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以问题为导向的健康照顾何燕郑州大学公共卫生学院 1 2 3 4 全科医学的基本原则和特点 基层医疗保健 primarycare 疾病的首诊与治疗心理诊断与治疗个性化支持交流有关医疗信息连续性照顾 出生至死亡 健康教育提供人性化 综合性 持续性 协调性 可及的 一体化健康照顾 5 预防专科医生搭救落水者全科医生在上游避免落水Team 6 全科医生核心胜任力模型 根据社区疾病的患病率和发病率做出具体决策 2 同时管理患者个体的急 慢性健康问题 www kollegium ch medical cm wonca tree dfe def highQ pdf 7 8 第一节概述 9 以问题为导向的健康照顾 概念 是以发现和解决个人 家庭 社区的疾病与健康问题为向导 综合运用临床医学 预防医学 心理学与社会学等科学方法 对各种问题进行诊断 了解其产生的原因以及影响因素 确定健康需要 制定和实施相应医疗措施 以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾 10 以问题为导向的健康照顾的出发点和落脚点 强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点 以问题的妥善处理 以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点 并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务的过程中 11 如何理解 以问题为导向的健康照顾 对病人的健康照顾应以问题为目标对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标临床问题不仅仅指疾病 更加强调的是病人主诉 常见症状 体征 诊断性试验检查结果 以及与病人的疾病和健康有关的心理 行为 社会 经济 文化等方面的问题 12 以问题为导向健康照顾 的意义 13 以问题为导向健康照顾 的意义续 14 必须强调和牢记的是 任何疾病问题都是人的问题 必须将人作为整体和目标 整合所有的治疗方案 采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复 15 16 16 17 17 UnemploymentAndHealth 18 举例 以头痛为例 先确定问题 脑肿瘤 脑血管痉挛 紧张等健康问题 了解症候群 分析背景资料 从心理社会医学等方面分析 比如感冒及背景问题 19 社区常见健康问题的临床特点 一 多数健康问题尚处于早期和未分化阶段 undifferentiatedstage 比如肝炎是否转变为肝癌 二 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 三 健康问题具有多维性 系统性和联系性 四 健康问题的的广泛性 五 健康问题分类特征 健康问题多于疾病 常见病多于罕见病 20 多数健康问题尚处于早期和未分化阶段 全科医生应掌握的最重要的两种技能 一是能够在疾患的早期将严重的 威胁生命的疾病从一过性 轻微的疾患中鉴别出来 二是具备从生理 心理 社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能 能够从问题产生的生物源性 心理与社会源性着手 对问题进行厅分析和鉴别 并进行有效干预 21 现代医学的专业化和不断细化使得专科医生关注健康问题的视野越来越狭窄和局限 专科医生诊治的往往是相对固定的疾病 而全科医生诊治的疾病和健康问题可能有很大的不同 全科医生的职能定位决定了其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点 它不分年龄 性别 不分疾病部位 涵盖了从生理 心理到社会 从病人到健康人 从个体到群体 从微观到宏观等各个方面的健康问题 其管理的是多样化 多层次 多维度的健康问题 由于目前很多医生只在医院完成他们的专业技能培训 因此 很多从事全科医疗服务的医生往往缺乏经验 很难把握家庭 社区中健康问题的变异程度 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性1 22 全科医生服务对象是整个社区人群 病人只是其中的一少部分 而多数是亚临床 亚健康和健康人群 全科医生对问题的诊断 处理策略和手段具有广泛性 灵活性以及适应性 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性2 23 现代疾病谱中的很多疾病既不是纯生物性的 也不是纯心理社会性的 而是生物 心理 社会诸因素不断交叉积累 相互作用的结果 健康问题具有多维性 系统性和关联性 24 多维性举例 有一男子死于肺癌 医生认为其病因是 吸烟过多 而吸烟过多则是由于神经质 神经质的原因是夫妻不和 借烟消愁 夫妻不和的原因是因为三代人同住一室 夫妻常因为对老人 孩子的态度不同而引起争吵 三代人同住一室是因为住房拥挤 其生物学诊断是 肺癌 心理学诊断是 神经质 家庭诊断是 夫妻不和 社会学诊断是 住房拥挤 25 疾病问题健康问题导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题 健康问题的广泛性 26 健康问题多于疾病 常见病多于罕见病 健康问题分类特征 27 28 29 全科医生需关注的健康问题范围 30 人社心类会理 学学学 解微生生剖生理物 学物学学学学 病人背景 生物医学模式 疾病为中心 生物心理社会医学模式 以人为中心 生环社国社文家经态境会家区化庭历 系器组细分统管织胞子 疾病定位 生环社国社文家经态境会家区化庭历 生环社国社文家经态境会家区化庭历 个人 31 全科医生工作条件特点 社区 家庭环境缺乏先进仪器 设备缺乏上级医生技术指导与患者密切接触更要依靠临床思维思维决定医生水平 32 全科医生在以问题为目标中的优势全科医生与病人极其家属 与社区的人群有较好的关系全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系 因此可以观察到病程的变化及治疗的效果 全科医生提供给人们的是协调性照顾 可以利用各方面的资源 包括家庭的 社会的各方面的积极因素来解决问题 为人们的健康服务 33 全科医生案例 有个夏天晚上 一位老护士给我打电话 说她的儿子胸闷憋气 心跳慢 去医院做了心电图 有T波改变 给用了消心痛不见好转 怎么办 我对她说 您给他喝点盐汤吧 后来她对我说 真神 喝完盐汤不到半小时就好啦 复查心电图也全正常了 是巧合吗 不是 因为我知道她的儿子30多岁 偏胖 平时吃得很淡 这几天因他父亲生病住院 平时没病的小伙子跑得很劳累 很可能出汗多 引起体内失盐所致 34 对病人的健康照顾应以问题为目标 全科与专科 全科是照顾 专科是治愈专科运用各种先进检查手段全科是靠知识的广度 专科是靠知识的深度全科和专科是互相补充 协作 35 临床思维是诊断的灵魂 临床医生的 弱项 靠临床思维来诊病的能力不够强 做一名临床医生 诊断的基本功 实事求是的态度 逻辑思维能力都是非常重要的 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件 但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础 60 70 的病例可靠它得出正确诊断 36 临床思维是诊断的灵魂 如果医生不真正了解某种仪器的原理 不结合临床实际情况来分析其意义和价值 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史 不再认真查体 并根据这些第一手资料认真分析思考 做出自己的判断 甚至对先进仪器盲目信任 而对自己掌握的资料产生怀疑 这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势 37 国内外的许多文献报道表明 与几十年前相比 临床误诊率并没有相应下降 甚至反而有所上升 例如位于德国基尔市的Christian Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示 该院在1959 1969 1979 1989 1999 2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查 以此验证 这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7 12 12 11 11 各种检查的假阴性率 漏诊率 分别为24 30 22 34 41 假阳性率 误诊率 分别为7 11 9 7 15 摘编自WilhelmKirch etal Healthcarequality Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras JPublicHealth 2004 12 3 154 161 38 全科医生最重要的作用是对病因做出诊断 因此必须掌握各种疾病的诱因 流行病学 自然过程和临床表现方面的知识 以确保及时发现疾病和准确诊断 避免出现 只见疾病不见人 只见树木不见森林 的现象 39 从三个案例说起 案例一 一 男性 56岁 出版社主任编辑 因觉头痛就诊 据患者称其经常头痛 痛时需服止痛片方能缓解 并伴有失眠及疲劳等症状 检查时见患者略显焦虑 血压140 80mmHg 心肺检查正常 腹部未见异常体征 神经系统检查阴性 40 案例一 二 眼底检查发现轻度动脉硬化 眼压正常 老花眼 鼻腔 鼻窦及鼻咽部检查未见异常 脑电图检查 脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现 由于检查发现轻度动脉硬化且脑供血不足 遂以动脉硬化 脑供血不足作为诊断 给服丹参片之类 然而不能解决问题 41 案例二 一 男性52岁 教师 因觉中上腹隐痛就诊 下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程 病人 医生 我觉上腹部的中央隐隐作痛 医生 那您有过胃病吗 病人 有过 医生 常犯么 42 案例二 二 病人 不常犯 医生按压病人上腹部 未发现明确的压痛部位 医生 大便正常吗 病人 还正常 医生 粪便的颜色发黑吗 病人 好象有点发黑 医生 最近做过胃镜检查吗 病人 没有 43 案例二 三 医生 那么您应该做一次胃镜检查 不过您得先验一次血 检查是否有乙肝携带的情况 然后在为您安排做胃镜检查 病人 医生 我上腹痛 医生 等检查清楚 才能对症下药啊 回去吧 次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔 急诊入院手术治疗 44 案例三 一 男性 62岁 退休工人 因便血就诊 据患者称 近一个月来粪便外染有鲜血 肛门部不痛 以往有内痔史 亦曾有过此种情况 但3 5天便自愈 医师给予 痔疮锭 纳肛 并嘱用高锰酸钾化水坐浴 45 案例三 二 半个月后 并未见效 复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点种方位有内痔 并未触及肿块 仍嘱按前法继续治疗 其后数月 一直按内痔治疗 便血时多时少 终未痊愈 病后半年 便血不止并大便次数增多 经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块 活组织检查证实为直肠腺癌 做了直肠癌切除术 46 分析 47 以病人为中心 问题为导向 problemoriented based 的诊疗思维非常重要 在基层卫生保健服务中 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 undifferentiatedstage 绝大多数病人都是以症状 问题 而不是以疾病就诊 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 或一过性的 往往无需也不可能做出病理和病因学诊断 而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的 48 全科医疗基本的诊断大纲 1 细心倾听病人陈述症状 2 了解症状的性质 特点 加重和缓解的因素 和病程特点 急性 反复发作或慢性 3 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况 如重度呼吸困难 病人休克 是否需要正确处理后紧急转诊 不管怎样 任何症状均可能指示着一种严重的病症 必须及时识别出少见而危险的 但又可治疗的疾病 我们必须对此保持警惕 在疾病发展过程中 还要警惕新的问题 合并症的发生 49 4 根据病人的症状和个人信息如年龄 性别 过去史和家庭背景 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断 通常2 5个 鉴别诊断的清单应包括 1 根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断 考虑每种疾病引起该症状的可能性 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大 2 一定不可漏诊的严重疾病 如癌症 心肌梗塞 肺炎 脑膜炎等 3 有多种表现而易漏诊的疾病 如贫血 抑郁症 甲状腺疾病等 50 51 全科医疗基本的诊断大纲 52 澳大利亚五步诊断法 1 什么是最可能的诊断 Whatistheprobabilitydiagnosis 2 哪些是不能漏诊的重要疾病 Whatseriousdisordersmustnotbemissed 3 哪些是经常被漏诊的疾病 Whatconditionsareoftenmissed thepitfalls 盲点 4 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病 Couldthispatienthaveoneofthe masquerades inmedicalpractice masquerades 伪装 故意的或非故意的 5 该病人就诊是否还有另外一层原因 见澳大利亚Monash大学 JohnMurtagh sGeneralPractice 2007 53 确定诊断检验1 经验逐一排除演检验2 多个假设检验3 类比绎检验4 归检验5 纳评价 确认 或否定 或修改 病史 流行病学 症状 体征 假设演绎方法 hypotheticodeductivereasoning 在临床上的应用图示 54 举例 打嗝症状鉴别诊断 1 按概率诊断 食物与酒精饮品过量心理作用 功能的术后反应 胃扩张 膈神经受刺激 2 不可漏掉的严重疾病 肿瘤 中枢神经系统 颈部 食管 肺部的膈下脓肿心肌梗死 心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭 55 3 易漏诊的疾病 酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病 食管炎 消化性溃疡 食管裂孔疝 胆囊炎 肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常 4 还需考虑其他问题 药物问题病人的情感因素 56 概率推断举例 一位65岁女病人前来就诊 病人说 咳嗽很厉害 医生想 感冒的可能 80 慢性支气管炎 15 肺癌 5 病人说 咳嗽时有痰 且有时带血丝 15岁起吸烟 2包 天 医生想 感冒 20 慢性支气管炎 70 肺癌 10 病人说 3个月来 咳嗽日益加重 且体重减少了30斤 医生想 感冒的可能 1 慢性支气管炎 19 肺癌 80 57 假设 演绎诊断程序图 修订 提出问题 可能的疾病诊断列表 假设 病人的主诉 医生所掌握的医学信息与经验 通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证 解释现有的信息 修改或重新排序可能的诊断列表 使用适宜的物理检查 实验室检查和时间等进行鉴别诊断 寻找确诊的依据 不支持上述诊断假设 形成诊断 决定处理方案 治疗结果满意 治疗结果不理想 不支持 没有进展 58 鉴别诊断 诊断假设 59 以问题为导向的群体健康照顾 如何利用社区资源满足 患者 和社区的需要家庭是一个通过生物学关系 感情关系或法律关系连接在一起的一个群体社区是一定数量人群的聚居区 居民有相似的地理环境 文化背景 生活方式和认同意识 有一定的服务设施和管理机构 利用社区的职责和能力 比如对残疾人的社区照顾 适应环境站在社区的角度考虑 患者 的问题 60 社区诊断 communitydiagnosis 是借用临床诊断这个名词 通过一定的方式和手段 收集必要的资料 通过科学 客观地方法确定 并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法 包括了解社区居民的总体的健康状况 社区环境状况 社区经济资源及人力资源等 综合分析 找出影响健康的主要因素 61 62 第二节以问题为导向的哲学思考 63 64 疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系 症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态 疾病的本质是导致疾病出现的根本性的原因 病因是本 而症状是标 65 显现于外的症状常常是复杂的和多样化的 症状和疾病之间存在着偶然和必然的联系 症状与疾病的区别不是绝对的而是相对的 66 症状与病因的区别和联系 67 症状在问题诊断中的意义 68 69 实施症状治疗的意义与方法 针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分 特别是当有些疾病严重威胁生命安全时 治标成为最优先意义的事情 有些疾病的症状是机体与病原体做斗争时的必要武器 比如发热 治疗好一种症状并不等于治疗好疾病 任何疾病的治疗都应该以帮助病人康复为目的 而不仅仅是压制疾病的症状 70 病因在问题诊断和治疗中的意义 若想最终消除疾病的症状 必须以治本为目标和手段 如慢性病的治疗 不仅仅是改变某个指标 71 第三节常见的健康问题与处理的原则 72 常见的健康问题相对集中国外有人统计在一个全科医生的诊所中 下列15种就诊目的及15种诊断要占其工作量的60 左右 73 腿部不适咽喉痛腰痛咳嗽要求作体格检查关于药物的咨询感冒手臂问题 腹痛妊娠检查头痛疲劳血压高体重增加创伤 常见的15种就诊目的 74 一般医疗检查急性上呼吸道感染高血压软组织损伤急性扭伤出生抑郁或焦虑 常见的15种诊断 缺血性心脏病糖尿病皮炎或湿疹退行性骨关节病泌尿系统感染肥胖急性下呼吸道感染非真菌性皮肤感染 75 我国人民群众就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同 如以头晕 心悸 失眠 腹胀 食欲不振等为主诉的不少 慢性胃炎 胃溃疡 慢性肠炎 慢性肝炎 慢性胆囊炎 慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断 尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同 但常见的健康 问题 相对集中是肯定的 76 1 充分利用个人 家庭 社区的健康档案资料 为诊断提供背景资料和诊断依据 2 充分利用全科医生服务过程中的动态性 连续性优势 实现对健康问题的跟踪监测和考察 进一步完善对问题的诊断 常见健康问题的诊断策略 77 常见健康问题的诊断策略 3 耐心询问 充分交流和沟通是对健康问题诊断的关键 4 掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能 5 运用流行病学的方法建立诊断假设 进行初步诊断 6 掌握对诊断假设进行验证的方法 78 与特殊人群的交流 1 与儿童的交流玩具 连环画 减少恐惧关心与鼓励 小礼物2 与青少年交流注意逆反心理 性知识的渴望 理解和认同他们3 与老年人的交流多系统多种疾病是主要的健康问题 耐心 同情 重复重点 写成摘要 生物 心理 社会医学全方位