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医院
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医院感染管理手册大全.zip,医院,感染,管理,手册,大全
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医院感染管理应知应会手册一、医院感染管理组织体系二、手卫生三、多重耐药菌管理四、医院感染、感染暴发与处置五、职业暴露与防护六、重点部位医院感染预防七、消毒与隔离技术八、微生物标本采集、运送、保存与处理九、相关二级医院感染管理指标十、医疗废物管理一、医院感染管理组织体系1、医院感染管理三级网络是什么？医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。2、 医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。（2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。（4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。（5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。（8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责：（1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。（2）遵照抗菌药物临床应用指导原则和本省实施管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。（3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。（4）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。（5）参加预防和控制医院感染知识的培训。（6）做好病人，陪客及探视人员的管理工作。5、医院感染管理核心制度有哪些？共17个。即（1）医院感染组织建设及其责任制，（2）医院感染培训制度，（3）重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，（4）医院感染病例监测、报告与控制制度，（5）医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，（6）抗菌药物合理应用管理制度，（7）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，（8）消毒隔离制度，（9）消毒药械管理制度，（10）一次性使用无菌医疗用品管理制度，（11）手卫生管理制度，（12）无菌技术操作规范，（13）生物安全管理制度，（14）医疗废物管理制度，（15）医务人员职业卫生防护制度，（16）医院感染质量控制与考评制度，（17）多重耐药菌医院感染预防与控制制度。二、手卫生1、医务人员手卫生是指什么？医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。2、什么叫卫生手消毒？医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3、卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？减少暂居菌4、什么是外科手消毒？外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。5、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌6、速干手消毒剂的特点是什么？作用迅速，但不具有持续抗菌活性。7、外科手消毒剂的突出特点是什么？作用缓慢，但具有持续抗菌活性。8、有效的洗手设施包括哪些必备要素？洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。9、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，检测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。10、哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后；直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。11、外科手消毒应遵循哪些原则？先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。12、对医务人员手有哪些特殊要求？（1） 指甲长度不应超过指尖；（2） 不应戴戒指等装饰物；（3） 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。13、洗手不可以忽视的环节有哪些？掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。14、七步洗手法是指哪七步？（内、外、夹、弓、大、立、腕）（1） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2） 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3） 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4） 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5） 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6） 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7） 必要时增加对手腕的清洗。注：整个揉搓过程不得少于15秒。15、如何保证卫生手消毒的效果？（1） 速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓；（2） 速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角；（3） 揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果；（4） 揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。16、戴手套的指征是什么？（1） 进行无菌操作之前。（2） 接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触非完整皮肤与粘膜组织。（3） 接触采取接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。17、更换手套的指征是什么？（1） 护理患者后要摘手套，护理不同患者要更换手套；（2） 戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套；（3） 接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套；（4） 戴手套不能替代洗手；避免重复使用手套。18、无需使用手套的情况？除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。19、WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”是指什么？二前三后；接触患者前；清洁无菌操作前；接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液和污染物品后。 三、多重耐药菌管理1、什么叫多重耐药菌？多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其含义为一种微生物对三类或者以上抗生素同时耐药。2、什么是泛耐药？是指对目前推荐用于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科感染经验治疗的药物全部耐药者，但多粘菌素类除外。3、什么是超级细菌？即携带有NDM-1基因，能够编码I型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗菌药物（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。4、如何预防和控制多重耐药菌的传播？（1） 加强医务人员的手卫生；（2） 严格实施隔离措施；（3） 切实遵守无菌技术规程；（4） 加强医院环境卫生管理。5、常见多重耐药菌指哪些？（1） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；（2） 耐万古霉素肠球菌（VRE），如屎肠球菌、粪肠球菌；（3） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等；（4） 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产I型新德里金属-内酰胺酶【NDM-1】或产碳青霉烯酶【KPC】的肠杆菌科细菌；（5） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；（6） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌。6、发现多重耐药菌后如何报告？临床微生物室发现后应及时通知临床科室及医院感染管理科。7、临床接到微生物室多重耐药菌报告后应如何处置？（1） 无论是感染还是定植病例，医生都应下“接触隔离”医嘱，做好登记，并上报院感染管理科；（2） 感染病例还应填写“感染病例调查表”；（3） 护士根据医嘱采取相应措施。8、什么情况下方可解除隔离？临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。9、多重耐药菌感染（或定植）病人进行检查、转科时如何处理？（1）离开隔离区域进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施；（2）转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染（或定植）患者的隔离措施是什么？（1） 患者安置：单间或同种病原同室隔离；（2） 人员限制：限制人员，减少人员出入；（3） 手部卫生：遵循手卫生规范；（4） 眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；（5） 隔离衣：可能污染工作服时穿隔离衣；（6） 仪器设备：用后应清洁、消毒和/或灭菌；（7） 物体表面：每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒；（8） 终末消毒：床单位消毒；（9） 标本运送：密闭容器运送；（10） 生活用品：无特殊处理；（11） 医疗废物：放渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；（12） 接触隔离：临床症状好转或治愈。11、耐万古霉素的肠球菌（VRE）感染（或定植）患者的隔离措施是什么？（1） 患者安置：单间隔离；（2） 人员限制：严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理；（3） 手部卫生：遵循手卫生规范；（4） 眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；（5） 隔离衣：穿一次性隔离衣；（6） 仪器设备：专用，用后应清洁、灭菌；（7） 物体表面：每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒；（8） 终末消毒：终末消毒；（9） 标本运送：密闭容器运送；（10） 生活用品：清洁、消毒后方可带出；（11） 医疗废物：双层医疗物袋，防渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；（12） 解除隔离：临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性。12、其他多重耐药菌感染（或定植）患者的隔离措施是什么？（1）患者安置：单间或同种病原同室隔离；（2）人员限制：限制人员，减少人员出入；（3）手部卫生：遵循手卫生规范；（4）眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；（5）隔离衣：可能污染工作服时穿隔离衣；（6）仪器设备：用后应清洁、消毒和/或灭菌；（7）物体表面：每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒；（8）终末消毒：床单位消毒；（9）标本运送：密闭容器运送；（10）生活用品：无特殊处理；（11）医疗废物：防渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；（12）解除隔离；临床症状好转或治愈。四、医院感染、感染暴发与处置1、医院感染的定义是什么？指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医院感染分几类？可分两类，即外源性感染和内源性感染。3、何谓外源性感染？外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人，病人与医务人员、病人与环境。医院外源性感染一般由手、空气、器械、口鼻分泌物、伤口细菌、污染伤口敷料以及换药的污染所致。4、何谓内源性感染？内源性感染也称自身感染，是指引起感染的病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。5、病人在何种情况下易发生自身感染？ 当病人抵抗力下降或免疫功能受损时，原有生态平衡失调，宿主即会因自身正常菌群的感受性增加而发生感染。6、什么叫医源性感染？指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。7、哪些情况属于医院感染？（1）对于有明确潜伏期的病人，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染，即为医院感染；（2）对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染；（3）病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦称医院感染；（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血病除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体均属医院感染；（5）新生儿经过产道时发生的感染亦称医院感染。8、哪些情况不属于医院感染？（1）在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状的体征。（2）由损伤产生的炎症或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症性反应等。（3）婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等的感染，在出生后48小时内出现感染指征。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。9、什么是医院感染暴发？ 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。10、什么是疑似医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上怀疑有共同感染或感染途径的感染病例现象。11、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？（1）医院对发生的医院感染暴发应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感染科负责人为医院感染暴发的责任报告人；（2）各科室应及时向院感染科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。12、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。13、医院发生哪些情况应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。14、医院感染暴发报告流程：临床科室科主任、护士长上报医院感染管理科、医务处上报分管院长上报院长15、医院感染暴发的控制措施是什么？（1）积极救治病人，控制感染源，必要时进行隔离；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群；（4）对特殊病原体或者新发病原体的感染，应严格执行标准预防；（5）分析原因，总结经验。16、医院感染暴发的预防措施是什么？（1）认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；（2）加强临床抗菌药物应用的管理；（3）加强消毒、灭菌工作的管理；（4）加强医务人员手卫生管理；（5）加强病人的探视和陪护管理；（6）加强重点部门、重点环节、高位人群与主要感染部位的医院感染管理；（7）及时反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；（8）积极参加院感染知识的培训。五、职业暴露与防护1、标准预防的核心内容是什么？（1）所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否具有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；（2）要防止经血传播性的疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播；（3）强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。2、标准预防的具体措施是什么？（1）洗手和手消毒；（2）正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等；（3）及时正确处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境；（4）小心处置锐器；（5）注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理；（6）正确处理医疗废物。3、什么是医务人员的职业暴露？指医务人员及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。4、发生职业暴露后的应急处理：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁边由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（4）发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则进行评估和确定。（5）发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按血源性疾病职业暴露防护处置流程进行评估和确定。5、发生职业暴露后如何报告？（1）职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；（2）职业暴露当事人到院感染科填写职业暴露时间登记表，到检验科做相关检查。六、重点部位医院感染预防1、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？（1） 若无禁忌证，患者床头应抬高3040。；（2） 定时口腔护理；（3） 经口气管插管优于经鼻气管插管；（4） 气管套囊应保持在2530cmH2O；（5） 每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。2、导管相关血流感染的核心预防策略是什么？（1） 置管和导管维护人员应经过培训；（2） 置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣；（3） 成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外；（4） 置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥；（5） 尽早拔除导管。3、手术部位感染的核心预防策略是什么？（1）手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮；（2）血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应200mg/dl，即11.1mmol/L；（3）预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.52h内或麻醉诱导期静脉给药；若手术时间3h而抗菌药物为短效者，或失血量1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时间较短（2h）的清洁手术室，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定；（4）术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37oC的无菌生理盐水等液体。4、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？（1） 插管时严格遵守无菌操作原则；（2） 集尿袋应低于膀胱水平；（3） 保持导尿系统的通畅和密闭；（4） 断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生；（5） 尽早拔除导管。七、消毒与隔离技术1、接触隔离包括哪些关键措施？在标准预防的基础上实行单人病房或床边隔离、手卫生、手套、隔离衣、仪器/设备专用。2、安全注射包括哪些内容？对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。3、隔离标识有哪些？蓝色：接触传播的隔离；黄色：空气传播的隔离；粉色：飞沫传播的隔离；4、 “84”含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少？5%。即50000mg/L5、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？原液稀释100倍，即自来水99ml+84含氯消毒剂原液1ml6、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间？至少需要10小时。7、2%戊二醛用于浸泡消毒至少需要多长时间？需要1045分钟。8、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌？进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。9、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒？接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。10、干燥保存的无菌持物钳应多长时间更换一次？每4小时更换一次。一钳一罐，单个独立包装，即用即开。开启时注明开启时间和责任人。11、消毒物品有保存有效期吗？没有。故最好现消毒现使用；如果确实需要保存，消毒处理后必须充分干燥，储存容器应清洁密闭，可选用有盖、易清洗消毒容器或塑料自封袋。12、小包装消毒剂开启后使用有效期是多少？目前三联瓶密闭保存的消毒剂应每周更换2次，容器每周灭菌2次，因此在缺乏有关循证医学证据的情况下，小包装的复合碘消毒剂开启后一周内使用或根据产品说明书使用。13、含碘消毒剂可以用于指血测血糖前的皮肤准备吗？不可以。推荐用温水和皂液清洗手指，或用75%酒精棉签消毒。14、听诊器如何消毒？每天应常规对听诊器进行清洁或消毒。一般情况下只需清洁处理即可，只有当受到一定量的病原微生物污染时才需要消毒处理。对于特殊感染或携带者，应尽可能专人专用或用后立即消毒。20、体温表如何消毒？75%酒精消毒：每周更换2次；含氯消毒剂消毒：每天更换；容器须加盖，更换消毒剂时消毒。21、一次性吸氧管应多长时间更换一次？在连续使用期间并不需要常规更换，保持清洁即可。22、吸引系统如何消毒？（1）吸氮管一用一换。（2）连接管每天更换，用后使用500mg/L含氯消毒剂浸泡10min，洗净后晾干备用。（3）吸引瓶使用过程中，瓶内液体不宜超过2/3，应及时倒出，并清洗吸引瓶。（4）吸引瓶停止使用时应清洗消毒后干燥备用，备用情况下应保持外观清洁，并每周清洁消毒1次，瓶外注明消毒日期及责任人，罩防尘罩。23、病区环境、用物如何清洁消毒？（有特殊病原体感染者，按照要求进行高水平消毒。）（1）患者床上用品：直接接触患者的，如床单、被套、枕套等，应一人一用一更换；长期住院者，应每周更换；遇污染时，应及时更换。更换后的用品应及时清洗消毒。间接接触患者的，如被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、应定期清洗消毒；遇污染时应及时更换，清洗消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后应进行终末消毒，或按医疗废物处置。（2）病房地面：采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。病房拖把应分病室使用。（3）物体表面：病室内用品，如桌椅、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。病房物体表面抹布应分病室，有特殊病原体感染，需接触隔离的患者抹布、拖把应专人专用。（4）感染高风险部门地面及物体表面：如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析中心、烧伤病房、感染病房、口腔科、检验科、急诊科等病房及部门地面及物体表面，应保持清洁、干燥、应每天消毒。有明显污染时，采用500mg/l含氯消毒剂擦拭地面，物体表面用消毒液擦拭。（5）朊毒体、气性坏疽等不明原因病原体：被这些病原体感染者，使用后的可重复利用的医疗器械用双层黄色医疗垃圾袋包好，外标识注明病原体名称。送CSSD特殊处理。24、什么是隔离？将传染期内的患者、可疑传染患者和病原携带者、免疫功能低下者、多耐药感染患者同其他患者分开，或将感染者置于不能传染给其他人的条件下，即称之为隔离。25、隔离的目的是什么？切断感染链中的传播途经，保护易感染者，最终控制或消灭感染源。26、接触隔离的措施有哪些？（1） 尽量单间隔离，应避免将之与易感患者或高危患者安置在一起。（2） 他人进入患者房间时必须戴手套。（3） 医务人员未戴手套时不要接触任何可能带有病原体的物体表面。（4） 以下情况要加穿着隔离衣：与患者或者可能被污染的物体有大面积接触时，与大便失禁、腹泻、有造瘘口、有敷料不能控制的引流或伤口有渗出的患者接触时。离开患者房间前脱去隔离衣，并避免再接触被污染的物体表面。（5） 除非必要，否则不允许运送患者。运送患者过程中，要最大限度地避免接触其他患者和物体。（6） 一般的医疗器械最好专用，否则必须一用一清洁消毒。八、微生物标本采集、运送、保存与处理1、如何采集痰样本？在抗菌药物使用前采集样本，建议采集清晨第一口痰，在获取样本前先清洁口腔如刷牙和漱口，有义齿的患者先取下义齿，然后深咳取深部痰。2、采集后的痰样本如何处理？将样本直接采集到容器中，立即送往实验室，如2小时内不能送到实验室，应立即4度保存。3、尿培养样本采集过程中应注意哪些问题？(1) 清洁中段尿容易受到会阴部细菌污染，应在医护人员指导下正确留取样本。(2) 尽量不采用导尿管采集样本，以防医源性感染。(3) 尿液中不得加防腐剂或消毒剂。(4) 多次收集或24小时尿不能用于培养，因为很难避免尿道菌群的污染。(5) 集尿袋内和尿管未端面的尿不能用于培养，因为很难避免尿道菌群的污染。(6) 除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义。(7) 未能及时送检的样本应于4度保存。4、血培养样本采集过程中应注意什么？（1）采集血培养标本就严格执行无菌操作技术，避免被体表或腔道正常菌群污染。（2）切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血样本。（3）不宜从静脉导管取血，除非怀疑导管相关血液感染且在确诊前希望保留导管者。（4）若自血管内导管取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），应在申请单上注明，并同时静脉取血进行对比，经判断血液感染是否为留置导管所致。（5）对于需要用注射器抽取血再次注入血培养瓶的系统，不主张换针头入瓶，研究显示此举不能有效避免污染，反而会增加污染机会。5、中段尿样本采集应如何避免污染？留取样本前应用清水清洗会阴部，然后用碘伏消毒会阴部和尿道口，最后用无菌干棉球擦干消毒剂，留取中段尿，有人认为只需清洁尿道口就可以了，顾虑残留的消毒剂可能影响病原菌的分离，也有人认为惟其如此才能尽可能愕然污染菌对病原菌造成的干扰，即使用少量的残留消毒剂可能影响病原菌的分离也有人认为唯其如此才能尽可能避免对病原菌造成的干扰，即使有少量的残留消毒剂，也会被前段尿冲走，不会对病原菌产生影响。7、手术部位感染标本采集及运送应注意什么？（1）闭合伤口和穿刺物标本：消毒方法同血培养标本的皮肤消毒，注射器穿刺取脓液，若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽取脓液，若脓液过多，先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本，脓液的量以大于1ml为宜；（2）组织和活检标本应采集足够大的组织，体积以1立方米毫米为宜，避免在坏死区采集，将小块的组织放在培养基内，较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水；（3）开放伤口的采集应先用无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物和碎屑，用拭子深入伤口的基底或伤口-正常组织边缘部采集两个标本，分别用于培养和革兰氏染色；（4）为了更好地分离病原菌，标本应在采集后的30min内送到实验室，送检时应保持标本的湿润（尽量采用运输培养基，组织可以放在生理盐水中）。在送检前或运送过程中，禁止将标本放于冰箱，若不能及时送检，标本应室温保存，最长不可超过24小时。九、相关二级医院感染管理指标1、医院感染发病率8%2、医院感染现患率10%3、现患调查实查率96%4、医院感染漏报率10%5、一类切口感染率1.5%6、感染病人病原学送检率50%7、消毒灭菌效果合格率100%8、牢记院感“一二三四五”：一双手重视手卫生二天无明确潜伏期感染，就是入院48小时后发生的院内感染三例短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染爆发四种常见的耐药菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）与耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、ESBLs细菌五类小心使用5类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）。十、医疗废物管理1、什么是医疗废物？指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液器、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。2、医院各科室交运医疗废物时是否需要登记？各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。3、医疗废物载运送过程中应注意哪些？（1）禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物；（2）禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；（3）禁止邮寄医疗废物；（4）禁止通过铁路、航空运输医疗废物。（5）有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物，没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输；（6）禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运；（7）禁止在饮用水源保护工区的水体上运输医疗废物。4、医疗垃圾分为哪几类？主要为五类。损伤性废物、感染性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物。5、对医疗卫生机构产生的污水有何要求？医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。6、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。7、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。8、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？（1）在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告；（2）因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告；（3）因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应当在2小时内向所在地的县级人民正府卫生行政主管部门报告。9、盛装医疗废物的包装物（袋）有何要求？容器（袋）外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应有中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产行单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。19 重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填 写 说 明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。一、科室控感组织：组 长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成 员： 感控医生：唐红军 感控护士：李玲二、科室2016 年医院感染管理工作计划重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：一、 制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。二、 严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。三、 继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。四、 每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。五、 加强对多重耐药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。六、 加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。七、 加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。三、科室医院感染控制制度重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。4. 每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。5. 督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6. 制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。四、科室感染管理小组职責：1 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3 监督检查本科室抗菌药物使用情况。4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。五、感控医生及护士职責：临床感控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。2.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。4.做好高危易感人群的保护性隔离。5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。6.监督检查保洁员清洁消毒工作。7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天不得检出任何微生物使用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时70w/cm2 （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜生物监测每季度细菌数20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物透析液生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素2EU/ml反渗水生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素1EU/ml呼吸机管路生物监测每季度细菌数20cfu/100cm2表2 消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用中消毒剂其它消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量10cfu/ml使用中灭菌剂生物监测化学监测每月每周每日不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表3 医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数5cfu/cm2卫生手细菌数10cfu/cm2表4 输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数8cfu/10min或200cfu/m3 无霉菌生长表5 医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房生物监测每月细菌菌落总数4cfu/(15min直径9cm平皿)细菌菌落数5cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊生物监测每季度细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)细菌菌落数10cfu/cm2重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒义辉1-13焦秀琴215438鲍曼不动杆菌痰是是是3-2出院陈奕1-14焦秀琴215438屎场球菌尿是是是3-2出院陈奕2-10赵纯玉2291213鲍曼不动杆菌痰是是是2-14死亡唐红军2-7王栋梁228718屎肠球菌尿是是是2-23出院舒义辉2-15张伟233293肺炎克雷伯菌痰是是是王智超3-14何荣宣227869金黄色葡萄球菌尿是是是4-19解除乔陈财3-15何荣宣227869铜绿假单胞菌痰是是是4-19解除乔陈财3-21陈治学251978鲍曼不动杆菌痰是是是4-12转科唐红军4-18杨子辉2777011金黄色葡萄球菌痰是是是4-27转科乔陈财4-26杨子辉2864211鲍曼不动杆菌痰是是是4-27转科乔陈财5-8盛朝英2967613鲍曼不动杆菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤5-8盛朝英2967613金黄色葡萄球菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤科耐药菌监测登记（全年）（第二页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱5-28李钟梅310302鲍曼不动杆菌痰是是是6-4出院张凤6-8李云芳312786鲍曼不动杆菌痰是是是6-19出院张凤6-21周朝玲3216411鲍曼不动杆菌痰是是是6-23出院唐红军6-26王洪英323442鲍曼不动杆菌痰是是是陈奕6-23陈明善299745屎肠球菌尿是是是乔陈财7-4郑绍昂342828鲍曼不动杆菌痰是是是唐红军重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤日期姓名年龄职业类别损伤事由上报时间上报人签名备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。2016年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-1李玲1-2李玲1-3曹冬梅1-4李玲1-5李玲1-6李玲1-7李玲1-8李玲1-9李玲1-10左沛沛1-11李玲1-12李玲1-13李玲1-14弥漫性轴索损伤李玲1-15左沛沛1-16弥漫性轴索损伤李玲1-17李玲1-18左沛沛1-19左沛沛1-20左沛沛1-21李玲1-22李玲1-23李玲1-24李玲1-25李玲1-26李玲1-27李玲1-28左沛沛1-29左沛沛1-30左沛沛1-31左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、1月感染环节质量自查记录时间：2016-1-19地点：重症医学科检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、吸痰连接管暴露污染。2、气管插管气囊压力不够。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。4、尿袋未标识更换日期。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面10厘米以上。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、1月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-1-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：1月院感质控小结存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。3、实习生入科宣教及带教不到位。改进措施：1、 加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。2、 每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。3、 加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。跟踪检查记录：1、 管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。2、 规范戴口罩，遮住口鼻，4小时更换。3、 人人掌握洗手指针并正确执行。检查人：李玲 时间：2016-1-25五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。医护人员严格无菌操作，正确洗手。二、本月科室院感监测情况：共发生医院感染5人10例次，其中导管相关尿路感染2例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎7例次。新入院患者数36人，住在ICU患者日数为331天，使用呼吸机患者数日数为136日，使用中心静脉导管患者数为144日，使用导尿管患者日数为281日，ICU病人各危险等级患者数共计44例患者，总分值165分，病例感染率：10.64%，例次日感染率：30.21。ICU病人平均病情严重程度3.75分，调整例次日感染发病率为8.06。三：本月存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2:、终末处置不合格。四：原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。 2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。五：整改措施：1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用0.5%碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。 2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒30分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查，未按规定执行一律绩效考核。 2016 年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶2-1左沛沛2-2曹冬梅2-3曹冬梅2-4曹冬梅2-5左沛沛2-6左沛沛2-7左沛沛2-8李玲2-9李玲2-10李玲2-11李玲2-12李玲2-13李玲2-14杨春燕2-15李玲2-16曹冬梅2-17曹冬梅2-18曹冬梅2-19曹冬梅2-20曹冬梅2-21李玲2-22李玲2-23李玲2-24左沛沛2-25李玲2-26李玲2-27左沛沛2-28卓欢欢2-29左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、2月感染环节质量自查记录时间：2016-2-15地点：重症医学科学习室检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、呼吸机积水杯水多，床头未抬高302、免洗手消用完未及时更换。3、气管导管的气囊压力不够。改进措施：1、 随时抽查三管的感染预防措施。使用呼吸机的患者及时倾倒积水杯，向患者耐心解释，床头抬高的意义和目的，取得患者的配合和理解，在病情允许的情况下，保持床头抬高在30-45。2、 总责班的护士每天早上检查快速手消，用完及时补冲。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、呼吸机积水杯及时倾倒，床头抬高30-40，定时翻身排背及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、快速手消毒液供应及时，使用的方法正确3、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。 检查人： 李玲 时间：2016-2-15备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面1100医务人员手1100使用中消毒剂1100使用中灭菌剂1100合 计14100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、2月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-2-24地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：2月质控小结存在问题：1:、输液器直接丢在黑色垃圾桶类。2、 多重耐药患者未使用专用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班护士早上忙于交班，直接喊同学处理用过的医疗垃圾，而同学对医疗垃圾的分类并不清楚。2、科室的清洁叔叔年龄偏大，教过的事情容易忘，而总责护士未做到时时提醒和督查改进措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，总责护士上班之前检查夜班完成质量。加强对实习生的带教，不仅仅是教打针输液和专科知识，院感知识也是一大重点。输液器属于医疗垃圾用后立即减下针头放于锐气盒并将输液器毁型丢在黄色医疗垃圾桶类。2、每日下午科室的检验报告回来后由总责护士进行登记，有多从耐药的患者必须做好接触隔离措施，并提醒当班护士、护工阿姨和清洁叔叔，物品专人专用，做好洗手等接触隔离措施。跟踪检查记录：1、 输液器用后及时分类销毁，丢弃在黄色加盖医疗垃圾桶内。2、 多从耐药患者挂警示牌，穿隔离衣，严格无菌操作。物品专人专用，使用双层医疗垃圾袋等。检查人： 李玲 时间：2016-2-24五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-2-26地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：（一）上月问题反馈：凡深静脉置管的患者医护人员必须穿戴整齐，严格无菌操作。患者出院或转科后由护工负责床单元墙面地面的清洁，更换干净的床单被套，护士负责仪器设备的消毒，血压袖带、监护线袖套、吸痰桶的消毒晾干备用。（二）本月科室院感监测情况：2016年2月，我院重症医学科共发生医院感染4人6例次，其中导管相关尿路感染1例次，导管相关血流感染1例次，呼吸机相关性肺炎4例次。新入院患者数27人，住在ICU患者日数为319天，使用呼吸机患者数日数为127日，使用中心静脉导管患者数为166日，使用导尿管患者日数为268日，ICU病人各危险等级患者数见表2，共计45例患者，总分值176分，病例感染率：10.00%，例次日感染率：18.81。（三）本月存在问题：1、使用呼吸机的患者吸痰不及时。2、尿液超过尿袋的1/2未及时倾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸机相关性肺炎感染3人，均为长期卧床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，长期使用抗生素。2、护士吸痰不及时，无菌操作不规范。3、护士未及时倾倒尿液，对于大小便失禁的患者，操作难度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理使用抗生素，严格执行抗生素分级使用制度。2、及时吸痰，尽量使用密闭式吸痰管，减少气管导管的开放机会，口腔和气管导管的吸痰管分开，以免交叉感染，严格无菌操作。医生每天查房对患者留置导管进行评估，尽早拔管，减少感染的风险。2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶3-1李玲3-2李玲3-3左沛沛3-4左沛沛3-5李玲3-6李玲3-7曹冬梅3-8曹冬梅3-9曹冬梅3-10李玲3-11李玲3-12李玲3-13李玲3-14李玲3-15肖丽莎3-16李玲3-17李玲3-18李玲3-19左沛沛3-20李玲3-21李玲3-22左沛沛3-23左沛沛3-24李玲3-25李玲3-26左沛沛3-27李玲3-28李玲3-29左沛沛3-30左沛沛3-31李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、3月感染环节质量自查记录时间：2016-3-17地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、 现场抽问对医疗垃圾的分类知晓不全。2、 治疗护士配药时，取生理盐水直接拉开瓶盖未消毒就准备配液。3、 终末处置不规范（装一次性吸痰袋的外包装桶未浸泡消毒）。改进措施：1、 加强院感知识的培训，现在实行抽问制，每日总务护士抽查关于药瓶和制度的问题，总责护士抽查关于院感和应急预案等方面的问题，大家相互学习督促，提高文化知识。2、 严格无菌操作，即使是有盖的药瓶也应消毒处理。3、 患者死亡、出院或转科后，严格终末处置，特别是容易忽视的死角和细节。经常吸痰袋满后就溢出留在外包装桶里，患者出院后只是将吸痰袋丢弃而忽视老外桶的清洁。现科室规定终末处置必须将包装桶用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟，多耐患者则用1000mg/L的含氯制剂浸泡。跟踪检查记录：1、 现场抽问院感知识，基本做到人人掌握。2、 每日不定时的检查，严格无菌操作。3、 患者出院后及时将吸痰桶浸泡洗净晾干备用。 检查人：李玲 时间：2016-3-17备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、3月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-3-26地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：3月院感质控小结存在问题：1、仍有为接触隔离患者操作不穿隔离衣现象。2、使用呼吸机的患者口腔护理不到位。3、治疗车上的锐器盒满了未及时加盖封存并更换。4、尿道口清洁碘伏溶液浓度不准确5、终末处理不到位。原因分析：1、 有的医护人员对多重耐药患者的管理意识不强。2、对经口气管插管的患者未左右移动气管导管，导致口腔里的分泌物清洗不净。改进措施：1、本月病人多病情重，抵抗力低。侵袭性操作多，使用有创呼吸机辅助通气的病人多。督促医护人员在为多重耐药感染病人操作时必须穿隔离衣，洗手率达100%。下午探视时督促患者家属洗手，穿双层隔离衣，不可将接触病人的衣服穿着在病室走动，更不得穿出病室外。2、气管插管的患者一律使用口含嘴，胶布加系带固定，每6小时做口腔护理时先吸净痰液，做一侧口腔时将气管导管置于对侧，做完后口含嘴位置更换，查看气管导管距门齿的距离后再固定。双人进行，防止气管导管移位，观察口腔粘膜情况。3、临床上针头利器使用后不得回收，应立即毁形放入锐气盒里，盒满三分之二时加盖封存。4、尿道口每天必须消毒两次，且碘溶液浓度为0.05%（取5.0g/L的碘溶液1ml加灭菌用水10ml稀释，以此类推），观察尿道口有无异常分泌物及尿液的颜色性状。5、患者出院后将床单元和所用的仪器设备用含氯制剂消毒液擦拭半小时后再用清水擦干备用，特别是塔吊下的抽屉必须收拾干净。跟踪检查记录：1、医护人员做侵入性操时戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌衣严格遵守菌操作原则。接触多重耐药感染病人前后能正确洗手穿隔离衣，家属探视时在床旁再穿一件隔离衣。2、使用呼吸机的患者口腔清洁无异味，勤跟换口含嘴的位置减少了口腔破溃的机率。检查人：李玲 时间：2016-3-26五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-3-28地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月情况反馈：垃圾的分类严格按医疗垃圾分类处置，按无菌原则准备溶液，患者出院后吸痰桶用含氯制剂浸泡30分钟洗净晾干备用。二、本月院感监测情况：2016年3月，我院重症医学科共发生医院感染3人6例次，其中导管相关尿路感染3例次，导管相关血流感染0例次，呼吸机相关性肺炎3例次。新入院患者数34人，住在ICU患者日数为273天，使用呼吸机患者数日数为78日，使用中心静脉导管患者数为139日，使用导尿管患者日数为244日，ICU病人各危险等级患者数见表2，共计39例患者，总分值144分，病例感染率：6.82%，例次日感染率：21.98。三、本月存在问题：1、现场查看消毒尿道口的消毒液浓度不正确。2、任有医生护士在接触隔离患者时不穿隔离衣的现象。四、原因分析：科室新进护士对患者的护理不到位，带教老师不严格带教。有的护士存在侥幸心理，想只是给患者擦个血糖啥的就一会儿不穿衣服也没啥，早上查房任有医生为患者查体听诊不穿隔离衣。五、整改措施：1、加强新进护士的培训和带教，从基础护理做起，我们的皮肤消毒液是0.5%的碘伏溶液，而我们的黏膜、会阴消毒液是0.05%的碘伏溶液，科室没有专用的会阴消毒液，需要我们自己每日现配现用，将0.5%的碘伏溶液稀释10倍后再用。2、多重耐药患者严格接触隔离，接触前后洗手，穿隔离衣，物品专人专用，严格控制院感，感控护士严格督查，同事之间相互督查，违反者严格考核。2016年4月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶4-1李玲4-2李玲4-3李玲4-4左沛沛4-5李玲4-6李玲4-7李玲4-8李玲4-9李玲4-10李玲4-11曹冬梅4-12李玲4-13李玲4-14李玲4-15曹冬梅4-16左沛沛4-17李玲4-18李玲4-19曹冬梅4-20李玲4-21李玲4-22李玲4-23李玲4-24李玲4-25曹冬梅4-26曹冬梅4-27曹冬梅4-28曹冬梅4-29李玲4-30李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、4月感染环节质量自查记录时间：2016-4-18地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1. 输液器未完全毁型，直接丢弃在黄色医疗垃圾桶内。2. 擦试床单元的消毒液配置浓度不够。改进措施：1. 加强医疗垃圾分类的培训，加大质控力度，班班检查，落实到人。主要是夜班护士，早上任务繁琐，忙于交班便忽视工作直接将输液器去下丢在黄色医疗垃圾桶内。总责护士特别是早上上班前就检查所有的垃圾分类情况，一旦发现垃圾处置不规范的落实到人立即改正并绩效考核。2. 每日督导护工叔叔配置消毒液，科室准备好标有刻度的量杯，进行床单元消毒时必须是一床一巾一消毒。一般的床单元消毒用500mg/L的含氯制剂擦试，多重耐药或特殊感染患者用1000mg/L的含氯制剂擦试，作用半小时后用清水擦试。跟踪检查记录：1. 每日质控检查发现医疗垃圾严格分类清楚，抽问医疗垃圾的分类和处置流程回答正确。2. 运用抽问的方式抽查护工叔叔基本回答正确，实际跟踪检查严格按标准量杯来配置消毒液，不再像以前一样直接过评估。 检查人： 李玲 时间：2016-4-18 备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、4月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、4月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-4-23地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：4月院感质控小结存在问题：1、 手消液过期。2、 干手设施无干手纸巾。3、 医护人员操作时手卫生执行率高，但正确性较低，对洗手时间把握不够。原因分析：1、 打开的手消液有效期一个月，总责护士未每日检查。2、为节约科室成本，节约干手纸，每次洗手后要么就是甩干要不就在自己的衣服上擦干，而工作服是带菌的，等于没洗手。改进措施：1、 总责护士必须每日检查手消液的有效期，用完应及时补充。2、 干手纸巾应随时补充，不能光节约成本而忽视院感预防。3、 每日不定时抽查一到两名护士对手卫生知识的知晓，要求人人掌握洗手指针和正确的 七部洗手法。跟踪检查记录：1、 床旁手消液均在有效期内。2、 干纸盒里均放置干手纸，每次洗完手用干手纸擦拭。3、 每日抽查护士手卫生执行率高，严格按照七部洗手法，每部应超过10秒。检查人：李玲 时间：2016-4-23五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-4-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：每天早上检查基础护理质量，口腔无异味，尿道口清洁。严格手卫生，无菌操作，对多重耐药患者严格穿脱隔离衣。二、本月院感监测情况：2016年4月，我院重症医学科共发生医院感染6人9例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染3例，呼吸机相关性肺炎2例次。新入院患者数35人，住在ICU患者日数为254天，使用呼吸机患者数日数为70日，使用中心静脉导管患者数为122日，使用导尿管患者日数为223日，ICU病人各危险等级患者数见表6，共计35例患者，总分值129分，病例感染率：13.64%，例次日感染率：35.43。三、本月问题：1、膀胱冲洗不准确，未达到冲洗效果。2、吸痰完毕手套和吸痰管未同时取下丢弃，无菌观念不强。4、 原因分析：1、病室大多数患者都是长期卧床的患者，长期留置导尿管，尿液会滋生许多细菌杂质，应正确的实施膀胱冲洗，定期跟换尿管。 2、由于新近人员多，无菌观念不强。五、整改措施：1、留置导尿病人，保持管道通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能，及时评估尽早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤观察，特别是用利尿剂的病人尿多，尿液到1/2及时排放，由管床护士负责。有需要进行膀胱冲洗的患者应夹闭尿袋端卡子，让冲洗液直接进入膀胱进行冲洗后再打开卡子，而不是一直打开冲，那样起不到冲洗杂质的作用。2、吸痰是无菌操作，戴手套吸痰后手套上必定留有吸痰管上的痰液，所以必须跟换吸痰管和手套再进行下一步操作。2016 年5月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶5-1曹冬梅5-2李玲5-3李玲5-4李玲5-5李玲5-6左沛沛5-7曹冬梅5-8李玲5-9李玲5-10李玲5-11李玲5-12曹冬梅5-13左沛沛5-14曹冬梅5-15曹冬梅5-16曹冬梅5-17曹冬梅5-18曹冬梅5-19曹冬梅5-20李玲5-21李玲5-22李玲5-23左沛沛5-24左沛沛5-25左沛沛5-26曹冬梅5-27李玲5-28李玲5-29李玲5-30李玲5-31曹冬梅备注：根据需要在相应栏内打“”二、5月感染环节质量自查记录时间：2016-5-17地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）。1、 多重耐药患者使用的指甲刀处置不规范。2、 现场抽问护工阿姨对洗手的指征回答不全。改进措施：1、多重耐药患者的物品做到专人专用，全科每位护士、护工、实习进修生知晓，患者出院后进行终末处理。2、加强护工人员及清洁工人的手卫生知识培训，做到洗手指征知晓，操作熟练规范。跟踪检查记录：1、 每位多重耐药患者的物品专人专用，标识清楚，全科知晓。2、 经过培训护工人员及清洁工人掌握洗手指针和正确的七部洗手法。 检查人： 李玲 时间：2016-5-17备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、5月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面1100医务人员手1100使用中消毒剂1100使用中灭菌剂1100合 计 14 100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、5月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-5-20地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：5月院感质控小结存在问题：1、患者大便后，未用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周（特别是女性患者解稀水样大便者）。2、每次放尿后未消毒尿袋排尿口。原因分析：1、平时基本都是护工阿姨在清理大小便，管床护士大多数未参与。2、阿姨对院感知识薄弱，嫌麻烦。改进措施：1、患者大便后，不光是阿姨用湿纸巾擦拭干净，管床护士必须用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周，特别是女性患者，以免引起泌尿道感染。院感护士随时督查，纳入绩效考核。2、接触患者大小便后，脱去手套后必须用流动水冲洗，免洗手消液不能完全除去手部的暂居菌。3、每床必须准备专用的盛放小便的容器，不允许整个病房用一个容器放尿，每次放尿后用碘伏消毒尿袋的排尿口处。跟踪检查记录：1、患者大便后及时清理，必要时用温水洗，洗净后用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周。2、严格手卫生操作。3、每床用专用的容器放尿，尿液超过尿袋的1/2及时排空，排空后用碘伏消毒排尿口。4、接触患者大小便后及时用流动水冲洗双手。检查人：李玲 时间：2016-5-20五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-5-26地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容： 2016年6月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶6-1李玲6-2李玲6-3李玲6-4李玲6-5李玲6-6李玲6-7李玲6-8曹冬梅6-9赵小娇6-10李玲6-11李玲6-12曹冬梅6-13李玲6-14李玲6-15李玲6-16李玲6-17李玲6-18李玲6-19曹冬梅6-20李玲6-21李玲6-22李玲6-23李玲6-24李玲6-25曹冬梅6-26李玲6-27李玲6-28李玲6-29李玲6-30李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、6月感染环节质量自查记录时间：2016-6-11地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、 多重耐药患者转床后床旁隔帘未取下消毒。2、 吸痰连接管暴露污染。3、实施保护性隔离的患者护理时未穿隔离服。改进措施：1、本月多耐患者多，一定要做好隔离措施。患者出院或转床后，先用紫外线照射，再用含氯制剂擦拭仪器、床、床头柜、天花板、墙面地面，再用清水擦拭，紫外线照射。床旁隔帘取下用双层黄色医疗垃圾口袋包装并贴好感染患者的标签然后送供应室消毒。2、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。3、科室对抵抗力低下的易感人群实行保护性隔离，严格按无菌技术操作。跟踪检查记录：1、多重耐药的患者出院或转床后严格按照终末处理消毒，床旁隔帘由阿姨负责取下用双层黄色医疗垃圾袋包装并贴上感染患者的标签送供应室消毒。2、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。3、每次对实行保护隔离的患者操作时严格洗手穿隔离衣。 检查人： 李玲 时间：2016-6-11备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、6月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面1医务人员手1使用中消毒剂1使用中灭菌剂1合 计14100评价分析： 本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲 四、6月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-6-20地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：6月院感质控小结存在问题：1、止血带用后未及时浸泡消毒。2、床旁快速手消毒剂用完后补充不及时。3、病室未定时开窗通风。原因分析：1、 护理人员对止血带消毒的意识不强。2、 临床的护理工作繁琐，忽略老病室的开窗通风。改进措施：1、 止血带一人一根，用后给予含氯制剂液浸泡消毒。2、 总责护士每天上午统一检查床旁及治疗车上备的快速手消毒剂，用完后及时补充。开瓶后保质期一个月，平时管床护士发现床旁消毒剂完后要及时添加。严格手卫生操作。3、 病室每天开窗通风两次，保证病室空气清新对流。跟踪检查记录：1、每天定时对止血带浸泡消毒，保证一人一巾一消毒。2、床旁快速手消毒剂补充充足。3、每天定时开窗通风两次。检查人： 李玲 时间：2016-6-20五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-6-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：患者大便后及时清理干净，并用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周，并用流动水冲洗双手。尿液及时排空并消毒尿袋排尿口处。2、 本月院感监测情况：3、 本月存在问题：1、少数护士医疗垃圾任分不清。2、穿脱隔离衣不规范。四、原因分析：1、护士在忙于临床工作时易忽略垃圾分类，就顺手将推药的空针和输液器放在治疗车下的：黑色垃圾袋里。有带学生的老师，就交由实习生做。2、科室新近实习生和护工阿姨对穿脱隔离衣规范不知晓。五、整改措施：1、以前管道都是销毁后放在规定的黄色医疗垃圾袋里，就会造成浪费护士不必要的时间。现在统一在床旁销毁后直接放在对应的床旁黄色垃圾袋里，减少护士来回走动的时间，把更多的时间留给患者，更解决老医疗垃圾分类问题。2、加强科室新近人员的培训，包括科室阿姨的培训，必须人人会穿脱隔离衣。2015年7月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶7-1李 玲7-2李 玲7-3杨春燕7-4李 玲7-5卓欢欢欢7-6李 玲7-7李 玲7-87-97-107-117-127-137-147-157-167-177-187-197-207-217-227-237-247-257-267-277-287-297-307-31备注：根据需要在相应栏内打“”二、7月感染环节质量自查记录时间：地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施：跟踪检查记录： 检查人： 李玲 时间：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、7月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面1医务人员手1使用中消毒剂1使用中灭菌剂1合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员：李玲四、7月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：7月院感质控小结存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记录：检查人： 李玲 时间：五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-7-25地点：重症医学科学习室参加人员主持人：罗洪清一、上月问题反馈：每天定时对止血带浸泡消毒，保证一人一巾一消毒。及时补充床旁快速手消毒剂，做好手卫生。每天定时开窗通风两次。二、本月科室院感监测情况：2015年7月，我院重症医学科共发生医院感染6人7例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染1例，呼吸机相关性肺炎2例次，肺部感染2例次。新入院患者数34人，住在ICU患者日数为200天，使用呼吸机患者数日数为107日，使用中心静脉导管患者数为80日，使用导尿管患者日数为150日。三、存在问题：本月导管相关尿路感染的患者共4例次。对老年女性尿道口松弛的患者处理不当，仍有更换尿袋不及时现象。三通直接链接输液器污染频率大。四、原因分析：患者都为老年女性，尿道口松弛，且患者为癌症晚期转移，处于昏迷状态，全身基础情况极差，营养缺乏，抵抗力低下，本身存在其他系统感染。该患者大小便失禁，护理难度大。五、严格无菌操作，做好手卫生。对老年女性患者入院时进行评估，选择相对大的型号的导尿管，出现漏尿现象及时更换尿垫。患者大便后用温水洗净肛周再用碘伏消毒尿道口及导尿管前段。科室使用的抗反流及尿袋是每个星期更换一次，更换时注意无菌操作，先消毒尿管链接处。现科室全部使用肝素帽接三通，用无菌纱布块包裹，使用时先用碘伏消毒后再用酒精脱碘待干后皮针头直接插在肝素帽上。每天加大督查力度，加强院感知识培训。2015年8月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶8-1李玲8-2赵小娇8-3李玲8-4李玲8-5李玲8-6李玲8-7李玲8-8曹冬梅8-9李玲9-10李玲8-11李玲8-12李玲8-13赵小娇8-14杨春燕8-15李玲8-16李玲8-17李玲李玲李玲8-18李玲8-19李玲8-20肖丽莎8-21李玲8-22李玲8-23赵菱花8-24李玲8-25李玲8-26李玲8-27赵小娇8-28李玲8-29李玲李玲8-30肖丽莎8-31李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、8月感染环节质量自查记录时间：2015-8-18地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、深静脉穿刺处有渗液未及时更换。2、隔离衣穿脱不规范。3、吸痰连接管有痰痂未及时更换。改进措施：1、科室对院感知识加强培训学习。2、严格按无菌技术操作，无菌敷料一周更换两次，若有明显的污染血迹或渗液时应立即更换。并观察穿刺处情况。3、科室多重耐药患者需穿隔离衣，严格无菌技术操作，每天更换隔离衣。穿隔离衣时另一人协助必须把后背包裹。4、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。跟踪检查记录：1、对留置深静脉的患者每天进行评估局部情况，有红肿渗血渗液的及时更换无菌敷料并告知当班医生。2、医护人员加强手卫生，严格无菌操作规程。正确的穿脱隔离衣，若隔离衣有明显的血液或分泌物污染时应立即更换。3、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。 检查人：李玲 时间：2015-8-18备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、8月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、8月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-8-20地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：8月院感质控小结存在问题：1、医疗垃圾分类不清。2、呼吸机积水杯未及时倾倒。3、气管切开的气囊压力不够。原因分析：1、科室新进人员和实习生刚入可，对医疗垃圾的分类不清楚。2、交接班不仔细，责任心不强。往往在交接班的时候容易忽略冷凝水的倾倒。3、气管切开的病人气囊压力没有定时监测，导管留置时间长易漏气。改进措施：1、 科室加强新进人员和实习生的培训。2、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每4小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、 临床工作中严格无菌技术操作，垃圾严格按医疗垃圾分类处理。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。检查人： 李玲 时间：2015-8-20五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-8-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清一、上月问题反馈：对尿道口松弛的老年女性患者选择适当大一点的22号导尿管，固定妥当，每日评估。现科室全部使用肝素帽接三通，用无菌纱布块包裹，有明显的血迹或污染时立即更换。二、本月科室院感监测情况：015年8月，我院重症医学科共发生医院感染7人13例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染1例，呼吸机相关性肺炎4例次，肺部感染7例次。新入院患者数21人，住在ICU患者日数为209天，使用呼吸机患者数日数为100日，使用中心静脉导管患者数为102日，使用导尿管患者日数为169日，ICU病人各危险等级患者数见表6，共计27例患者，总分值99分，病例感染率：25.92%，例次日感染率：62.20。三、存在问题：1、治疗时放砂轮的无菌容器过期未及时消毒。2、穿脱隔离衣不规范。2、患者出院后终末处置不到位。四、原因分析：护士责任心不强，对无菌物品监管不严。护士再穿隔离衣时只是留于形式，未将颈部和后背包裹，未起到真正的隔离作用。患者出院后管床护士和护工阿姨都只收拾表面看得到的，抽屉的东西容易忽略。五、整改措施：1、科室需要消毒的无菌物品一周更换两次，每天检查有无过期破损潮湿等。发现一次严格质控。2、穿隔离衣时需另一人协助，使颈部和后背能完全包裹，不能在操作时再去牵拉衣服各处，脱隔离衣时应先洗手再脱衣服。3、科室加强对护士和护工阿姨的终末处置的培训，患者出院后应对整个床单元、床上用品及使用过的仪器设备进行消毒处理，特别是抽屉里的物品要及时清理，特别是积痰袋患者出院后及时处理到更换新的吸痰装置备用，严格质控。2015年9月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶9-1曹冬梅9-2曹冬梅9-3曹冬梅9-4曹冬梅9-5李玲9-6李玲9-7李玲9-8李玲9-9卓欢欢欢9-10李玲9-11李玲9-12李玲9-13李玲9-14李玲9-15李玲9-16李玲9-17李玲9-18李玲9-19李玲9-20李玲9-21李玲9-22李玲9-23李玲9-24李玲9-25左沛沛9-26左沛沛9-27李玲9-28李玲9-29李玲9-30李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、9月感染环节质量自查记录时间：2015-9-17地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、 存放探视服的清洁不到位。2、 终末处置不彻底。3、 集尿袋的尿超过1/2未及时排放。改进措施：1、每周星期一消毒探视拖鞋，并用含氯制剂擦拭每个柜子，特别是多重耐药患者的柜子单独擦拭。多耐患者出院后要及时丢弃探视服并用含氯剂1000mgL擦拭。2、患者出院后先由管床护士对患者使用过的仪器设备进行清洁，包括更换吸痰、吸氧装置，护工更换床单被套并用含氯剂擦拭设备塔、抽屉、床头柜、整个床单元及地面，作用30分钟再用清水擦拭一遍。最后用床单元消毒机对床上用品进行密闭消毒半小时。3、留置导尿病人，保持管道通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能，及时评估尽早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤观察，特别是用利尿剂的病人尿多，尿液到1/2及时排放。跟踪检查记录：1、每周一下午清洗探视拖鞋，消毒探视柜，勤更换探视服。2、患者出院后管床护士及时更换用物，按医疗垃圾分类处理，督促护工做好床单元的清洁，严格按一床一巾一消毒。3、集尿袋的尿及时排放，尿管均夹闭，定时开放。 检查人： 李玲 时间：2015-9-17备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、9月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10100物体表面1100医务人员手1100使用中消毒剂1100使用中灭菌剂1100合 计14100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、9月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-9-21地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：9月院感质控小结存在问题：1、吸痰连接管暴露污染。2、血和大小便的在一个容器里送检。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除原因分析：1、无菌观念不强，不注重细节。吸完痰后连接管接头处易遗忘。2、科室阿姨院感知识不强，图方便。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、分别准备了送血标本箱和大小便送检箱，加强阿姨的院感知识培训，随时督查。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、血和大小便分别用固定的专用箱送检。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。检查人： 李玲 时间：2015-9-21五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-9-27地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月情况反馈：医护人员能正确的穿脱隔离衣，防止交叉感染。加强护士和护工对终末处置的培训，患者出院后先消毒床单元，更换床单被套保证仪器设备及吸痰装置完好备用。2、 本月院感科室监测情况：本月发生医院感染7人10例次，其中导管相关尿路感染4例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎5例次。新入院患者数30人，住在ICU患者日数为195天，使用呼吸机患者数日数为86日，使用中心静脉导管患者数为63日，使用导尿管患者日数为146日，ICU病人各危险等级患者数见表6，共计22例患者，总分值80分，病例感染率：27.03%，例次日感染率：51.28。3、 存在问题: 1、少数护士医疗垃圾任分不清。2、锐器盒盖子上血迹斑斑。 3、打开的无菌安尔碘棉签用后未及时加盖。4、 原因分析： 1、护士在忙于临床工作时易忽略垃圾分类，就顺手将推药的空针和输液器放在治疗车下的：黑色垃圾袋里。有带学生的老师，就交由实习生做。 2、部分护士责任心不强，未养成事后检查的习惯。5、 改进措施： 1、加强实习生的带教工作，老师应做到放手不放眼，必须检查质量。 2、查了血气的空针不能直接放在锐器盒盖子上，应立即放入黄色医疗垃圾袋里。 保持锐器盒清洁，只能放针头和安培，满三分之二后立即加盖封存转运。处理时做好自我防护，防止职业暴露和锐器伤。 3、无菌物品打开后应标明开启日期，在有效期内使用。安尔碘消毒棉签应用后立即加盖，防止暴露在空气中。2015 年10月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶10-1卓欢欢10-2卓欢欢10-3卓欢欢10-4卓欢欢10-5卓欢欢10-6李玲10-7李玲10-8李玲10-9左沛沛10-10左沛沛10-11左沛沛10-12左沛沛10-13左沛沛10-14左沛沛10-15卓欢欢10-16赵小娇10-17左沛沛10-18左沛沛10-20李玲10-21李玲10-22曹冬梅10-23左沛沛10-24左沛沛10-25左沛沛10-26左沛沛10-27李玲10-28李玲10-29左沛沛10-30李玲10-31李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、10月感染环节质量自查记录时间：2015-10-19地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、 更换尿袋时链接处未消毒。2、 尿液超过1/2。3、尿袋口隔离地面不到10cm。改进措施：1、 尿袋一周更换一次，更换时应保持无菌操作，先消毒连接处再接尿袋，若有污染应立即更换。2、 留置尿管患者，勤观察，特别是用利尿剂的患者尿多，尿液到尿袋的1/2时及时排放。3、 留置导尿管的患者应采取高举平台法固定在患者大腿内侧，保持引流通畅、引流装置密闭，防止尿液逆流。跟踪检查记录：1、 尿袋及时更换，管路无折叠扭曲，定时夹闭尿管。2、 尿管日常护理，每日评估，尽早拔除尿管。 检查人： 李玲 时间：2015-10-19备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、10月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、10月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-10-22地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：10月院感小结存在问题：1、气管导管的气囊压力不够。2、 密闭式吸痰装置连接管每日更换。3、 口腔护理不到位。4、使用呼吸机的患者未停用镇静剂并评估。原因分析：1、少数护士未养成定期监测气囊的习惯。2、对使用呼吸机护理知识欠缺。改进措施：1、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每4小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气，以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。2、 密闭式吸痰管如没有明显的污染或破损时，不必每日更换，应随时保持导管密闭，用后及时用灭菌水冲洗。如有明显的污染或破损应立即更换。3、 每日行口腔护理4次，能使常寄菌降至最低，保持口腔清洁，降低VAP的发生率。4、 对使用呼吸机的患者应每天交班前停用镇静剂1小时，唤醒并评估是否能脱机拔管。跟踪检查记录：1、加强对使用呼吸机患者护理知识的培训。2、定期监测气囊压力。3、患者口腔清洁，口腔黏膜完整。检查人：李玲 时间：2015-10-22五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-10-28地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：垃圾按医疗垃圾分类处理，每床旁配一个加盖的黄色垃圾桶，每个治疗车下分别配有生活垃圾桶和锐器盒，方便临床工作。实习生入科进行院感知识培训，要求人人掌握。打开的安尔碘棉签注明开瓶日期，用后立即加盖。二、本月院感监测情况：三、本月存在问题：1、密闭式吸痰装置连接管每日更换。2、使用呼吸机的患者未停用镇静剂并评估。四、原因分析：1、无菌观念不强，不注重细节。2、对使用呼吸机并镇静的患者的护理知识缺乏。五、改进措施：1、密闭式吸痰管如没有明显的污染或破损时，不必每日更换，应随时保持导管密闭，用后及时用灭菌水冲洗。如有明显的污染或破损应立即更换。2、对使用呼吸机的患者应每天交班前停用镇静剂1小时，唤醒并评估是否能脱机拔管。2015年11月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶11-1李玲11-2李玲11-3赵小娇11-4左沛沛11-5左沛沛11-6李玲11-7李玲11-8李玲11-9李玲11-10李玲11-11左沛沛11-12左沛沛11-13李玲11-14李玲11-15李玲11-16李玲11-17李玲11-18李玲11-19李玲11-20左沛沛11-21李玲11-22李玲11-23肖丽莎11-24左沛沛11-25左沛沛11-26李玲11-27李玲11-28李玲11-29李玲11-30李玲备注：根据需要在相应栏内打“”二、11月感染环节质量自查记录时间：2015-11-18地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施：跟踪检查记录： 检查人： 时间：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、11月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气10物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计10100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。 质控员签名：李玲四、11月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-11-22地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：11月院感质控小结存在问题：1、物品车上的手消过期。2、床尾床档上有血迹。3、呼吸机管道积水杯未及时倾倒。原因分析：1、感控护士检查不及时，质控力度不够。2、管床护士责任心不强，交接班的时候容易忽略冷凝水的倾倒。改进措施：1、手消每日检查，保证临床供给，每瓶手消打开后必须注明开瓶日期，有效期一个月，过期及时更换。2、督查叔叔每日床单元消毒情况，一床一巾，临时有血迹或其他污染管床护士应及时处理。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。跟踪检查记录：检查人： 时间：五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-11-27地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：2015年12月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签 名 配置浓度消毒物品听诊器体温计消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶12-1肖丽莎12-2李玲12-3李玲12-4李玲12-5李玲12-6肖丽莎12-7李玲12-8肖丽莎12-9李玲12-10李玲12-11李玲12-12李玲12-1312曹冬梅12-14曹冬梅12-15李玲12-16李玲12-17李玲12-18李玲12-19李玲12-20李玲12-21左沛沛12-22李玲12-23李玲12-24李玲12-25李玲12-26卓欢欢12-27肖丽莎12-28李玲12-29李玲12-30左沛沛12-31左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、12月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施：跟踪检查记录： 检查人： 时间：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、12月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空 气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合 计评价分析： 质控员签名：四、12月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记录：检查人： 时间：五、院感三级网络会议内容记录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年医院感染管理年度总结201 年度医院感染培训计划附录：自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规范（50分）消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镊）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料记录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（10分）1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确一项不符扣4分抽查一人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-452、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分自查考核评分标准表（ICU） (100分)检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严
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