护理不良事件安全管理ppt课件.ppt

护理不良事件安全管理 1 患者安全国内现状 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次 约19 2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13 2 护士条例 于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过 由温家宝总理签署第517号国务院令公布 自2008年5月12日起施行 3 与 护理安全管理 相关的文献总量年度变化规律图 由此可见 护理安全管理日益受到管理者的重视 加强护理质量管理 保障病人安全刻不容缓 4 护理安全管理的认识 安全 是指没有危险 不受威胁 不出事故 护理安全 是指尽一切力量运用技术 教育 管理三大对策 从根本上有效地采取预防措施 防范事故 把事故隐患消灭在萌芽阶段 确保病人的安全 创造一个安全 健康 高效的医疗护理环境 5 护理安全的内涵 包含两层含义 一 护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂 器械 病菌对人体的伤害身体安全 二 是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 做好各种护理记录 从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全 6 护理不良事件 是指患者在住院期间发生的跌倒 用药错误 走失 误吸或窒息 烫伤以及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 7 提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室 急危值 报告制 防范与减少患者跌倒 压疮事件的发生 都与护士相关 患者安全8大目标 2005年WHO世界患者安全联盟提出 8 发生护理差错的类别 9 医疗护理安全管理不容忽视 10 护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因 设备和环境因素 人员因素 管理因素 患者因素 技术因素 11 护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉 12 如何加强护理安全管理 13 1 建立不良事件通报系统 14 2 不良事件的管理流程 15 3 护理安全防范措施 一 坚持预防为主 建立健全各项规章制度二 开发人力资源 打造质量体系三 完善有效沟通机制 正确执行医嘱四 提高风险意识 加强关键问题的管理五 树立法律意识 强化法制观念六 规范护理文书管理 提供有力信息七 加强高难有创技术的准入管理八 建立不良事件通报系统九 应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十 接受定期检查与考评 16 安全管理中的细节问题 17 一 坚持预防为主 确保质量安全 18 1 加强细节管理 保证护理安全 细节体现品质细节决定成败强化护理安全过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态 19 2 加强流程管理强化安全程序 实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程出院病人服务流程转科病人服务流程转院病人服务流程静脉输液服务流程支助中心服务工作流程 常规工作流程 20 二 开发人力资源 打造质量体系 1 合理配备护士资源保障护理人力需要2 加强护士资格准入 认真落实岗位培训3 注重专科护士培养 提高专业技能水平4 积极培养资源护士 强化临床应急能力 21 三 加强重点环节管理 预防安全隐患 输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失 跌倒 烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估 告知 预报 监控制度 22 四 加强关键问题的管理 关键制度的实施与管理查对 抢救 差错事故管理 消毒隔离等关键病人的看护与管理疑难危重 术后 新入院及有发生医疗纠纷可能者关键人员的关心与管理护理业务骨干 新上岗的护士 进修人员 实习学生 因家庭 社会 人际关系 意外事故等所致精神负担 心理压力大的人员关键环节的重视与管理手术 创伤性操作 特殊检查与治疗时 关键时间的掌控与管理交接班 节假日 夜班 工作繁忙 人员缺少和易疲劳时关键设备与药品的控制与管理抢救设备 麻醉高浓度药品 23 五 加强风险管理 严格防止手术做错部位 做错病人 做错手术建立识别病人的核对单执行手术复核制度 手术护士 手术医生及麻醉师再次确认病人防范与减少患者跌倒 压疮事件发生建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表 寻找危险因素针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险 制定护理计划并明确预防措施保证婴儿安全 防止婴儿丢失建立母婴分离查对卡鼓励报告医疗护理不良事件提倡主动报告威胁患者安全的不良事件建立无惩罚性护理差错上报制度分析错误发生原因 从管理 流程 制度上进行针对性的持续改进 24 六 疑难危重病人护理 层层落实把关 疑难危重病人报告访视制度 填写报告卡 护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理专家会诊组 副主任护师及专科护士长会诊 具体指导重危病人护理质控组 每季度对全院重危病人进行质量检查危重病人床边交接班制度 做到 三清 病情清 治疗清 护理清 25 结束语