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附件2: 编号： 二 年度河南省建设工程项目安全生产评价表（基 础 施 工 阶 段）工 程 名 称 ： 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 填 报 日 期 ： 河南省建设厅监制填 表 说 明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话安全负责人安全考核证书号电话项目监理负责人电话工程造价建筑面积结 构层数开工时间计划竣工时间安 全 评 价 内 容内容序号评价内容标准扣 分 标 准施工单位自评分监理单位评 分1工程报监情况101、未办理报监手续扣10分2、未办理意外伤害保险扣10分2安全管理20执行JGJ59-99扣分标准及评分方法3文明施工20执行JGJ59-99扣分标准及评分方法4施工用电20执行JGJ59-99扣分标准及评分方法5基坑支护15执行JGJ59-99扣分标准及评分方法6施工机具10执行JGJ59-99扣分标准及评分方法7安全帽、安全带、安全网51、安全帽、安全带、安全网不符合标准每发现一处，扣1分2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有一人，扣1分合计100施工单位自我评价意 见负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日监理单位 评价结论项目监理负责人（签 字） （盖 章） 年 月 日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况负责人（签 字） （盖
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