伤寒论 半表半里PPT课件.ppt

半表半里证 2019 12 26 1 伤寒论 的主要理论内容 2019 12 26 2 六经与八纲 中医辨证主要是六经八纲 中医施治 亦主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则 所以对于中医辨证施治的研究 则六经和八纲是首应探讨的核心问题 八纲 是指 表 里 阴 阳 寒 热 虚 实 而言 其实表 里的中间还应有个半表半里 按数来讲本来是九纲 由于言表里 即含有半表半里在内的意思 故习惯常简称之为八纲 2019 12 26 3 表 里和半表半里 病位 表 指体表 即由皮肤 肌肉 筋骨等所组成的机体外在躯壳 则谓为表 若病邪集中地反应于此体部 即称之为表证 里 指机体的极里面 即由食道 胃 小肠 大肠等所组成的消化管道 则谓为里 若病邪集中地反应于此体部 即称之为里证 半表半里 指表之内 里之外即胸腹二大腔间 为诸多脏器所在之地 则为半表半里 若病邪集中反应于此体部 即称之为半表半里证 2019 12 26 4 表 里和半表半里 病位 表 里 半表半里三者 为固定的病位反映 或为表 或为里 或为半表半里 虽有时表与里 或与半表半里 或半表半里与里 或表与半表半里 又与里同时出现 但绝不出此三者范围 医宗金鉴 伤寒心法要诀 漫言变化千般状 不外阴阳表里间 2019 12 26 5 汉前只有表里概念 汉书 艺文志 方技略 记有 经方者 本草石之寒温 量疾病之浅深 假药味之滋 因气感之宜 辨五苦六辛 致水火之齐 以通闭解结 反之于平 及失其宜者 以热益热 以寒增寒 精气内伤 不见于外 是所独失也 2019 12 26 6 阴和阳 病性1 阴 指阴性证 阳 指阳性证 人如患了病 未有不影响机体的机能改变的 尤其首先是代谢机能的改变 而其改变不是较正常为太过 便是较正常为不及 如其太过 则患病机体亦必相应的要有亢进的 发扬的 兴奋的等等这类太过的病征反映出来 即称之为阳证 如其不及 则患病机体 亦必相应的要有衰退的 消沉的 抑制的等等这类不及的病征反映出来 即称之为阴证 故疾病虽极复杂多变 但概言其为证 不为阴 便为阳 2019 12 26 7 寒和热 病性2 寒 指寒性证 热 指热性证 若患病机体反映为寒性证候者 即称之为寒证 若患病机体反映为热性证候者 即称之为热证 基于以上阴阳的说明 则寒为不及 当亦阴之属 故寒者亦必阴 则热为太过 当亦阳之属 故热者亦必阳 不过寒与热 是一具有特性的阴阳 若泛言阴 则不定必寒 若泛言阳 则不定必热 故病有不寒不热者 但绝无不阴不阳者 2019 12 26 8 虚和实 病性3 虚 指人虚 实 指病实病还未解 而人的精力已有所不支 机体的反映显示出一派虚衰的形象者 即称之为虚证 病势在进 而人的精力并亦不虚 机体反映显示出一派充实的病征者 即称之为实证 由于以上的说明 可见虚实亦和寒热一样 同属阴阳中的一种特性 2019 12 26 9 六经实质 六经是指太阳 阳明 少阳的三阳 和太阴 少阴 厥阴的三阴而言 伤寒论 虽称之为病 其实即是证 而且是来自于八纲 今先就其相互关系说明于下 基于以上八纲的说明 则所谓表 里 半表半里三者 均属病位的反映 则所谓阴 阳 寒 热 虚 实六者 均属病情的反映 不过病情势必反映于病位 而病位亦必因有病情的反映而反映 故无病情则亦无病位 无病位则亦无病情 2019 12 26 10 以是则所谓表 里 半表半里等证 同时都必伴有或阴 或阳 或寒 或热 或虚 或实的为证反映 同理则所谓阴 阳 寒 热 虚 实等证 同时亦都必伴有或表 或里 或半表半里的为证反映 由于寒 热 虚 实从属于阴 阳 故无论表 里 或半表半里 均有阴阳二类不同的为证反映 三而二之为六 即病之见于证的六种基本类型 亦即所谓六经者是也 柯韵伯和方有执提出 六经为诸病而设 非为伤寒一病而设 六经钤百病 2019 12 26 11 六经与八纲 诊断标准 表 阳 阴 里 半表半里 太阳病 少阴病 阴 阴 阳 阳 阳明病 少阳病 太阴病 厥阴病 2019 12 26 12 六经与八纲 表阳 太阳病 半表半里阳 少阳病 阳明病 里阳 里阴 太阴病 半表半里阴 厥阴病 表阴 少阴病 三阳 三阴 东汉加入的半表半里 2019 12 26 13 小结 经方的起源早在神农时代 先以八纲用单方治病 用八纲认证和认药 总结了用单味药治疗有效经验 即已集累了方证相应经验 其代表著作 神农本草经 其病位概念只有表 里 后来发展为复方方证 其代表著作 汤液经 其所用理论是八纲 其病位概念只有表 里 至东汉用复方经验的丰富 从临床意识到 病位概念尚有半表半里 因而使八纲理论上升到六经辨证 即 伤寒论 的三阳三阴 即六经实质 2019 12 26 14 探讨辨证施治实质 于患病人体一般的规律反应的基础上 讲求一般疾病的通治方法 1 为何有六经八纲一般的规律反应 2 2019 12 26 15 探讨辨证施治实质 基于前之六经八纲的说明 可得这样的结论 即不论什么病 而患病机体的反应 在病位则不出于表 里 半表半里 在病情则不出于阴 阳 寒 热 虚 实 在病型亦只有三阳三阴的六类 通过临床实践的证明 这亦确属屡经屡见的事实 以是可知 则六经八纲者 实不外是患病机体一般地规律反应 中医辨证即以它们为纲 中医施治 亦是通过它们以制定施治的准则 故可以肯定地说 中医辨证施治 是其主要精神 2019 12 26 16 为何有六经八纲一般规律反应 患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应 主要的原因不是来自疾病的外在刺激 而是来自机体抗病的内在作用 如所周知 冬时天寒则多尿 夏时天热则多汗 假如反其道而行之 人于夏时当不胜其热 而于冬时当不胜其寒 此皆机体抗御外来刺激的妙机 若疾病的侵害 则机体自有抗拒之 又何待言 中医谓为正邪交争者 意即指此 2019 12 26 17 辨证施治实质 屡有未治即愈的病 都不外是机体抗病斗争胜利的结果 不过往往由于自然良能的有限 机体虽不断斗争而疾病竟不得解 于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来 限于机体的自然结构 势所必然地出现对病斗争的固定方式 以是则表 里 半表半里便规定了凡病不逾的病位反应 若机体的机能亢进 则就有阳性的一类证候反映于病位 若机体的机能沉衰 则就有阴性的一类证候反映于病位 病性 2019 12 26 18 辨证施治实质 所谓为表证者 即机体欲借发汗的机转 自体表以解除疾病而未得解除的反应 所谓为里证者 即机体欲借排便或涌吐的机转 自消化管道以解除疾病而当未得解除的反应 所谓半表半里证者 即机体欲借诸脏器的协力作用 自呼吸 大小便 出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的反应 和者 和谐也 2019 12 26 19 辨证施治实质 一句话 疾病刺激于机体 机体即应之以斗争 疾病不解 斗争不已 疾病的种类虽殊 而机体斗争的形式无异 此所以有六经八纲的一般地规律反应 中医辨证施治 正是适应机体抗病机制的治疗 故有原因的效验 中医辨证施治是于患病机体一般的规律反应的基础上 而适应整体 讲求疾病的通治方法 2019 12 26 20 以太阳病为例 人体为抵抗外侵的病邪 把大量体液驱集于上半身广大的机体表面 欲汗出而不得汗出的一种情况 太阳病的治疗原则是发汗 这不正是适应人体欲汗出的病机 而使达到汗出的原因疗法吗 由以上可看出 适应人体的抗病机制的治疗 可以说是最理想的原因疗法 即号称进步的近代西医 恐亦不免以为是一种理想而已 但中医的辨证论治 其实质不是别的 而恰是这种最理想的治疗方法 2019 12 26 21 半表半里病位及半表半里证 2019 12 26 22 半表半里病位 张仲景在 伤寒论 原文中并未明确提出 半表半里 一词 只有在第148条有 此为半在里半在外也 一句 148条 伤寒五六日 头汗出 微恶寒 手足冷 心下满 口不欲食 大便硬 脉细者 此为阳微结 必有表 复有里也 脉沉 亦在里也 汗出为阳微 假令纯阴结 不得有外证 悉入在里 此为半在里半在外也 成无己在 注解伤寒论 中提出了 半表半里 一语 并把它作为一个病位概念 辨证纲领 半表半里是经方特有的病位概念 是六经辨证论治体系的重要科学内涵 2019 12 26 23 邪从外来 必然是逐步深入的过程 半表半里是邪气由表入里的中间状态下的病位 介于表和里之间 少阳病常冠以 伤寒四五日 伤寒五六日 97条 血弱气尽 腠理开 邪气因入 与正气相搏 结于胁下 正邪分争 往来寒热 休作有时 血弱气尽 腠理开 邪气因入 是半表半里证形成的病因 病初邪在体表 人体趋集大量体液于体表抗邪外出 正邪交争过程中如正胜邪退 则汗出病解 如正气损耗 抗邪无力 则正退邪进 邪气内入 正邪交争于半表半里 2019 12 26 24 263条 少阳之为病 口苦 咽干 目眩也 264条 少阳中风 两耳无所闻 目赤 胸中满而烦者 半表半里病位一 太阳病位在表 可解表发汗 阳明胃家实 或清解里热或攻下腑实 邪在半表半里 既不得出表 又不得入里 郁而化热 火性炎上 势必上迫 出现头面部诸孔窍的热性症状 如口苦 咽干 目眩 目赤 耳鸣耳聋 头晕头痛等症 2019 12 26 25 96条 伤寒五六日中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞鞕 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或欬者 小柴胡汤主之 97条 血弱气尽 腠理开 邪气因入 与正气相搏 结于胁下 正邪分争 往来寒热 休作有时 半表半里病位二 半表半里的病位 既不在体表四肢肌肉 又不在胃肠系统 位于二者之间 即胸腹两大腔间 在半表半里部位上 胸腹两大腔间的脏器多 所以症状复杂多变 从而表现为或然证多 但在小柴胡汤条文13条中 含有胸胁部位描述的就有9条 可见需要高度重视胸胁这一病位 2019 12 26 26 半表半里证 从八纲六经对应关系来看 少阳病是半表半里的阳证 厥阴病半表半里的阴证 半表半里证的治法是和法 禁汗 吐 下 汗法是表证的治法 吐下是里证的治法 邪不在表不在里 所以禁汗 吐 下 只能是用和法 半表半里证的病机是 血弱气尽 腠理开 邪气因入 因此 治疗除了解半表半里之热邪外 还要照顾到 血弱气尽 故小柴胡汤中用人参 大枣 甘草 生姜健胃生津 扶助正气以驱邪外出 2019 12 26 27 半表半里阳证 少阳病 少阳病提纲条文 263条 少阳之为病 口苦 咽干 目眩也 96条 伤寒五六日中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞鞕 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或欬者 小柴胡汤主之 101条 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 少阳病四大症 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 但见一证便是 但见一证什么也不是 或然症 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞鞕 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或欬 2019 12 26 28 寒热往来怎么理解 在表的太阳病发热恶寒并见 在里的阳明病但发热不恶寒 半表半里的少阳病寒热往来 热邪近表时则恶寒 热邪近里时则发热 寒热往来临床上是存在的 其主要表现为患者自己一阵冷一阵热 寒热交替 不是同时出现 2019 12 26 29 少阳病诊断标准 1 口苦 胡希恕伤寒论讲座 中提到 少阳病见口苦 最常见不过了 临床上病人口苦肯定是柴胡证 2 往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 胸胁苦满是判断少阳病的一个重要指征 3 诸孔窍疾患 如眼 耳 鼻 头 咽 实热郁于半表半里 既不能入里 也不能出表 只能循孔道往上涌 4 脉弦 弦脉为少阳病之主脉 特别是在无症可辨或很少症的时候 脉诊的地位尤其重要 2019 12 26 30 治法为和法 即扶正祛邪 小柴胡汤为例 柴胡 黄芩 清解少阳郁热 人参 生姜 大枣 甘草 健胃生津 扶助正气 半夏 生姜 小半夏汤 祛饮 和胃止呕 柴胡味苦平 苦能清热 推陈致新 主结气 寒热邪气 对郁热有清解透散的作用 利于半表半里热邪的和解 所以与黄芩配伍 能主治 胸胁苦满 神农本草经 柴胡主 心腹肠胃中结气 饮食积聚 提示在心腹 肠胃 饮食集聚方面有很好的作用 清 徐灵胎云 小柴胡汤之妙在于人参 2019 12 26 31 但需要注意 小柴胡汤不是发汗剂 有人说小柴胡汤是发汗剂 是因为服小柴胡汤后有汗出 101条 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 凡柴胡汤病证而下之 若柴胡证不罢者 复与柴胡汤 必蒸蒸而振 却复发热汗出而解 小柴胡汤证是半表半里证 邪不在表 不能用发汗法 服小柴胡汤后 因为 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 小柴胡汤和解半表半里热邪之后 阴阳调和 才会有身濈然汗出的表现 2019 12 26 32 半表半里阴证 厥阴病 厥阴病提纲条文 326条 厥阴之为病 消渴 气上撞心 心中疼热 饥而不欲食 食则吐蛔 下之利不止 厥阴病是半表半里阴证 阴证本不得有热 但半表半里邪无出路 常郁久可见化热之证 古人说 久郁之处必有伏阳 多存在上热下寒 寒饮郁于半表半里 既不得出表 又不得入里 郁而化热 故呈现上热下寒之证 寒乘虚以上迫 故有气上撞心 心中疼热的自觉证 波及到了胃 就会出现饥而不欲食 食则吐蛔 寒在半表半里 本不下利 如果错误地使用下法 就会出现下之利不止的情况 2