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自查 报告 诊断 汇编

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2015年医院感染现患率调查分析报告为了解我院医院感染现状、抗菌药物使用及病原学检查情况，对医院感染控制工作进行准确评价，并为制定医院感染监控措施提供可靠依据。院感科于11月12日，组织我院的院感监控医生、监控护士、院感专职人员和部分抽调人员组成5个调查小组，采用普查方法对11月11日0点到24点时段内所有在院患者进行了医院感染现患率调查,现将调查结果总结如下。1 资料和方法1.1 调查时间和对象 2015年11月12日进行，调查我院11月11日0点至24点期间本部各科在院病人，包括12日当天出院、转科、死亡的患者，但不包括当日新入院的患者。1.2 调查方法 调查人员由医院感染管理专职人员和临床科室感染管理监控医师、监控护士及部分抽调人员组成。调查前一天对参加调查人员进行了培训和学习，内容包括：“现患率概念、 调查方法解读、表格填写说明及分组分工情况”等。在调查过程中，采取床旁调查和查阅病历相结合的方法。1.3 诊断标准 根据卫生部制定的2001年版医院感染诊断标准(试行)进行诊断。所有在调查时仍为医院感染状态的患者，均计入医院感染。社区感染患者为入院时已经存在的感染或处于潜伏期的感染患者，以及无明确潜伏期的感染发生在入院48h以内的患者。如有诊断疑问,小组讨论后确定。1.4 质量控制 由医院感染专职人员对调查整个过程进行质量控制。调查前7天利用院周会进行关于开展2015年医院感染现患率调查的通知的宣读，并将通知及人员抽调情况发至科主任，要求临床科室完善住院病人与感染性诊断相关的各项检查，要求科室提前做好排班，保证相关人员按时参加培训和调查，保证调查结果的真实有效。调查时，5个调查小组的组长由院感专职人员或副主任职称以上人员担任，对每个病区的调查工作进行督导检查，以保证信息采集的正确性。调查结束后，收集并复核调查表。1.5 资料处理 对876份个案调查表相关信息按要求进行统计归类。2 结果2.1 一般情况 本次调查应调查在院患者878人，实际调查876人，实查率99.78%，符合不低于96%的要求。2.2 医院感染现患率 本次调查共监测到医院感染12人次，医院感染现患率1.37；感染12例次，医院感染例次率1.37；与2014年我院现患率1.69%相比，呈下降趋势。以下为科室汇总统计的医院感染现患率（见表1、图1）。表1 2015年现患率调查医院感染汇总表图1各科医院感染现患率2.2.1 医院感染部位构成比 本次现患率调查共发生医院感染12例次，居第1位的感染部位是下呼吸道感染7例次，占48.15%；其次为泌尿道感染4例次，占14.82%；胃肠道感染3例次，占11.11%。 具体数据详见汇总表2和图示2 表2 2015年现患率调查医院感染部位构成比汇总感染部位例数构成比（%）下呼吸道758.3上呼吸道216.7表浅切口18.3器官腔隙216.7合计12100图2医院感染构成比图图3 2014-2015医院感染现患率构成比对比2.2.2医院感染的主要病原体构成比2015年现患率调查共检出病原体5株，其中金黄色葡萄球菌2株，占40%；铜绿假单胞菌1株，占20%，肺炎克雷伯杆菌1株，占20%，头葡萄球菌1株，占20%。具体见汇总详见表3。 表3 2015年现患率调查医院感染的主要病原体构成比 病原体菌株（株）下呼吸道表浅切口构成比%金黄色葡萄球菌21140铜绿假单胞菌1120肺炎克雷伯杆菌1120头葡萄球菌1120合计5411002.3各科室社区感染现患率2015年现患率调查社区感染病人128人次，社区感染患病率14.61；社区感染128例次，社区感染例次率14.61。各科室社区感染现患率居前五位的分别是呼吸科76.67%，感染科58.97%，肾脏介入科25%，普外科23.81，消化血液科23.53%。（此处没有细化二级分科）具体汇总详见表4表4 2015年现患率调查全院各标准科室社区感染汇总表科室应查人数实查人数社区感染人数社区感染率社区感染例次数社区感染例次率一病区515135.8835.88二病区57570000三病区65631523.811523.81四病区838311.211.2五病区5858915.52915.52六病区2727622.22622.22七病区39392358.972358.97八病区343412.9412.94九病区11411421.7521.75十病区4343511.63511.63十一病区4040615615十二病区3434823.53823.53十五病区30302376.672376.67十六病区5252815.38815.38十七病区6060610610十八病区595946.7846.78十九病区3232825825合计87887612814.6112814.61图4 2015年现患率调查科室社区感染率2.3.1各科室社区感染部位构成比（未做）2.3.2社区感染的主要病原体构成比（未做）2.4 医院手术部位感染情况本次现患率调查共监测手术患者167人，发生手术部位感染3人次，手术部位感染率1.80%，其中，I类手术切口患者81人，手术部位感染1人次,感染率1.23%;II类手术切口患者72人，手术部位感染2人次，感染率2.78%；III类手术切口患者10人,手术部位感染0人次，感染率0；类手术切口患者4人，手术部位感染0人次，感染率0。(暂无历年对比数据)图5 2015年手术部位感染率2.5抗菌药物使用情况在参加现患率调查的876名调查对象中，使用抗菌药物者281人，抗菌药物使用率32.08 %。其中预防用药115人，占40.93%；治疗用药149人，占53.02%；预防+治疗用药17人，占6.05%；一联用药190人，占67.62%；二联用药86人，占30.60%；三联用药5人，占1.78%；无四联及以上用药；149人治疗用药与17人治疗+预防用药中，30人送细菌培养，标本送检率18.07%；送检的细菌培养共检测出病原体7株，阳性率23.33%。本次调查共监测I类手术病人81人，使用抗菌药物34人，抗菌药物使用率41.98%，预防性使用抗菌药物27人，预防性抗菌药物使用率为33.3%。2.6 调查结果汇总、对比情况表5 我院20142015年现患率调查主要结果对比汇总表类别年份医院感染现患率%社区感染现患率%抗菌药物使用率%病原学送检率%送检标本阳性率%2014年1.6912.1737.232.43？83.332015年1.3714.6132.0818.0723.33图6 我院20142015年现患率调查主要结果对比图示本次调查结果通过对比显示，我院医院感染现患率我院2014年现患率相比呈现下将趋势；抗菌药物使用率逐年降低，病原学送检率有提升（数据？），2015标本送检阳性率不高，有关说明我院的送检标本质量期待进一步提高，标本采集、运送、分离、细菌培养技术等环节期待进一步完善。 对照相关指标参考值：清洁手术切口感染率0.5 、医院感染现患率10、医院感染现患调查实查率96 ，清洁手术切口感染率需进一步控制。3.本次调查存在问题部分主管医生未及时完善相关检查，病原学送检率低，送检阳性率也低，部分同志对院感诊断标准掌握不透，个案调查表部分填写不全如编号不全、漏填诊断及社区感染部位，字迹不清等现象。院感科将进一步加强医院感染病例诊断标准和填表方法的培训和审核，以提高医生对院内感染病人的诊断报告水平与填表质量，保证现患率调查的真实、有效。Xcf2015.11.187医院感染管理工作自查报告按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函201832号和烟台市卫计委烟卫妇幼20189号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了自查、排查工作，在全院范围内开展以医院感染管理重点科室和重点环节为自查排查重点，实行边自查、边整改，力求杜绝医院感染隐患，保障医院感染防控工作良好运行。现将此次我院医院感染管理工作自查排查及整改情况汇报如下：一、医院感染管理体系健全，职责明确：我院实施三级医院感染管理体系：医院感染管理领导小组、医院感染管理科、临床科室、医技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监控医师、监控护士，有相关工作制度、职责。医院高度重视医院感染管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室各项管理制度、操作规程、预防控制措施等，并根据新的法律、法规、标准和本院工作动态，不断修订和完善。三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当年度工作进行总结，针对工作情况，制订下一年度工作计划，并力求有效落实。四、人员培训与教育：医院感染管理科每年制订年度医院感染培训计划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有：1、组织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。2、培训课件上传至医院微信群，以便值班人员等未能参加讲座的人员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率90%以上。3、对一些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实行在科室现场培训，力求医院感染知识知晓率不断提升，并使工作人员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院感染防控意识。本年度已完成的培训讲座：医务人员手卫生规范（讲座及现场演练）新上岗人员岗前培训+全员继续教育（医院感染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方法）。不定期将往期培训课件上传医院微信群，方便工作人员巩固学习。五、加强医院感染控制质量与安全管理，切实落实医院感染防控基础性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医疗废物管理和职业防护措施等的执行情况，对执行不到位的科室，提出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改进，由原来的随机进行，改进为现在的每月先下发检查内容（表格版，内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌握制度措施等要求。六、加强和督促科室对医院感染管理制度、手卫生制度落实情况自查，医院感染管理科每月检查科室自查情况，并将科室自查纳入医院感染管理科检查内容。七、加强手卫生管理，每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的手卫生用品进行检查，科室每月对医务人员手卫生进行自查，有记录，力求提高医务人员手卫生的依从性和洗手正确率。发现问题及时反馈、督导整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有较好的提高。八、环境清洁消毒：空气进行紫外线消毒，物体表面、地面，无明显污染时，使用湿式清洁，有明显污染时，先用吸湿材料（吸湿纸）去除可见污染，再进行清洁消毒。有管理制度及操作规程。遵循WS/512-2016要求，对我院环境清洁消毒制度、操作规程进行了修订，按风险等级进行清洁消毒。督导科室严格执行拖把、抹布分区使用，用后清洁消毒。拖把有标识。并加强保洁员管理，两位保洁员分别由妇产科护理、儿科护理进行管理及培训，医院感染管理科每年培训一次。九、安全注射：督导科室严格遵守安全注射原则，严格遵守无菌操作原则，做到一人一针一管一带一消毒或使用一次性止血带。使用后针头不回套针帽，确需回帽应单手操作。十、可复用医疗器械灭菌管理：我院的可复用医疗器械均统一送福山区人民医院消毒供应中心进行清洗消毒灭菌。使用科室有可复用医疗器械进行区域性消毒灭菌操作流程并严格执行。十一、一次性使用无菌医疗器械、无菌医疗用品管理和消毒药械管理：我院一次性使用无菌医疗器械和无菌医疗用品，消毒药械，均由采购科统一购进，对购进的产品按要求严格证件审核，医院感染管理科每年对购进的一次性使用无菌器械、无菌医疗用品、消毒药械进行资质审核，采购科严格把关。医院感染管理科不定期到使用科室检查质量、有效期等。一次性无菌器械、无菌医疗用品严格一次性使用。十二、医疗废物管理：医院设立医疗废物处置管理领导小组，医院法人代表为第一责任人，有相关制度，职责、操作规程，有医疗废物意外流失、泄漏、扩散事故应急处置流程和医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生应急处置预案。医疗废物严格执行分类收集，按要求包装、封口，出科记录及时。损伤性医疗废物使用锐器盒。医院设有密闭医疗废物暂存间，有专人对医疗废物暂存间进行上锁监管。与烟台市圣洁环保工程有限公司签订医疗废物集中处置合同对医疗废物进行集中处置。十三、存在问题：1、部分工作人员医院感染防控意识仍不够重视，如不按规定进行戴帽子、口罩。2、手卫生意识仍需加强，如部分工作人员对手卫生指征掌握不熟练，连续操作时未进行洗手或卫生手消毒3、因条件所限，医院门诊人流室、检验科等科室，建筑布局不合要求，人流室空气消毒应使用动态消毒器。（手术室、产房、妇产科病房未运行工作，故本次不在排查内）4、因条件所限，医疗废物运送管理不合要求，集中收集不合要求。5、医院感染知识培训：部分工作人员不够重视，培训讲座不参加不到位。6、因条件所限，我院清洁用拖把、抹布清洗消毒后不能有效干燥。科室内放置区域不合理。十四、改进措施：1、对工作人员加强督导力度，多培训，多督导，多宣教。力求提高工作人员对医院感染防控工作的重视。2、条件所限问题目前暂无法改进。福山区妇幼保健院2018年8月21日星期二6医院关于市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告 根据市卫生和计划生育委员会关于开展市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局副局长，医政股的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理；3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；6、治疗室物品放置欠规范；7、环境卫生学未按照要求进行监测；8、一线科室防护用品配置不齐；9、医疗废物暂存点无“六防”标示；10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：一、 医院污水处理记录欠规范，无日常监测 我院按照医疗机构水污染排放标准要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。 2、 检验室布局流程不合理 因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。3、 一次性医疗器械采购资质不齐 我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。 四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致 院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。五、院内医院感染管理检查无改进情况反映针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。6、 治疗室物品放置欠规范 对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。七、环境卫生学监测未按照要求进行监测 因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测 ，按照医院感染管理办法要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。 八、一线科室防护用品配置不齐 协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。 九、医疗废物暂存点无“六防”标示 立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。 10、 供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖1、 布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。2、 无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。3、 无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。4、 一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。5、 医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。6、 因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。 医院 年月日做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。人生如行路，一路艰辛，一路风景。你目光所及，就是你的人生境界。总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。与其埋怨，不如思变。8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来，却代替不了明天。学会归零，是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。人生如行路，一路艰辛，一路风景。你目光所及，就是你的人生境界。总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。与其埋怨，不如思变。8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来，却代替不了明天。学会归零，是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。凤山镇卫生院感染管理自查报告为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。 二、建立并完善了感染管理相关规章制度。三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。（4）、加强医护人员的职业防护意识。（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。凤山镇卫生院2011-11-08仁爱医院医院感染管理工作自查报告东昌府区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。 6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。聊城仁爱医院2013-8-133医院感染管理工作自查报告xxx区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。 6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。3医院感染工作自查报告通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度100uw/cm2，使用中强度100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测次照射强度。输液卡上填写药物配置时间，配置超过小时后不得使用。各种溶媒开启后超过小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭遍，再用酒精棉球脱碘遍，时间不得少于分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。各种器械在戊二醛原液中浸泡小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用：的消毒液浸泡分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。严格执行医疗废物管理条例，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。 各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写医院感染病例报告卡，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次 ，对发现的问题及时指出，并给与解决。严格要求认真执行药品不良反应报告制度，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。存在的问题：1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。 医院感染病例报告卡 医院名称： 报告日期： 年 月日病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性别： 年龄：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素感染诊断：1、 2、糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者动静脉插管 病原学检查： 是 否 标本名称:放疗 化疗 使用呼吸机 病原体： 1、 2、免疫抑制剂 人工装置 报告科室： 报告人：肿瘤 引流管 填表说明：1、 医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。2、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时内报告主管院长和医务处。3、 医院调查证实出医院感染流行或爆发时，应于24小时内报告当地卫生行政部门。营养不良 手术： WBC计数1.5x109/L其他： 备注：医院感染病例报告卡 医院名称： 报告日期： 年 月日病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性别： 年龄：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素感染诊断：1、 2、糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者动静脉插管 病原学检查： 是 否 标本名称:放疗 化疗 使用呼吸机 病原体： 1、 2、免疫抑制剂 人工装置 报告科室： 报告人：肿瘤 引流管 填表说明：4、 医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。5、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时内报告主管院长和医务处。6、 医院调查证实出医院感染流行或爆发时，应于24小时内报告当地卫生行政部门。营养不良 手术： WBC计数1.5x109/L其他： 备注：医院感染病例报告病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性别： 年龄：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素感染诊断：1、 2、糖尿病 抗生素 泌尿道插管 肝硬化 药瘾者动静脉插管 病原学检查： 是 否 标本名称:放疗 化疗 使用呼吸机 病原体： 1、 2、免疫抑制剂 人工装置 报告科室： 报告人：肿瘤 引流管 填表说明：7、 医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。8、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时内报告主管院长和医务处。9、 医院调查证实出医院感染流行或爆发时，应于24小时内报告当地卫生行政部门。营养不良 手术： WBC计数1.5x109/L其他： 备注：卡精品文档 医院感染科述职报告范文尊敬的院领导：大家好，在医院领导及科长的正确领导和大力支持下，我积极参与医院感染监控及管理工作，落实医院感染制度及措施，具体如下：一、坚定政治方向，提炼医德修养能坚持社会主义道路，坚持共产党的领导，自觉贯彻落实科学发展观，认真学习“十八大会议精神”及各项法律法规，践行“党的群众教育路线”，遵守医德规范，廉洁从医。工作中，以“防控医院感染、保障医院安全”为主题，保证病人及医务人员的安全为主线，努力做好医院管理工作，同时也为临床做好优质服务。积极参与医院组织的各项活动。二、立足本职工作1、定期进行环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监