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卵巢肿瘤Tumorofovary 1 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一缺乏有效的早期诊断方法 卵巢恶性肿瘤的5年存活率仍较低 徘徊在25 30 卵巢组织复杂 是全身各脏器肿瘤类型最多的部位随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展 卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤 2 卵巢肿瘤概论 卵巢组织复杂 是全身各脏器肿瘤类型最多的部位分良性 交界性及恶性位于盆腔深部 不易扪及或查到晚期恶性肿瘤预后差 3 卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1973 1上皮性肿瘤来源于卵巢的生发上皮 占原发性卵巢肿瘤的50 70 恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85 90 2生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20 40 来源于生殖腺以外的内胚叶组织3特异性性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5 来源于间叶组织 有内分泌功能 称功能性卵巢肿瘤4转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5 10 4 5 卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1973 一 上皮性肿瘤 50 70 良性 交界性 恶性 浆液性肿瘤 二 粘液性肿瘤 三 子宫内膜样肿瘤 四 透明细胞瘤 中肾样瘤 五 勃勒纳瘤 六 混合性上皮肿瘤 七 未分化瘤 6 卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1973 二 性索间质肿瘤 5 一 颗粒细胞一间质细胞肿瘤1 颗粒细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤一纤维瘤 1 卵泡膜细胞瘤 2 纤维瘤 二 支持细胞一间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 三 两性母细胞瘤 7 卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1973 三 生殖细胞肿瘤 20 40 一 无性细胞瘤 二 内胚窦瘤 三 胚胎癌 四 多胚瘤 五 绒毛膜癌 六 畸胎瘤1 未成熟型2 成熟型 1 实体性 2 囊性 皮样囊肿 皮样囊肿恶变3 单胚性和高度特异性型 l 卵巢甲状腺肿 2 类癌 七 混合型 8 卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1973 四 转移性肿瘤其原发部位常为胃肠道 乳腺及生殖道 9 分级 参照细胞分化程度分 级 级 高度分化 级 中度分化 级 低度分化组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要 低度分化预后最差 10 恶性肿瘤的转移途径 转移特点 外观局限的肿瘤 在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横隔等部位已有亚临床转移转移途径 1直接蔓延及腹腔种植 主要转移途径 瘤细胞可直接侵犯包膜 累及邻近器官并广泛种植于腹膜及大网膜表面 11 恶性肿瘤的转移途径 2淋巴转移 也是重要的转移途径有3种方式1 卵巢淋巴管 腹主动脉旁淋巴结2 从卵巢门淋巴管 髂内 外淋巴结 髂总 腹主动脉旁淋巴结3 沿圆韧带 髂外及腹股沟淋巴结横隔为转移的好发部位 尤其右隔下淋巴丛密集 故最易受侵犯 3血行转移 少见 终末期时可转移到肝及肺 12 恶性肿瘤的临床分期 I期肿瘤限于卵巢Ia肿瘤限于一侧卵巢 表面无肿瘤 包膜完整 无腹水Ib肿瘤限于两侧卵巢 表面无肿瘤 包膜完整 无腹水Icla或Ib肿瘤 但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤 或包膜破裂 或腹水含恶性细胞 或腹腔冲洗液阳性 13 恶性肿瘤的临床分期 II期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散IIa蔓延和 或 转移到子宫 或 输卵管IIb蔓延到其他盆腔组织IIcIIa或IIb肿瘤 腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞 14 恶性肿瘤的临床分期 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和 或 区域淋巴结转移 肝表面转移定为 期 a显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 b腹腔转移灶直径 2cm c腹腔表面种植直径 2cm和 或 区域淋巴结转移IV期远处转移 超出腹腔外的转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 15 临床表现 1 卵巢良性肿瘤发展缓慢 早期肿瘤较小 多无症状 腹部无法扪及 往往在妇科检查时偶然发现肿瘤中等大小时觉腹胀 腹部包块 再长大 出现压迫症状腹部检查 妇检 子宫一侧或双侧触及球形肿块 囊性或实性 表面光滑 与子宫无粘连 蒂长者活动良好 16 临床表现 2卵巢恶性肿瘤早期常无症状 一旦出现症状常表现为腹胀 腹部肿块及腹水等症状的轻重决定于 肿瘤的大小 位置 侵犯邻近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症三合诊检查 阴道后穹窿触及盆腔内散在质硬的结节 肿块多为双侧 实性或半实性 表面高低不平 固定不动 常伴有腹水淋巴结肿大 17 并发症 1 蒂扭转 常见的妇科急腹症 约10 的卵巢肿瘤并发扭转 好发于瘤蒂长 中等大 活动度大 重心偏于一侧的肿瘤 如皮样囊肿 诱因 突然改变体位或向同一方向连续转动 妊娠期或产褥期子宫位置改变均易致蒂扭转 蒂的组成 骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带输卵管 18 并发症 扭转后 首先静脉回流受阻 瘤体急剧增大 最后动脉血流受阻 肿瘤坏死变为紫黑色 症状 突然发生一侧下腹剧痛 伴恶心 呕吐甚至休克 妇检 扪及肿块张力较大 有压痛 以瘤蒂部位最明显 手术 急诊手术 在蒂根下方钳夹 不可回复扭转 以防栓塞脱落的危险 19 并发症 2 破裂3 的卵巢肿瘤会发生破裂 外伤性破裂 腹部重击 分娩 性交 妇科检查及穿刺等引起 自发性破裂 肿瘤过速生长所致 症状轻重取决于破裂口大小 流入腹腔囊液的性质和量 妇检 腹部压痛 腹肌紧张 或有腹水征 原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块 疑有肿瘤破裂 应立即剖腹探查 术中应尽量吸净囊液 并涂片行细胞学检查 清洗腹腔及盆腔 切除标本送病理学检查 尤需注意破口边缘有无恶变 20 并发症 3 感染 肿瘤扭转或破裂后引起 邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散 临床表现发热 腹痛 肿块及腹部压痛腹肌紧张及白细胞计数升高等 治疗应先用抗生素 然后手术切除肿瘤 若短期内感染不能控制 宜即刻手术4 恶变恶变早期无症状 不易早期发现 肿瘤生长迅速 尤其双侧性 应疑有恶变 21 诊断 根据患者年龄 病史特点及体征 并结合辅检确定 定位 卵巢 定性 瘤变 良性 恶性 分类 上皮性 生殖细胞 性索间质 转移 临床分期1 B型超声检查临床诊断符合率 90 但直径 l 2cm的实性肿瘤不易测出 22 诊断 2 肿瘤标志物CA125 卵巢上皮性癌患者血清中癌抗 CA125 浓度升高CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致浆液性腺癌更具特异性AFP 内胚窦瘤有特异性价值 HCG 原发性卵巢绒癌有特异性性激素 颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤血清雌激素水平升高 23 诊断 3 腹腔镜检查直观肿块的大体情况 并对整个盆 腹腔进行观察 又可窥视横隔部位 在可疑部位进行多点活检巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检无法观察腹膜后淋巴结 24 25 26 诊断 4 放射学诊断 CT MRI PET可清晰显示肿块的图像 尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值 还能清楚显示肝 肺结节及腹膜后淋巴结转移5 细胞学检查阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤 阳性率不高 诊断价值不大腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定临床分期及选择治疗方案有意义 并可用以随访观察疗效 27 鉴别诊断 1 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长 逐渐长大病程短 迅速长大体征单侧多 活动 囊性 双侧多 固定 实性或半实表面光滑 无腹水性 表面结节状 常伴腹水一般情况良好逐渐出现恶病质B超液性暗区 可有间隔液性暗区内有杂乱光团 光光带 边缘清晰点 肿块周界不清 28 鉴别诊断 2 良性卵巢肿瘤的鉴别诊断 1 卵巢瘤样病变 2 输卵管卵巢囊肿 3 子宫肌瘤 4 妊娠子宫 5 腹水 29 鉴别诊断 3 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 1 子宫内膜异位症 2 盆腔结缔组织炎 3 结核性腹膜炎 4 生殖道以外的肿瘤腹膜后肿瘤 直肠或乙状结肠癌 5 转移性卵巢肿瘤消化道癌 乳癌病史附件区扪及双侧性 中等大 肾形 活动的实性肿块 30 治疗 首选手术治疗根据患者年龄 对生育的要求 肿瘤的性质 临床分期 以及患者全身情况等综合分析决定手术恶性肿瘤 依据病理类型决定手术范围 术后辅以相应的放 化疗 31 恶性肿瘤的预后 预后与分期 组织学分类及分级 患者年龄及治疗方式有关低度恶性肿瘤的疗效较恶性程度高者为佳 细胞分化良好者疗效较分化不良者好对化疗药物敏感者 疗效较好手术后残余癌灶直径 1cm者 化疗效果较明显老年患者免疫功能低 预后不如年轻患者 32 恶性肿瘤的随访与监测 1 随访时间术后第1年 每3月1次 第2年后 每4 6月1次 第5年后 每年1次2 监测内容 1 临床症状 体征 全身及盆腔检查 2 B型超声检查 3 CTMRI 4 肿瘤标志物测定 5 雌激素 孕激素及雄激素 33 预防 卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚 难以预防 积极采取下述措施1 高危因素的预防2 开展普查普治3 早期发现及处理卵巢肿瘤下列指征 应及早行腹腔镜检查或剖腹探查 卵巢实性肿瘤 囊肿直径 8cm 青春期前或绝经后 生育年龄正在口服避孕药 囊肿持续存在2个月以上 34 卵巢上皮性肿瘤 epithelialovariantumor 最常见的肿瘤 占原发性卵巢肿瘤的50 70 恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85 90 来源于卵巢表面的生发上皮发病年龄 多为30 60岁分良性 交界性 恶性交界性肿瘤 上皮细胞增生活跃及核不典型 核分裂相增加 上皮细胞层次增加 但无间质浸润 是一种低度潜在恶性肿瘤 转移率低 复发迟 35 病因 1 持续排卵 2 遗传和家族因素 约20 25 卵巢恶性肿瘤患者有家族史 所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病3 环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高可能与饮食中胆固醇含量高有关 36 病理 1 卵巢浆液性肿瘤 1 浆液性囊腺瘤 serouscystadenoma 常见 约占良性卵巢肿瘤的25 肿瘤多为单侧 圆球形 大小不等 表面光滑 囊性 壁薄 囊内充满淡黄色清澈液体镜下见囊壁为纤维结统组织 内衬单层立方形或柱状上皮有单纯性及乳头状两型 前者多为单房 囊壁光滑 后者常为多房 内见乳头 37 病理 2 交界性浆液性囊腺瘤 borderlineserouscystadenoma 中等大小 双侧性 乳头状生长局限在囊内者较少 多数向囊外生长镜下见乳头分支纤细而稠密 上皮复层但不超过3层细胞核轻度异型 核分裂相 1 1HP 无间质浸润 年存活率达50 38 病理 3 浆液性囊腺癌 serouscystadenocarcinoma A最常见卵巢恶性肿瘤 占40 50 B多为双侧 体积较大 半实质性 结节状或分叶状 表面光滑 灰白色C切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血 坏死 囊液混浊D镜下见囊壁上皮明显增生复层排列 一般在4 5层以上 癌细胞为立方形或柱状 细胞异型明显 并向间质浸润 39 病理 2卵巢黏液性肿瘤粘液性囊腺瘤 mucinouscystadenoma A常见 占卵巢良性肿瘤的20 B多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 灰白色 体积较大或巨大C切面常为多房 囊腔大小不一 腔内充满胶冻样粘液含粘蛋白或糖蛋白D镜下囊壁为纤维结缔组织 内衬单层高柱状上皮 产生粘液E恶变率为5 10 F可自行穿破 粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液 在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块 外观极像卵巢癌转移称为腹膜粘液瘤 多限于腹膜表面生长不浸润脏器的实质 40 病理 交界性粘液性囊腺瘤 borderlinemucinouscystadenoma 一般较大 少数为双侧 表面光滑 常为多房切面见囊壁增厚 实质区和乳头形成 乳头细小 质软镜下见上皮不超过3层 细胞轻度异型 无间质浸润 41 病理 粘液性囊腺癌 mucinouscystadenocarcinoma 占卵巢恶性肿瘤的10 单侧多见 瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区切面半囊半实 囊液混浊或血性镜下见腺体密集 间质较少 腺上皮超过3层 细胞明显异型 并有间质浸润预后较浆液性囊腺癌好 5年存活率为40 50 42 病理 3卵巢内膜样肿瘤 endometrioidtumor 良性卵巢内膜样肿瘤比较少见 交界性瘤很少见 恶性者为卵巢内膜样癌肿瘤单侧多于双侧 中等大小 囊性或实性 有乳头生长 囊液多为血性镜下特点与子宫内膜癌十分相似 并常并发子宫内膜癌5年存活率为40 50 43 44 治疗 1 良性肿瘤手术治疗 卵巢瘤样病变 可作短期治疗及观察根据患者年龄 生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围年轻 行肿瘤剥除术 绝经后行全子宫及双附件切除术术中剖视肿瘤区分良 恶性 必要时冰冻切片完整取出肿瘤 45 治疗 2交界性肿瘤手术治疗手术分期肿瘤细胞减灭术 期患者 患侧附件切除术 46 治疗 3 恶性肿瘤治疗原则 以手术为主 加用化疗 放疗的综合治疗 l 手术 A 手术起关键作用 疑为恶性肿瘤 即应尽早剖腹探查B 吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查C 全面探查盆 腹腔D 对可疑病灶及容易发生转移的部位多处取材作组织学检查E 晚期病例 尽量争取手术治疗 47 治疗 手术范围Ia Ib期应作全子宫及双侧附件切除术Ic期及其以上同时行大网膜切除术肿瘤细胞减灭术 cytoreductivesurgery 指对晚期 II期及其以上 患者应尽量切除原发病灶及转移灶 使肿瘤残余灶直径在 1cm 必要时切除部分肠曲 行结肠造瘘 切除胆囊或脾等现多主张同时常规行腹膜后淋巴结清扫术 48 治疗 符合下列条件的年轻早期患者可考虑保留对侧卵巢1临床Ia期 肿瘤分化好2肿瘤为交界性或低度恶性3剖视对侧卵巢未发现肿瘤4术后有条件严密随访 49 治疗 2 化学药物治疗主要的辅助治疗 预防复发 及手术未能全部切除者除 a和 b期外 c期均需化疗无法手术的晚期患者 可使肿瘤缩小 为以后手术创造条件静脉化疗或静脉化疗加腹腔内化疗药物 铂类 顺铂 卡铂 烷化剂 植物类 50 卵巢非上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤转移性肿瘤恶性非上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的10 51 病理 1 卵巢生殖细胞肿瘤 ovariangermcelltumor 发生率仅次于上皮性肿瘤好发于儿童及青少年 青春期前的发生率占60 90 绝经期后仅占4 为来源于原始生殖细胞 52 病理 1 畸胎瘤 teratoma 多胚层组织构成 偶见含一个胚层成分肿瘤组织多数成熟 少数未成熟质地多为囊性 少数为实性肿瘤的良 恶性及恶性程度取决于组织分化程度 而不是肿瘤质地 53 病理 成熟畸胎瘤 matureteratoma 最常见 良性 又称皮样囊肿 任何年龄 以20 40岁居多多为单侧 中等大小 表面光滑 壁薄质韧切面多为单房 腔内充满油脂和毛发 有时见牙齿或骨质 囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出 称为 头节 肿瘤可含外 中 内脏层组织 偶见向单一胚层分化 成为有高度特异性的畸胎瘤如卵巢甲状腺肿 54 55 56 病理 恶变成熟囊性畸胎瘤恶变率为2 4 多发生于绝经后妇女任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤 头节 的上皮易变 形成鳞状细胞癌预后较差 5年存活率为15 31 扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植 57 病理 未成熟畸胎瘤 immatureteratoma 恶性肿瘤 好发于青少年肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 主要为原始神经组织恶性程度根据未成熟组织所占比例 分化程度及神经上皮含量而定复发及转移率均高肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点 即恶性程度的逆转现象 58 病理 2 无性细胞瘤 dgsgerminoma 中等恶性的实性肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的5 单侧居多 右侧多于左侧实性 触之如橡皮样 表面光滑或呈分叶状 切面淡棕色 镜下见圆形或多角形大细胞 细胞核大 胞浆丰富对放疗特别敏感5年存活率可达90 59 病理 3 黄卵囊瘤 endodermalsinustumor 又名内胚窦瘤恶性程度高 多见于儿童及青少年多为单侧 肿瘤较大 圆形或卵圆形 灰红或灰黄色 易破裂 切面实性或部分囊性 组织质脆有出血坏死区 也可见囊性或海绵样区镜下见疏松网状和内胚窦样结构产生甲胎蛋白 是诊断及治疗监护时的重要标志物 60 治疗 良性生殖细胞单侧 行肿瘤剥出或患侧附件切除双侧 行肿瘤剥出术围绝经期妇女 全子宫及双附件切除术 61 治疗 恶性生殖细胞肿瘤 手术治疗年轻希望保留生育功能者 原则上行患侧附件切除术 化疗 IaG1不需化疗 余者均需化疗方案 EP BEP VIP 放疗 无性细胞瘤对放疗敏感 62 病理 3 卵巢性索间质肿瘤 ovariangonadalsexcordstromaltumor 第三组常见的卵巢肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的4 3 6 来源于原始性腺中的性索及间质组织有内分泌功能 故称功能性卵巢肿瘤 63 病理 1 颗粒细胞一间质细胞瘤 granulosastromalcelltumor1 颗粒细胞瘤 granulosacelltumor 低度恶性肿瘤 约占卵巢肿瘤的3 6 占性索间质肿瘤的95 左右发生于任何年龄 高峰为45 55岁分泌雌激素 故有女性化作用多为单侧 双侧极少见 实性或部分囊性 切面组织脆而软 伴出血坏死灶镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔 菊花样排列 即Call Exner小体预后良好 5年存活率为80 左右 少数在治疗多年后复发 64 病理 2 卵泡膜细胞瘤 thecacelltumor 有内分泌功能的卵巢实性肿瘤 能分泌雌激素 故有女性化作用为良性肿瘤 多为单侧