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院感管理规范文件.zip,管理,规范,文件
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杨玉杰2017 4 7 病区医院感染管理规范 标准预防措施 病区医院感染管理规范 规范性引用文件 术语和定义 管理要求 布局与设施 医院感染监测与报告 职业防护 医院感染的预防与控制 一 背景 病区是医院的基本单位 病区是医院感染预防与控制的基础 2006年颁布 医院感染管理办法 2000年颁布的 医院感染管理规范 实行 被废止我国没有专门关于病区医院感染管理的法律 法规 如何进行病房的医院感染管理成为空白 背景 现状 医院感染管理专职人员及临床医务人员在日常工作中存在很多误区 导致医院感染防控措施过度或不足 存在发生医院感染的隐患 因此 为了标化医院最基本单元的医院感染管理要求 国家卫计委组织专家编写了该规范 背景 二 制定依据 制定依据 大法 中华人民共和国传染病防治法 医疗废物管理条例 部门规章 医院感染管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 消毒管理办法 三 规范内容 一 名词术语 病区 Wardarea 由一个护士站统一管理的多个病室 房 组成的住院临床医疗区域 与住院部公用区域或公用通道由门分隔 一般包括病室 房 护士站 医生办公室 医务人员值班室 治疗室 污物间等 病区 治疗准备室 病区 病室 房 inpatientroom病区内住院患者接受医学观察 诊疗 睡眠 休息和就餐的房间 一般配备床单元 隔离帘 座椅 呼叫系统 氧源 负压吸引系统 手卫生设施 卫生间 非医疗废物桶等 一 名词术语 治疗准备室Treatmentpreparationroom功能 医务人员为患者实施治疗前的准备工作 配置药液 存放无菌物品 清洁物品 药品 设施配置 操作台 物 药 品柜 冰箱 治疗车 抢救车 锐器盒 医疗废物桶 非医疗废物桶 手卫生设施 如果配置化疗药物应配置生物安全柜 没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设备 特定要求 仅允许本岗位医务人员佩戴口罩进入 空气和物体表面应符合GB15982的规定 一 名词术语 治疗室Treatmentroom功能 为患者实施治疗操作 如关节腔内注射 鞘内注射 骨穿 腰穿 胸穿 换药等存放无菌物品 清洁物品 如消毒后药杯及管路等 设施配置 操作台 治疗床 物品柜 治疗车 锐器盒 医疗废物桶 非医疗废物桶 手卫生设施 没有直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设施 特定要求 门诊清洁性和污染性治疗应分室进行 病区可将 类和 类治疗室设置为同一室 清洁性治疗优先 与感染性治疗分时段进行 空气和物体表面消毒符合GB15982的规定 一 名词术语 床单元 bedunit 病室 房 内为每位住院患者配备的基本服务设施 一般包括病房及床上用品 床头柜 床边治疗带等 一 名词术语 治疗带 二 管理要求 包括对组织 人员和培训的要求组织管理强调病区应建立医院感染管理小组 全面负责病区医院感染管理工作 医院感染管理小组包括医师和护士 强调病区负责人为第一责任人 强调感染防控为本职工作 并接受监督检查与指导 注 病区医院感染防控贯穿于医疗活动的全过程 感控做的好不好 全在于我们临床一线工作者 如手卫生 职责1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作 结合本病区医院感染防控工作特点 制定相应的医院感染管理制度 并组织实施 2 根据本病区主要医院感染特点 如医院感染的主要部位 主要病原体 主要侵袭性操作和多重耐药菌感染 制定相应的医院感染预防与控制措施及流程 并组织落实 3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测 及时报告医院感染病例 并应定期对医院感染监测 防控工作的落实情况进行自查 分析 发现问题及时改进 并做好相应记录 如果有制度 不去落实 制度就会变成一张苍白无力的纸 行动 制度 感染管理小组名单及职责 儿科二病区医院感染管理相关制度一 医院感染管理小组名单及职责 一 医院感染管理小组成员名单组长 冯琪 王红副组长兼联络员 蒙景雯医院感染管理兼职医生 张欣 李星医院感染管理兼职护士 陈丽丽 姜然 五 医院感染兼职护士的职责1 姜然负责全病区人员手卫生的培训工作 尤其新上岗护士 医生以及保洁人员 并监督落实 发现问题及时纠正 2 陈丽丽负责全病区消毒隔离工作 指导病房正确与合理使用消毒剂 监测使用中消毒剂的浓度 一次性物品的管理以及环境卫生学监测 六 多重耐药菌的监测1 医务人员应提高对多重耐药菌的认识的敏感度与防控意识 主管医生一经接收检验科多重耐药菌阳性结果时 应立即上报医院感染联络员 蒙景雯 及医院感染兼职医生 张欣 李星 并在长期医嘱中开 床旁隔离 医嘱 责任护士按相应的防控措施进行隔离 医院感染联络员 蒙景雯 及医院感染兼职医生 张欣 李星 应督导及检查各项措施的落实情况 严密关注其他患儿有无同种病原体的感染 并及时给予控制 泌3病区3例泌尿道感染调查总结 人员要求强调应接受医院感染管理相关知识和技能培训强调完成管理小组的职责 包括 应遵守标准预防的原则 落实具体措施 应遵循手卫生 隔离 消毒灭菌工作的要求 应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程 应开展医院感染监测及其相关工作 包括监测 报告 预防与控制 抗菌药物合理应用 无菌操作 手卫生等 二 管理要求 教育与培训 强调对医务人员尤其是保洁员 患者和进入医疗机构的其他人员的培训应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识 并考核掌握及执行情况 应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识 如清洁与消毒 手卫生 职业防护等 并根据其知识掌握情况开展相应工作 应对患者 陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生 隔离等的宣教及培训注 不同人员培训内容侧重点不同 如 医生 抗菌药物合理使用及多重耐药菌监测 无菌技术 护士 无菌技术 消毒隔离 保洁员 环境清洁与消毒 人人都必须掌握的如手卫生 二 管理要求 一对一带教 科室学习讨论 培训方式多样化 口袋册 没有压力就没有动力 三 布局与设施 强调根据 隔离技术规范 的要求 合理布局并配备相关的设施 主要包括 病区内病房 室 治疗准备室 治疗室等各功能区域应布局合理 洁污分区明确 设施 设备应符合医院感染控制要求 应设有适于隔离的房间和手卫生设施 治疗准备室 治疗室等诊疗区布局合理 洁污分区明确 配置手卫生设施 保持清洁干燥 通风良好 没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施 新建 改建病房 室 设置独立卫生间 多数房间的床间距宜大于0 8m 床单元之间可设置隔帘 病室床位数单排不应超过3人 双排不应超过6人 注 不允许走廊加床 发现问题 采取相应措施 认真监测 监测的意义 监测是感控的基础与手段 不是目的 四 感染报告与监测 根据监测 才能进行合理的 科学的管理 降低医院感染发生率 提高我们的医疗质量 四 感染报告与监测 消毒因子与效果监测根据病区使用消毒方法的要求 开展相应监测 使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时 应每次配置后进行浓度监测 符合要求后方可使用 采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时 应每半年对紫外线灯辐射强度进行监测 怀疑医院感染暴发与空气 物体表面 医务人员手 消毒剂等污染有关时 应进行相应监测 并进行目标微生物的监测 五 医院感染防控 1 病区是住院患者停留的主要环境 病区是实施诊疗的主要场所 病区是病源储存所 患者可能发生各类医院感染 病区是实施医院感染预防和控制措施的关键部门 医院感染防控措施主要包括 标准预防手卫生清洁与消毒隔离VAP CLABSI SSI等侵入性操作相关感染及MDRO感染的预防与控制应遵循有关标准的规定抗菌药物的使用管理一次性使用无菌物品的管理医疗废物的管理 五 医院感染防控 2 标准预防进行有可能接触患者血液 体液的诊疗 护理 清洁等工作时应戴手套 操作完毕 脱去手套后立即洗手 手消毒 在诊疗 护理操作过程中 医务人员应做好相应的防护 在进行侵袭性诊疗 护理操作过程中 应保证光线充足 使用后的针头不应回套针帽 预防锐器伤 注 标准预防的核心理念 1 将所有病人均视为感染性病人 窗口期 2 双向防护 它是我们自身和患者的 保护神 五 医院感染防控 3 标准预防接触患者黏膜护破损皮肤时应戴手套应密闭运送被血液 体液等污染的被服 衣物有呼吸道症状的患者 探视者 医务人员等应采取呼吸道卫生 咳嗽礼仪相关感染控制措施在置入导管 椎管穿刺等感染风险操作时应佩戴外科口罩 上消化道大出血患者 五 医院感染防控 4 手卫生应配备手卫生设施 包括洗手池 洗手液 干手设施 如干手纸巾 速干手消毒剂 设施应方便医务人员和患者使用 有醒目 正确的手卫生标识 包括洗手流程图和洗手图示等 速干手消毒剂宜为一次性包装应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和督查 发现问题 及时改进注 病房及走廊速干手消毒剂要充分利用 不是为了迎接上级检查而摆设 如何加强患者手卫生 我们将手卫生知识纳入入院健康宣教中 五 医院感染防控 5 实验表明 高接触物表进行日常消毒 可以有效降低医护人员手部在接触这些物表时获得细菌 并降低医护人员在接触患者时手部被细菌污染 研究表明 手卫生的依从性在接触患者后为80 而接触患者周围表面只有50 p 0 01 这表明接触患者污染表面很少实施手卫生 环境表面 患者皮肤 手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度 无论是定性 还是定量研究结果几乎是一致的 医务人员手卫生 诊疗用品的清洁与消毒应根据药品说明书的要求配置药液 宜现用现配 抽搐的药液和配好的静脉输液用无菌液体 放置时间 2小时 启封抽吸的各种溶媒 24小时 无菌棉球 纱布的灭菌包装一经打开 使用时间 24小时 湿化水 湿化瓶 呼吸机管路 呼吸机等的清洁 消毒与更换 应遵循有关标准的规定碘伏消毒剂 季铵盐类 氯己定类 醇类皮肤消毒剂应注明开启日期或失效期 开启后使用期限 7天 不稳定消毒剂如含氯消毒剂时 配置后使用时间 24小时 五 医院感染防控 6 清洁与消毒应保持病区内清洁 干燥 卫生无死角医疗器械 器具消毒的基本要求 进人人体无菌组织 器官 腔隙 或接触人体破损皮肤 破损黏膜 组织的诊疗器械 器具和物品应进行灭菌接触完整皮肤 完整黏膜的应达消毒水平 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌 医疗机构使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定一次性使用的医疗器械 器具应一次性使用 五 医院感染防控 7 患者生活卫生用品的清洁与消毒患者生活卫生用品如面盆 便器 餐具等 应保持清洁 个人专用 定期消毒 患者出院 转院或者死亡进行终末消毒 有条件的医院可以配置便器清洗消毒器对隔离传染病患者及用物按传染病管理的有关规定 采取相应的消毒 隔离和管理措施 注 隔离传染病患者是指 甲类 按甲类管理的乙类传染病以及不明原因病原体感染患者 五 医院感染防控 8 需重复使用的如弯盘 治疗碗等 应遵循消毒供应中心的规定 进行清洗 消毒或灭菌 其他接触完整皮肤如听诊器 血压计袖带等应保持清洁 遇污染及时清洁与消毒 治疗车上物品应摆放有序 上层放置清洁与无菌物品 下层放置使用后的物品 治疗车应配备速干手消毒剂 每天进行清洁与消毒 遇污染随时进行清洁与消毒 五 医院感染防控 9 物体表面 地面的清洁与消毒物体表面包括监护仪 设备等 每天湿式清洁 保持清洁 干燥 遇污染时及时清洁与消毒 如 新生儿暖箱 擦拭物体表面的布巾 不同患者之间和不同区域之间应更换 用后集中清洗 消毒 干燥保存 五 医院感染防控 10 以床单元为单位 清洁区 污染区 患者床单元的清洁与消毒直接接触患者的床上用品如床单 被套等 一人一换 住院时间长时 每周更换 遇污染及时更换 更换后的用品应及时清洗消毒 消毒方法合法 有效 间接接触患者的被芯 褥子 病床隔帘 床垫等 应定期清洗与消毒 遇污染应及时更换 清洗消毒 甲类及甲管的乙类传染病患者 不明原因病原体感染患者等 应进行终末消毒 消毒方法应合法 有效 其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明 或按医疗废物处理 五 医院感染防控 11 隔离隔离措施应遵循 医院隔离技术规范 的要求 应根据疾病传播途径的不同 采取接触隔离 飞沫隔离或者空气隔离措施 标识明确 醒目 隔离患者应单间安置 条件有限时 同种病原体感染的患者可安置于一室 隔离患者的物品应固定专用 定期清洁与消毒 患者出院或转院 死亡应进行终末消毒 接触隔离患者的工作人员 应按照隔离要求 穿戴相应的隔离防护用品 如穿隔离衣 手套等 严格进行手卫生 五 医院感染防控 12 抗菌药物的使用管理应遵照 抗菌药物临床应用管理办法 进行管理应根据临床微生物标本监测结果 结合临床表现 体征等 结合力选用抗菌药物抗菌药物临床应用应实行分级管理应严格掌握特殊使用抗菌药物的用药指征 由具有相应处方权的医师开具预防性使用应在术前30分钟至2小时 剖宫产除外 品种选择和使用疗程合理 类切口预防使用时间原则上 24小时 五 医院感染防控 13 一次性使用无菌物品的管理应一次性使用应由医院统一购置 妥善保管 正确使用使用前检查包装的完好性 有无污损 并在有效期内使用使用过程中密切观察 如发生异常 应立即停止使用 做好留样与登记 按要求报告 同批未用过的物品应封存备查 用后的处理 应遵循 医疗废物管理条例 及其配套文件的要求 五 医院感染防控 14 医疗废物的管理应做好医疗废物与生活垃圾的分类正确分类与收集 感染性医疗废物置黄色废物袋内 锐器置于锐器盒内容器应符合要求 不遗漏 标识明显 标志正确 盛放和封口应符合要求隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物 并及时密封放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出应有紧急处理措施做好交接登记并双签字 记录保存3年 五 医院感染防控 15 1 应遵循标准预防的原则 在工作中执行标准预防的具体措施 2 存在职业暴露风险者 如无免疫史并有相关疫苗可供使用 宜接种相关疫苗 3 发生职业暴露后 应及时进行局部处理 并按照要求和流程进行报告 4 发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险 现有信息包括源患者的液体类型 例如血液 可见体液 其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒 和职业暴露类型 即经皮伤害 经黏膜或破损皮肤和叮咬 六 职业防护 医疗废物的管理应做好医疗废物与生活垃圾的分类正确分类与收集 感染性医疗废物置黄色废物袋内 锐器置于锐器盒内容器应符合要求 不遗漏 标识明显 标志正确 盛放和封口应符合要求隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物 并及时密封放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出应有紧急处理措施做好交接登记并双签字 记录保存3年 六 职业防护 坚持把简单的事情做好就是不简单 简单的事情重复做 重复的事情用心做您就是赢家 如果我们病区的环境都做不好 感控又何从谈起 2009医院感染暴发报告及处置管理规范.医院感染暴发报告及处置管理规范 第一章 总 则 第一条 为规范医院感染暴发报告的管理提高医院感染暴发处臵能力最大限度地降低医院感染对患者造成的危害保障医疗安全根据医院感染管理办法制定本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医院其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处臵工作依照本规范管理。 第三条 医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。 第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处臵的管理工作。 县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处臵的管理工作。 第二章 组织管理 第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制明确法定代表人为第一责任人制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处臵工作预案有效控制医院感染暴发。 第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专,兼,职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处臵工作中的职责做到分工明确反应快速管理规范。 1 第八条 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处臵管理的工作程序提高医院感染暴发的防控和处臵水平。 第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。 各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。 第三章 报告程序 第十条 医院发现以下情形时应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 ,一,5例以上疑似医院感染暴发, ,二,3例以上医院感染暴发。 第十一条 县级卫生行政部门接到报告后应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查确认发生以下情形的应当于24小时内上报至卫生部。 ,一,5例以上医院感染暴发, ,二,由于医院感染暴发直接导致患者死亡, ,三,由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 中医医院,含中西医结合医院、民族医医院,发生医院感染暴发的省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进2 行调查确认发生以上情形的省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。 第十三条 医院发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范,试行,的要求在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查确认发生以下情形的应当在2小时内上报至卫生部。 ,一,10例以上的医院感染暴发, ,二,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染, ,三,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 中医医院,含中西医结合医院、民族医医院,发生上述情形时省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。 第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息内容包括:医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。 省级卫生行政部门可以根据本规范要求结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。 第四章 处置工作 3 第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应当及时采取有效处理措施控制感染源切断传播途径积极实施医疗救治保障医疗安全。 第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 第十七条 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处臵工作提供相应的技术支持。 卫生部接到报告后可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持降低医院感染对患者的危害。 第十八条 各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处臵能力建设加强人员相关知识、技能的培训提高其医院感染暴发报告和处臵水平。 第五章 质量管理 第十九条 省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处臵工作的质量管理。 第二十条 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处臵工作进行质量评估和检查指导。 4 第二十一条 医院应当对医院感染暴发的调查处臵工作予以配合不得拒绝和阻碍不得提供虚假材料。 第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的应当按照有关规定对相关责任人进行处理。 第六章 附 则 第二十三条 本办法中下列用语的含义: ,一,医院感染:指病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 ,二,医源性感染:指在医学服务中因病原体传播引起的感染。 ,三,特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。,非典、肺炭疽、人禽流感, ,四,医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 ,五,疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例,或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 第二十四条 本规范自2009年10月1日起施行。 5 书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料雨果 1 医院感染暴发报告及处置管理规范 感控办吴伟平2014年8月25日 2 培训内容 一 医院感染暴发的定义 规范 二 医院感染暴发的表现形式和特点三 医院感染暴发的早期发现四 近几年医院感染暴发与案例分析五 突发性感染事件处理要点 3 一医院感染暴发报告及处置管理规范 4 医院感染暴发报告及处置管理规范 第一章总则第二章组织管理 第三章报告程序第四章处置工作第五章质量管理第六章附则 5 医院感染暴发报告及处置管理规范 第一章总则第一条为规范医院感染暴发报告的管理 提高医院感染暴发处置能力 最大限度地降低医院感染对患者造成的危害 保障医疗安全 根据 医院感染管理办法 制定本规范 第二条本规范适用于各级各类医院 其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理 6 第三条医院感染暴发报告范围 包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发 第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理 分级报告的原则 第五条卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作 县级及以上地方卫生 中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作 7 医院感染暴发报告及处置管理规范 第二章组织管理第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制 明确法定代表人为第一责任人 制订并落实医院感染暴发报告的规章制度 工作程序和处置工作预案 有效控制医院感染暴发 第七条 医院应当明确医院感染管理委员会 医院感染管理部门 医院感染管理专 兼 职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责 做到分工明确 反应快速 管理规范 8 医院感染暴发报告及处置管理规范 第三章报告程序第十条医院发现以下情形时 应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 一 5例以上疑似医院感染暴发 二 3例以上医院感染暴发 9 第十一条县级卫生行政部门接到报告后 应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门 第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查 确认发生以下情形的 应当于24小时内上报至卫生部 10 一 5例以上医院感染暴发 二 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 三 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 中医医院 含中西医结合医院 民族医医院 发生医院感染暴发的 省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查 确认发生以上情形的 省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告 11 第十三条医院发生以下情形时 应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求 在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 所在地的县级卫生行政部门确认后 应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门 省级卫生行政部门进行调查 确认发生以下情形的 应当在2小时内上报至卫生部 一 10例以上的医院感染暴发 二 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 三 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 12 第十四条省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息 内容包括 医院感染暴发发生的时间和地点 感染初步诊断 累计感染人数 感染者目前健康状况 感染者主要临床症候群 疑似或者确认病原体 感染源 感染途径及事件原因分析 相关危险因素主要检测结果 采取的控制措施 事件结果及下一步整改工作情况等 省级卫生行政部门可以根据本规范要求 结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求 13 第四章处置工作第十五条医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发 应当及时采取有效处理措施 控制感染源 切断传播途径 积极实施医疗救治 保障医疗安全 第十六条医院发生疑似或者确认医院感染暴发时 应当及时开展现场流行病学调查 环境卫生学检测以及有关的标本采集 病原学检查等工作 14 第五章质量管理第十九条省级卫生 中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心 开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理 第二十条各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告 处置工作进行质量评估和检查指导 15 第二十一条医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合 不得拒绝和阻碍 不得提供虚假材料 第二十二条卫生 中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时 瞒报 缓报和谎报或者授意他人瞒报 缓报和谎报情形的 应当按照有关规定对相关责任人进行处理 16 第六章附则第二十三条本办法中下列用语的含义 一 医院感染 指病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 二 医源性感染 指在医学服务中 因病原体传播引起的感染 17 三 特殊病原体的医院感染 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染 四 医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 五 疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内出现3例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 第二十四条本规范自2009年10月1日起施行 18 二 医院感染暴发的表现形式和特点 一形式 三种 1 同种同源所致医院感染暴发如 MDRs感染暴发2 同一感染部位发病增加 感染暴发集中发生在病人的相同部位 如手术切口 注射部位等 引起感染的病原体可相同也可不相同 3 同一医疗机构内总感染率上升 如 消毒供应中心压力蒸汽灭菌不合格引起感染 19 二 特点 1三个环节 医院感染暴发必备三个基本环节 感染源 感染途径和易感人群 2病例数 医院感染暴发的病例相差较大 3流行过程 流行过程可长可短 4波及范围 可局限于某科室 某医院 也可以波及整个地区甚至全国5感染特点 暴发感染具有多样性的特点 感染类型多样 20 特点 6病原体 多为条件致病菌 可为同一病原体 也可为不同病原体7传染源 可为病人 病原携带者 或环境储源 其确定较传染病暴发困难 8复杂性 医源性因素有复杂性及多样性9可预防性 医院感染暴发大多为外源性感染 有明确的传播方式 多数属于可预防性感染 21 三 医院感染暴发的早期发现 医院感染监测结果临床医师 护士报告临床微生物实验室的检验报告 22 四 近几年医院感染暴发与案例分析 23 医院感染流行和暴发是危害医疗安全最重要原因之一 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 对重大医院感染事件的思考 1 医院感染管理工作如履薄冰 稍有不慎即招致严重后果 医院感染暴发事件的传播环节在发生改变 传统经消化道传播的疾病较前减少 而经血液 经呼吸道 或直接接触污染导致的感染增加 医院感染预防方法要针对传播途径的改变 推广科学的标准预防措施 45 对重大医院感染事件的思考 2 医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案 追踪传染源和传播途径 以合适途径报告医院感染暴发事件 以减少或避免类似事件的再次发生 警钟长鸣 用医院感染事件教育各级各类医务人员 46 五 突发性感染事件处理要点 一 隔离 二 工作人员的防护措施 三 消毒 四 暴露后药物治疗 五 建立和完善疾病监测与管理体系 47 面对突发性感染性事件尤其是病原体未明的疾病 采取全方位的综合性的控制 预防和治疗措施是将风险与危害降到最低的方式 对知之甚少的感染性疾病的控制措施要格外周全 切不可低估其危害 切不可低估的控制过程中将遇到预料之外的困难 48 一 隔离隔离全部感染者 包括已发病者和有密切但尚未发病者 是控制疫情扩散的首要工作 临床诊断病人与疑似病人应分别入住不同的病区 疑似病人必须住单人病房 均应接受严密隔离 实施严密隔离的依据是感染者多途径排出病毒 病原体的致病性颇强 近距离接触者 如医务人员 有时自认为已做好了较好的防护 其发病者仍多 隔离期限的设定 必须由相应的权威部门明确 49 二 工作人员的防护措施无论是参加防治的临床工作人员 实验工作人员 还是从事流行病学调查与疫情监管的工作人员 必须有安全可靠的防护措施 工作期间 除工作衣外 还应穿隔离衣裤 隔离鞋帽 必须戴合格的口罩 双层乳胶手套 必要时戴护目镜和防护面罩 总之 工作人员的皮肤黏膜均不能暴露在外 不可直接接触病人分泌物 排泄物 体液和血液 50 防护措施中的另一重要措施是洗手 接触每一位病人 包括疑似病人 之后必须洗手 基本要求是用肥皂和流水洗手 戴手套工作的人脱手套前要洗手 脱手套后同样要洗手 防护中不可忽视的另一细节是脱各种隔离衣物应在离开污染区进入半污染区时完成 防护措施的到位是保护工作人员自身利益的一个重要方面 51 三 消毒消毒的目的是最大限度地消除一切物品和场所可以存在的病原微生物对健康人群 包括防治工作人员 的危害 消毒可分为疫源地消毒和预防性消毒两类疫源地消毒指对目前存在或曾经存在感染性疾病传染源场所进行消毒 其目的是杀灭或清除传染源排出的病原体 52 预防性消毒指未发现传染源 对可能受病原微生物污染的场所 物品和人体所进行的消毒措施 例如医院的医疗器械灭菌 诊疗用品的消毒 餐具的消毒 饮水消毒 手术室和医护人员手的消毒和一般病人住院期间和出院后进行的消毒等 均为预防性消毒 一般而言 消毒过程中 一定要遵循国家卫生部 消毒技术规范 消毒隔离措施应覆盖全面 不可留有 死角 或盲点 充分注意消毒隔离工作有其整体性效益的特点 53 四 暴露后药物治疗某种突发性传染病的疫情暴发后 可以考虑使用药物进行暴露后预防 例如 在某种疾病流行开始之初的应急接种 对流行性脑脊髓膜炎的密切接触者可用磺胺嘧啶或利福平预防 白喉的密切接触者可用大环内酯类预防 甲型流感可用金刚烷胺类药物预防 但必须注意 应用药物前一定要有确实的暴露史 不可盲目应用 更不可在流行期间长期应用 滥用药物预防 除了浪费可贵的卫生资源外 还有可能产生不良反应 虚假的安全感 放松了其他预防措施 54 五 建立和完善疾病监测与管理体系建立一套完整的监测与管理体系 包括有效运转的报告 追踪监测系统 以及早发现感染源 查明与原感染者之间的关系 或有无可能的或确切的接触史 对待任何一次突发性感染性事件切不可低估其危害性 一定要高度关注 及早采取全方位的措施 切不可掉以轻心或稍有侥幸放松之举 有一套充分体现预警机制的预案 一旦出现突发性感染事件的可疑苗头 即启动预案 就可避免出现 认定突发疫情延迟 应急措施不能马上启动 的被动局面 55 综上所述 在积极防治疾病的时候 我们要相信科学 相信自己 只要我们正确地认识疾病 以良好的心态 科学的态度对待疾病 规范操作规程就能避免感染事件发生 56 56 结束语 爱心在手 感控在行动控制感染 手 当其中预防为主 安全第一我们将安全医疗回报给患者确保医患安全请大家提出宝贵意见 谢谢 1 医院感染暴发报告及处置管理规范 医院感染管理科2015年8月 2 培训内容 一 医院感染暴发报告及处置管理规范二 医院感染暴发表现形式和特点三 医院感染暴发早期发现四 近几年医院感染暴发与案例分析 3 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第一章总则第二章组织管理第三章报告程序第四章处置工作第五章质量管理第六章附则 4 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第一章总则第一条为规范医院感染暴发报告的管理 提高医院感染暴发处置能力 最大限度地降低医院感染对患者造成的危害 保障医疗安全 根据 医院感染管理办法 制定本规范 第二条本规范适用于各级各类医院 其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理 5 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第三条医院感染暴发报告范围 包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发 第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理 分级报告的原则 第五条卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作 县级及以上地方卫生 中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作 6 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第二章组织管理第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制 明确法定代表人为第一责任人 制订并落实医院感染暴发报告的规章制度 工作程序和处置工作预案 有效控制医院感染暴发 第七条 医院应当明确医院感染管理委员会 医院感染管理部门 医院感染管理专 兼 职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责 做到分工明确 反应快速 管理规范 7 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第三章报告程序第十条医院发现以下情形时 应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 一 5例以上疑似医院感染暴发 二 3例以上医院感染暴发 8 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第十一条县级卫生行政部门接到报告后 应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门 第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查 确认发生以下情形的 应当于24小时内上报至卫生部 9 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 一 5例以上医院感染暴发 二 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 三 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 中医医院 含中西医结合医院 民族医医院 发生医院感染暴发的 省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查 确认发生以上情形的 省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告 10 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第十三条医院发生以下情形时 应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求 在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 所在地的县级卫生行政部门确认后 应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门 省级卫生行政部门进行调查 确认发生以下情形的 应当在2小时内上报至卫生部 一 10例以上的医院感染暴发 二 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 三 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 11 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第十四条省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息 内容包括 医院感染暴发发生的时间和地点 感染初步诊断 累计感染人数 感染者目前健康状况 感染者主要临床症候群 疑似或者确认病原体 感染源 感染途径及事件原因分析 相关危险因素主要检测结果 采取的控制措施 事件结果及下一步整改工作情况等 省级卫生行政部门可以根据本规范要求 结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求 12 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第四章处置工作第十五条医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发 应当及时采取有效处理措施 控制感染源 切断传播途径 积极实施医疗救治 保障医疗安全 第十六条医院发生疑似或者确认医院感染暴发时 应当及时开展现场流行病学调查 环境卫生学检测以及有关的标本采集 病原学检查等工作 13 一 医院感染暴发报告及处置管理规范 第五章质量管理第十九条省级卫生 中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心 开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理 第二十条各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告 处置工作进行质量评估和检查
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