填写医院感染病例报告卡报感染管理科。发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，立即报告医院感染管理科5查看资料医院感染病例漏报1例扣1分，医院感染群发病例报告或处理不得分,扣完为止（八）抗菌药物应用10查看病历无指征预防用药、无指征指疗用药，抗菌药物品种剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，一项不符合扣2分，扣完为止二、传染病、死亡病例监测301、传染病例监测：甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，立即报告感染管理科；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，于24小时内填写传染病报告卡报医院感染管理科25查看资料传染病病例、AFP病例及疑似病例漏报1例扣3分，扣完为止2、死亡病例监测：本院门（急）诊及住院的死亡病例，7天内填写死亡医学证明书报医院感染管理科5查看资料死亡病例漏报1例扣1分，扣完为止检查时间： 年 月 日 检查人：5普通病房医院感染管理质量评价标准科室_标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及时上报院感病例。无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。10一项不符合要求扣2分漏报一例扣5分一人违反操作规程扣5分2、病区环境清洁，流层布局合理。4一处不达标扣2分3、洗手设施达标，配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手，及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分4、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。5一项不符合要求扣2分有过期包不得分5、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。5一项不符合要求扣2分监测结果不合格不得分6、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。5一项不符合要求扣2分7、每天定时空气消毒并记录及高危空气培养记录齐全。4一项不符合要求扣2分8、超声雾化器，吸氧装置等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。6一项不符合要求扣2分9、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品必须“一人一用一灭菌”。5一项不符合要求扣2分10、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晾干或晒干。4一项不符合要求扣2分11、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。6一项不符合要求扣2分12、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。阳性要采取必要消毒隔离措施。41人次未做到扣2分13、发现医院感染病例及时填表报告感管科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学检查。10漏报一例扣2分漏检一例扣5分14、对多重耐药或特殊耐药菌进行检测，采取相应的隔离措施并进行标识。4未监测扣2分未采取隔离措施扣2分15、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。8一项不符合要求扣4分16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋标明科室、时间，交接登记资料齐全。10一项不符合要求扣2分17、医护人员感管知识知晓情况及配合度。5一项不符合要求扣2分合计得分100检查时间_年_月_日烧伤病房的院感管理 烧伤病房是医院感染管理的重点科室之一 加强烧伤病房感染管理是预防烧伤患者感染的重要环节 感染是烧伤患者死亡的主要原因之一 感染以革兰氏阴性杆菌居多 革兰氏阳性球菌位居第二 常见的有金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 阴沟杆菌 鲍曼不动杆菌等 一 感染源烧伤创面皮肤损伤后呈开放性创伤 皮肤的天然屏障作用消失 细菌容易从创面侵入体内发生感染 烧伤 尤其重度烧伤患者机体免疫功能受损 抵抗力下降 加之手术 侵袭性操作 长期卧床 营养缺乏等 都是诱发感染的主要因素 烧伤后创面渗出液 痂下积液 溶痂产生的分泌物都为细菌提供了良好的生存和繁殖条件 烧伤病房因保温和隔离的需要 环境相对密闭 通风条件不够 是诱发创面感染的重要因素 还有医护人员洗手和换药等操作不严格 使用抗生素缺乏合理性等是诱发创面感染的因素 病员相互 串门 探视 陪护等外源性细菌污染是不可忽视诱发创面感染的因素 二 烧伤病房的设置烧伤病室根据消毒隔离要求 可按患者烧伤面积大小 分别进行安置 大面积烧伤患者一般收在单间病房 但有下列情况 全身情况差或已有休克 合并严重创伤或化学中毒 重度吸人性损伤 并发感染的患者安置在单间病房 小面积安置在大病房 三 控制感染的措施1烧伤病房的消毒隔离 1 烧伤面积大的患者因住院时间长 反复多次手术 最好有两间单独病房轮换使用 对患者采取保护性隔离措施 严格执行探视陪伴制度 保持病室适宜的温 湿度 室内温度控制在28 30 相对湿度50 60 2 陪护人员进入病室前需戴口罩 帽子 换鞋 必要时穿隔离衣 限制人员出入 接触病人需戴手套 翻身 接触患者前后要洗手 3 接触患者使用的物品经过清理后 固定使用 4 室内保持清洁 每天用含氯消毒液清洁地面 定时开窗通风 5 病室循环风消毒机进行病室空气消毒 每次40 60min 每天通风两次 每次半小时 定时通风可以减少空气中致病微生物 6 每月一次空气和物表细菌监测 7 杜绝病区内两类病员相互 串门 以切断外源性细菌污染的途径从而降低感染率 2 常用物品消毒 1 大纱布 纱垫 翻身套洗净 高压消毒后使用 2 翻身床用含氯消毒液擦洗 床上垫消毒棉垫 使用完后进行终末消毒处理 3 大小便器按人固定 每日使用后清洗消毒 4 氧气和吸痰器的橡皮管 湿化瓶等每人用过后浸泡消毒 清水冲洗晾干后备用 5 床 床头柜每日用含氯消毒剂擦拭 6 血压计 氧气表 袖带清洁后消毒 7 加强医疗废物的管理 对特殊感染换药的敷料 采用床头双袋包装焚烧处理 使用的器械单独交供应室处理 3 加强无菌观念 严格各项技术操作及手卫生医务人员在接触患者时应戴口罩 帽子等 在检查治疗前后要认真洗手 如手被血液或体液污染 应立即用消毒液泡手 然后用流水彻底冲洗 各项操作必须严格执行无菌操作原则 加强基础护理 给患者多翻身 勤换床单 棉垫 避免交叉感染 4 按照危险性进行相应的干预措施积极抗休克治疗 让病人平稳渡过休克期 加强烧伤创面的处理 及时创面换药 休克期后尽早手术封闭创面 包括切痂 植皮等手术 以减少感染机会 5 合理使用抗生素 按照药敏实验选择敏感的抗生素 降低临床耐药率 达到降低医院感染的目的 6 认真填表临床医生按照要求填写 医院感染病例登记表 及 医院感染个案登记表 并上报院感科 谢谢 病房医院感染管理 2014 6 24 案例 封闭导致感染 某女 43岁 因右肘部疼痛到某医院就诊 医院诊断为 高尔夫肘 并用利多卡因加醋酸强地松龙注射液在右肱骨内髁压痛点封闭 前2次封闭症状减轻 第3次封闭后第4天 患者即出现右上臂中段红 肿 热 痛 经治医生让买点消炎药服用 2天后 经治医生给予局部穿刺脓肿切开引流 脓腔在皮下结缔组织层 但切口愈合后右肘活动受限 诊断 右肘关节封闭后感染 周围黏连 在省内某知名三甲医院也诊断为右肘感染切开术后 肘功能障碍 2014 6 24 2 患者认为 医院的封闭过程存在问题 是造成其肘部功能障碍的主要原因 并将该医院诉讼到法院 要求赔偿 高尔夫肘 属于无菌性炎症 一般不会形成脓腔 患者第三次封闭后便出现右上臂中段红 肿 热 痛 随即形成脓腔 只能解释为医生无菌操作不严造成 2014 6 24 3 汲取教训 在心理上轻视 封闭一种常见治疗方法 医生基本人人都会操作 如果严格按照规定操作 一般也不会造成不良后果 封闭操作 由于司空见惯 大多数医生对此都不会像对待大手术一样给予特别的注意 因此 操作起来也就比较随意 有时甚至会忽视一些基本的操作环节 从而造成不良后果 按照医疗技术操作规范来衡量 忽视无菌操作属违规行为 从法律角度分析 忽视无菌操作就是没有履行必须的注意义务 即存在过失 因此要对造成的后果承担相应的法律责任 2014 6 24 4 主要内容 基本概念科室管理环境管理人员管理物品管理重点环节管理多重耐药菌管理介入手术室管理 2014 6 24 5 基本概念 医院感染 hospitalinfection HI hospitalacquiredinfection HAI 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 2014 6 24 6 医院感染的分类 外源性感染 又称交叉感染 病原体来自病人体外 可直接来自其他病人 医务人员等 或通过病原携带者污染医院环境而间接引起病人发生感染 外源性感染可呈暴发性 这类感染可以通过加强消毒 灭菌 隔离措施和宣传教育工作得到预防和控制 内源性感染 又称自身感染 病原体来自病人自身 贮菌库 皮肤 口咽 泌尿生殖道 肠道的正常菌群或外来的已定植菌 当医院病人免疫功能下降 体内微生态环境失衡或发生细菌易位时即可发生感染 医院感染多为内源性感染 这类感染呈散发性 目前 多数内源性感染尚无有效预防控制措施 2014 6 24 7 环境管理 医院是一个特殊的公共场所 预防疾病 治疗疾病及保健的重要场所病人医疗 护理 康复 生活的重要场地病原微生物聚集的地方医院环境分类 2014 6 24 8 我们应知道并清楚 医院区域化分 根据患者获得感染危险性的程度划分为低危险区域包括行政管理区 教学区 图书馆 生活服务区等中等危险区域包括普通门诊 普通病房等高危险区域包括感染疾病科 门诊 病房 等极高危险区域包括手术室 重症监护病房 器官移植病房等 2014 6 24 9 环境管理 通风 空气流向 空气净化水 饮用水 医疗用水 污水处理系统病区环境卫生消毒 医务人员保洁 保洁人员的责任 医疗废物 2014 6 24 10 空气 通风 消毒 自然通风应根据季节 室外风力和气温 适时进行通风 机械通风 通过安装通风设备 利用风机 排风扇等运转产生的动力 使空气流动 机械送风与自然排风自然送风与机械排风集中空调通风系统空气洁净技术 紫外线消毒循环风紫外线空气消毒器静电吸附式空气消毒器化学消毒法超低容量喷雾法薰蒸法 2014 6 24 11 医疗机构消毒技术规范 对环境要求 医疗机构应保持诊疗环境表面的清洁与干燥 遇污染应及时进行有效的消毒 对感染高风险的部门应定期进行消毒 2014 6 24 12 了解保洁流程 湿式打扫 防止灰尘飞扬 避免病原菌随着尘埃粒子扩散洁具 分区使用 标记明确 一桌一椅一抹布一床一巾一洗一消一用清洁顺序从洁到污 清洁区半污染区污染区杜绝 一把墩布四处拖 一块抹布到处抹 细菌大搬家 的清洁方式 2014 6 24 13 地面清洁与消毒 1 所有地面包括医护办公室 走道 病房 洗手间 每天用清水或清洁剂湿式擦拭 2 多重耐药菌流行或有医院感染暴发时 保持清洁 每天至少2次使用消毒剂拖扫 3 不同区域 清洁区 半污染区 污染区 使用的清洁工具 应分开放置 每天至少消毒1次 4 地面被呕吐物 分泌物或血液等污染时 应戴手套用吸湿的材料先去除污物再使用消毒剂擦拭5 每日清洁消毒应按顺序进行 从治疗室即清洁区开始 依次为办公室 值班室 病房 走廊 厕所 2014 6 24 14 地面清洁与消毒 注意事项 1 不同区域的拖把如办公区 病房 厕所不得混用并应定点放置 2 拖把分池清洗 禁止在洗漱池冲洗 3 拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并悬挂 晾干备用 没有特殊污染的抹布和拖布 使用后用清洁剂和水清洗干净 并用500 1000mg L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后 冲洗干净悬挂晾干 特殊污染的抹布和拖布 使用后用清洁剂和水清洗干净 并用1000 2000mg L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后 冲洗干净悬挂晾干 2014 6 24 15 医疗废物 分类 感染性废物病理性废物损伤性废物化学性废物药物性废物 职责分类放置利器盒 收集注射器 输液器等一次性使用物品的针头 收集安瓿 刀片 头皮针 缝合针等锐器封包 包装物或者容器的3 4时 应当使用有效的封口方式 使包装物或者容器的封口紧实 严密 2014 6 24 16 人员管理 医务人员 医院感染管理小组组成 由科主任 护士长及本科兼职监控医师 护士组成 在科主任领导下开展工作 2014 6 24 17 人员管理 医务人员 医院感染管理小组 职责1 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协助调查 3 监督本室抗感染药物使用情况 4 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 5 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 6 做好对卫生员 配膳员 陪客 探视者的卫生学管理 2014 6 24 18 人员管理 医务人员 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责 1 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2 掌握抗感染药物临床合理应用原则 做到合理使用 3 掌握医院感染诊断标准 4 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验 查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极治疗病人 如实填表报告 发现有医院感染流行趋势时 及时报告感染管理科 并协助调查 发现法定传染病 按 传染病防治法 的规定报告 2014 6 24 19 人员管理 医务人员 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责 5 参加预防 控制医院感染知识的培训 6 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 7 一次性使用无菌医疗用品 在使用时要查看生产日期 消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等 进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识 2014 6 24 20 医院感染诊断标准判定 属于医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时计算起 超过其常规潜伏期而发生的感染 没有明确潜伏期的感染 发生在入院48小时以后者 病人发生的感染是上次住院期间获得的 在原有医院感染的基础上又出现其他部位新的感染 除外脓毒症的迁徙病灶 在已知病原体的原有感染部位又分离到新的病原体 除外污染菌 复数菌或混合感染 属另一次医院感染 新生儿经产道获得的感染 住院中由于治疗措施而激活的感染 2014 6 24 21 医院感染诊断标准判定 不属于医院感染 在皮肤 粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者 由损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症 婴儿经胎盘获得的感染 如CMV 弓形体发生在出生后48形式以内者 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 与并发症或入院时已存在的感染有关的感染 除非病原体或症状强烈提示为医院内感染 2014 6 24 22 医院感染部位分类 按系统 呼吸系统 上呼吸道下呼吸道胸膜腔心血管系统 心内膜炎心肌炎心包炎 血液系统血管相关性败血症输血相关腹部和消化感染性腹泻胃肠道感染抗菌药物相关性腹泻病毒性肝炎腹 盆 腔内组织感染腹水感染 2014 6 24 23 医院感染部位分类 按系统 中枢神经 细菌性脑膜炎 脑室炎颅内脓肿椎管内感染手术部位浅表手术切口深部手术切口器官或腔隙 泌尿系统皮肤软组织骨 关节生殖道口腔其它 2014 6 24 24 感染病例报告 报告步骤 进入医生工作站 选中某个病人 点击院感上报的按钮按照图中所示的操作步骤逐一填写报卡所有信息应尽可能详细填写 入院诊断一栏中的名称 应尽可能的采用国家标准规定的名称填写 操作完成后点击保存即可 散发病例 24h内HIS医生工作站感染病例报告暴发报告3例立即电话或网路 2014 6 24 25 人员管理 医务人员 严格遵守各区域的管理制度衣着规范自觉遵守各种操作规程无菌操作精湛的技术标准预防手卫生 帽子 一次性帽子一次性使用布帽子 保持清洁 每次或每天更换与清洁被污染立即更换口罩 2014 6 24 26 标准预防措施 2014 6 24 27 两前三后 2014 6 24 28 手卫生 手卫生 内 完 腕 外 夹 弓 大 立 2014 6 24 29 第一步掌心相对揉搓 第二步手指交叉 掌心对手背揉搓 第三步手指交叉 掌心相对揉搓 第四步弯曲手指关节在掌心揉搓 第五步拇指在掌中揉搓 第六步指尖在掌心中揉搓 人员管理 患者 陪护及探视者 患者安置 分室安置 感染与非感染患者床间距 普通患者大于0 8m 感染患者不小于1 1m ICU大于1 0m 必要时单间隔离无条件时床旁隔离宣传教育 陪护管理探视管理 特殊感染患者 多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间空气或飞沫传播疑似患者 一人一间 手卫生 2014 6 24 30 器械 器具 物品管理 2014 6 24 31 消毒隔离 物品分类管理 斯伯尔丁分类法E H Spauldingclassification高度危险性物品 criticalitems 中度危险性物品 semi criticalitems 低度危险性物品 non criticalitems 2014 6 24 32 高度危险性物品criticalitems 进入人体无菌组织 器官 脉管系统 或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤 破损黏膜的物品 一旦被微生物污染 具有极高感染风险 如 手术器械 穿刺针 腹腔镜 活检钳 心脏导管 植入物等 灭菌 2014 6 24 33 中度危险性物品semi criticalitems 与完整黏膜相接触 而不进入人体无菌组织 器官和血流 也不接触破损皮肤 破损黏膜的物品 如 胃肠道内镜 气管镜 喉镜 肛表 口表 呼吸机管道 麻醉机管道 压舌板 肛门直肠压力测量导管等 消毒 2014 6 24 34 低度危险性物品non criticalitems 与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材 如 听诊器 血压计袖带等 病床围栏 床面以及床头柜 被褥 墙面 地面 痰盂 杯 和便器等 清洁消毒 2014 6 24 35 诊疗器械 器具应达到的基本要求 进入人体组织 无菌器官的医疗器械 器具和物品必须达到灭菌水平 接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 所有使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定一次性使用的医疗器械 器具不得重复使用 2014 6 24 36 物品管理 高度危险物品 无菌物品 管理 无菌物品必须与非无菌物品分开放置 标志明显 无菌物品不可暴露于空气中 无菌包外需标明六项信息 有效期 包装材料不同效期不同硬质容器 6个月无纺布 6个月纸塑包装 6个月布类 7 14天 一套无菌物品只供一位患者使用一次 2014 6 24 37 物品管理 无菌物品 储存 分类 分架存放无菌物品间或柜或架 一次性使用无菌物品应去除外包装后进入存放区 存放柜或架 应距地面高度20 25cm 距天花板50cm 离墙5 10cm 物品应固定位置 设置标识接触前应洗手或卫生手消毒 2014 6 24 38 物品管理 中度危险物品 口腔护理用具等耐热 耐湿物品 应首选压力蒸汽灭菌 呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗 与管道中有血迹等有机物污染时 应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗 清洗后的物品应及时进行消毒 体温计 肛表或口表 氧气面罩 麻醉面罩应采用消毒 使用中的消毒剂应监测其浓度 在有效期内使用消毒 待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净 2014 6 24 39 物品管理 低度危险物品 诊疗用品的清洁与消毒如血压计袖带 听诊器等保持清洁 遇有污染应及时先清洁 后消毒患者生活卫生用品的清洗与消毒毛巾 面盆 痰盂 杯 便器 餐饮具等 保持清洁 个人专用 定期消毒 患者出院 转院或死亡进行终末消毒 便器可使用冲洗消毒器进行清洗消毒 2014 6 24 40 物品管理 低度危险物品 患者床单元的清洗与消毒 保持床单元的清洁应对床单元 含床栏 床头柜等 的表面进行定期清洁和 或 消毒 遇污染应及时清洁与消毒 患者出院时应进行终末消毒 直接接触患者的床上用品如床单 被套 枕套等 应一人一更换 患者住院时间长时 应每周更换 遇污染应及时更换 间接接触患者的被芯 枕芯 褥子 病床隔帘 床垫等 应定期清洗与消毒 遇污染应及时更换 清洗与消毒 2014 6 24 41 多重耐药菌感染防控 患者隔离 单间隔离同类安置在同一房间不宜与有插管 开放伤口 免疫力低下患者同室床旁隔离标识 2014 6 24 42 多重耐药菌感染防控 医务人员隔离 诊疗护理操作应当安排在最后进行 戴手套 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物必要时戴口罩 防护镜 穿隔离衣完成诊疗护理操作后 要及时脱去手套和隔离衣 并进行手卫生 2014 6 24 43 多重耐药菌感染防控 物品隔离 听诊器 血压计 体温表 输液架等要专人专用 并及时消毒处理轮椅 担架 床旁心电图机等不能专人专用 在每次使用后擦拭消毒处理 2014 6 24 44 介入手术室管理 人员管理医务人员必须更换拖鞋 手术衣 戴口罩 帽才能进入手术室 外出时要穿外出衣和外出鞋 口罩要完全盖住口鼻 手术过程中禁止摘下 手术帽以遮住全部头发 进入手术室的病人 须穿上干净病人衣服及更换拖鞋 戴帽子室外衣服不得进入洁净区 外科手消毒 无菌操作 2014 6 24 45 介入手术室管理 强化清洁管理 所有清洁工作必须采用湿式打扫 在净化空调系统运行中进行 手术间地面保持整洁 术中如有血液 体液溅到仪器或地面 及时去污在清洁消毒 手术间无影灯 手术床 器械车 壁柜表面保持清洁 遇污染随时去污染和消毒 每周进行彻底清扫1次 每月再进行卫生大扫除1次 2014 6 24 46 介入手术室管理 强化清洁管理 术中产生的垃圾分类放置 术后集中处理 每台手术结束后将污染敷料置于污物车内 由后门从后廊运出 减少对地面的污染 减少污物在室间停留时间 每次手术完毕用消毒液擦拭手术间的无影灯 器械台 手术床 床垫和体位垫及其他物品表面 并用消毒液湿拭清洁地面 清扫工作结束后 净化空调系统要继续进行 直到恢复规定的洁净程度级别为止 不同洁净程度级别的洁净室应有各自专用的清扫用品 使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作 2014 6 24 47 介入手术室管理 室内管理 物品精简 位置相对固定 摆放规范整齐 不用的物品均归还原处或放在精密仪器室 保证室内空气的洁净度 手术间只允许放置必需的设备如电刀 麻醉机等 进入手术间的物品应擦拭干净 去除外包装 减少灰尘带入 物品摆放要避开回风口 以免影响空气回流 手术结束后 及时清理所有的衣物及垃圾 通过后门后廊运走 2014 6 24 48 介入手术室管理 耗材管理铅衣管理 2014 6 24 49 小结 我们的职责 质量 安全 以人为本 要点 诊断标准报告流程执行无菌操作技术不同器械器具处理原则标准预防手卫生抗菌药物合理使用重点环节管理 2014 6 24 50 注重每一个环节 2010 11 28 li baozhen 51 谢谢 预防和控制医院感染你我同参与 病房的医院感染管理普通病房的医院感染管理应达到以下要求： 一、遵守医院感染管理的规章制度。 二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感 染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即 刻消毒。 五、病人衣服、床单被套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬 挂凉干，定期消毒。 十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。 传染病房的医院感染管理在第四十九条基础上还应达到以下要求： 一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。 二、病房内污染区、办污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。 三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴厕设施），卫生间应有单独的出入口。 四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。 五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见医院消毒技术规范。 六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无 害化处理或焚烧。 七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求： 一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。 八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求： 一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。便于管理。 1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室。产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0、51m2 。 1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用双消毒。 3、婴儿用服药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室，新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、 更衣。 2、每张床位占地面积不少于3m2,床间距不少于90cm，NLCU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。普通病房医院感染管理质量考评标准考评标准及内容分值考评方法评分标准得分备注一、医院感染管理（%）70（一）人员管理81、成立科室医院感染管理小组，有本病区的医院感染管理制度，科主任、护士长定期对本科室工作人员进行培训与考核。2查看资料无科室医院感染管理小组和科室的医院感染管理制度不得分，未对本科室工作人员进行培训与考核，缺一项扣1分扣完为止2、各种记录完整（包括医院感染管理记录本、传染病登记本、医院感染病例登记本、消毒液浓度监测登记本、紫外线使用登记本、医疗废物处理登记本、多重耐药菌感染病例登记本）2查看资料缺一本记录本扣0.5分；记录内容不完整每项扣0.1分，扣完为止3、工作人员严格执行手卫生规范。不戴戒指、手镯、不留长指甲。2现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止4、工作人员熟悉医院感染管理相关知识（包括医院感染暴发报告、处置及预防措施、医务人员手卫生规范、消毒隔离、职业暴露防护及发生职业暴露后处置和报告流程、标准预防及各种防护用品的正确使用等）1现场提问1名医生1名护士一人不熟悉扣0.5分5、感染病人与非感染病人分开，同类感染患者相对集中，特殊感染病人单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有标记。根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。1现场查看不符合要求不得分（二）环境管理51、病房环境整洁，空气新鲜无异味。0.5现场查看不符合要求不得分2、每日病床湿式清扫一床一套，床头柜一桌一巾擦拭，用后消毒。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止3、地面湿式清扫，遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分4、被服、枕套、床单等每周更换1-2次，随脏随换，被褥、枕心，要定期更换、消毒。隔离病室内被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。床垫被污染及时进行特殊处理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物0.5现场查看不符合要求不得分5、拖把分开使用，有标记，用后消毒，悬挂晾干。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止6、医疗仪器等物体表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分7、病人出院、死亡后进行终末消毒。0.5现场查看不符合要求不得分8、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。0.5现场查看不符合要求不得分（三）医疗用品管理 101、 无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚，不能混放。无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无过期物品，一次性使用物品一次性使用2现场查看无菌包及一次性医疗用品过期不得分，其它一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（一次性使用物品重复使用，“医疗用品管理”不得分，即扣10分）2、 消毒剂和注射